Persisterende postchirurgische pijn. 22 mei 2013 Multidisciplinair Pijncentrum dr. J. De Witte

Transcriptie

1 Persisterende postchirurgische pijn 22 mei 2013 Multidisciplinair Pijncentrum dr. J. De Witte

2 Definitie chronische postchirurgische pijn IASP: pijn moet ontstaan zijn na chirurgie pijn duurt 2 maanden of langer andere oorzaken van pijn zijn uitgesloten een voorafbestaande oorzaak voor pijn is uitgesloten

3 Prevalentie Ingreep (max) prevalentie amputatie 50-85% borstoperatie + OE 56% borstoperatie - OE 25% carpal tunnel chirurgie 22% cholecystectomie 31% thoracotomie 14% sectio caesarea 12% liesbreukoperatie 11% sternotomie 25% totale heupprothese 12% sterilisatie man 15% spinale chirurgie 10-50%

4 Prevalentie Ingreep (max) prevalentie amputatie 50-85% borstoperatie + OE 56% borstoperatie - OE 25% carpal tunnel chirurgie 22% cholecystectomie 31% thoracotomie 14% sectio caesarea 12% liesbreukoperatie 11% sternotomie 25% totale heupprothese 12% sterilisatie man 15% spinale chirurgie 10-50%

5 Problemen met diagnose PPP Verschillende definities worden gebruikt Verscheidene onaangename symptomen (tintelingen, voosheid, overgevoeligheid, zwelling, pijn) Onderscheid tussen symptomen soms moeilijk Type pijn varieert (fantoompijn, littekenpijn e.a.) Retrospectieve studies met vragenlijsten Pijnklinieken weinig gecontacteerd Vaak niet spontaan vermeld door patiënten

6 Voldoende herkend? Chronic pain, healthcare utilization, and quality of life following gastrointestinal surgery. Can J Anaesth Jul;59(7): maanden na gastro-intestinale chirurgie: PPP ~ 30% Pijn-gerelateerde interferentie met stemming (28%), slaap (30%), en levensvreugde (30%) 12% consult Spoedgevallendienst 15% consult alternatieve geneeskunde 9.2% consult pijnkliniek

7 Pluijms WA. Chronic post-thoracotomy pain: a retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: incidentie chronische postoperatieve pijn mild matig ernstig

8 Risicofactoren: preoperatief genetisch? DQB1 *03:02 HLA-dependent risk of developing pain after surgery or lumbar disc herniation (Pain 2013; 154: ); opioid receptor μ-1 (OPRM1) polymorphisms (Mol. Pain 2013) psychosociale factoren: angst, depressie, catastroferen, somatisatie, stress (Pain 2012) psychofysisch profiel: verhoogde gevoeligheid voor mechanische stimulatie (QST) preoperatieve pijn centrale sensitizatie bij pijnlijke knie osteoarthritis geslacht (vrouw) obesitas (Arendt-Nielsen, Pain 2010)

9 Risicofactoren: peroperatief Chirurgische techniek Chirurgische approach bv. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: Open inguinal hernia repair with a self-adhesive mesh: less chronic pain Identificatie van zenuwen Zenuwbeschadiging bv. Hernia Jun;15(3): International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Anesthesietechniek bv. Br J Anaesth 2012; 109: Remifentanil during cardiac surgery is associated with chronic thoracic pain 1 yr after sternotomy (dose-dependent)

10 Risicofactoren: postoperatief Ernst van postoperatieve pijn? < 20% of the overall risk (Eisenach 2006) Acute pain after thoracic surgery predicts long-term postthoracotomy pain (Katz J. Clin J Pain 1996; 12: 50-5) Acute pain seems to be a good predictor of chronic pain (Sentürk. Anesth Analg 2002; 94: 11-5)

11 Anesthesie voor mastectomie 24% incidentie chronische postop pijn (Br J Cancer 2008; 99: ) Geen effect van wondinfiltratie of intercostaalblokkades (Anesthesiology. 2013;118:318-26) Intraveneus lidocaine vermindert de incidentie en de ernst van pijn 3 m postop 2 pt. (12%) vs. 9 pt. (47%) Grigoras A. Perioperative intravenous lidocaine decreases the incidence of persistent pain after breast surgery. Clin J Pain. 2012;28:

12 The prevalence of significant postoperative pain Visual Analog Scale >3 (VAS; 0 10) in the 14-day pain diary or Numeric Rating Scale >3 (0 10) in the 1-, 6-, and 12-mo telephone interviews. N=60 Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery M A R Kairaluoma P M et al. Anesth Analg 2006;103: by Lippincott Williams & Wilkins

13 Sentürk M. The effects of three different analgesia techniques on longterm postthoracotomy pain. Anesth Analg 2002;94: % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pijn 6 maanden post-thoracotomie Pre-TEA Post-TEA IV-PCA

14 A

15

16 Premedicatie/adiuvantia Pregabaline, gabapentine perioperatief pregabaline: pijn 3 m na lumbale discectomie (Burke, Anesth Analg 2010) gabapentine bij hysterectomie (Sen, Anesth Analg 2009): 6 m COX-2-antagonisten (Reuben, 2006, donor-site pain): 1 j 2-adrenerge agonisten: geen data Ketamine (Remerand 2009, THP): 6 m Steroiden (Mathiesen 2009, hysterectomie): geen effect op PPP Duloxetine (Ho 2010, TKP): geen effect op PPP

17 Algemene anesthetica Propofol Short-lasting analgesic properties (Bandschapp, Anesthesiology 2010) TIVA vs. sevofluraan TIVA with propofol and remifentanil may reduce the incidence of post-thoracotomy pain at 3 months (38% vs. 57%) and 6 months (34% vs. 51%) (Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: ) n = 366 Propofol was associated with a lower incidence of chronic pain after breast cancer surgery (Anesth Analg 2013; 116: ) n = 175

18 Mechanismen Quid pathofysiologische responsen? (sympathoneurale en neuro-endocriene activatie; immunosuppressie) Persisterende inflammatie (e.g. prosthetic mesh) Neuropathische pijn (iatrogene zenuwbeschadiging): Postthoracotomie: 66% Postmastectomie: 68% Na liesbreukherstel: 31% Na heup- of knieprothese: 6% Verandering in genexpressie: fenotypische shift van primair sensorische neuronen, activatie van gliacellen, e.a.

19

20 Hyperalgesie en allodynie

21 Postherniorafie

22 Voorkomen Preventieve analgesie (perifere blocks, epidurale analgesie)? Multimodaal analgetisch schema? Er is weinig evidentie dat PPP kan voorkomen worden Risicofactoren herkennen Operatietechniek veranderen (~patiënt) Hernia repair: Lichtenstein vs. laparoscopic (Anesthesiology 2010; 112:957-69) Benefit/risk verhouding van interventies

23 Behandelen Natuurlijk verloop (regressie) Post-thoracotomie: 22% (2m) 14% (12m) Specifieke effecten (conventioneel) Medicamenteus; TENS; infiltraties Chirurgisch (!): tailored neurectomy Niet-specifieke effecten Aandacht Angstreductie Copingvaardigheden psychosociale componenten van pijn

24 Proefschrift M. Loos, Eindhoven,

25 Wat verwacht de patiënt? zich welkom voelen geïnformeerd worden zich begrepen voelen competentie

26

27 Research PPP Persistent Postsurgical Pain: The Path Forward through Better Design of Clinical Studies. Kehlet, Henrik; Rathmell, James Anesthesiology. 112(3): , March 2010.

28 Research PPP 1. Procedure-specifiek 2. Postop tijdsverloop bestuderen tot na de wondheling, minimum d postop 3. Voldoende lang aanhouden van postoperatieve pijnstilling cfr. transitie van acute naar chronische pijn 4. Timing van interventie Preemptive : reductie perioperatieve pijn Preventief: voorkomen van persisterende pijn Therapeutisch: opheffen van persisterende pijn

29 Belang - besluit Patiëntenrechten; informatie Vaststellen van het probleem; preventie? Research interesse verschuift van acute naar chronische pijn Effect van anesthesietechniek op PPP, maar ook op immuunsysteem, cognitieve disfunctie, antimetastatisch potentieel, anesthesiologie: peri-operatieve geneeskunde

30 Chronic pain after surgery is unlikely to be the surgeon s fault, given the complexity of the mechanisms and the influence of psychosocial factors. Removing the climate of blame would help both patients and surgeons. It would be helpful if the problem of chronic pain was discussed openly prior to surgery and accepted as a recognised complication of surgery, like a wound infection. Dr. W Macrae, The Pain Service, Dundee, Scotland