Acute pijn bij volwassenen. Dr. Markus Klimek, D.E.A.A., E.D.I.C. Plaatsverv. Afdelingshoofd / Plaatsverv. Opleider

Transcriptie

1 Acute pijn bij volwassenen Dr. Markus Klimek, D.E.A.A., E.D.I.C. Plaatsverv. Afdelingshoofd / Plaatsverv. Opleider

2 Acute pijn - geen probleem?

3 De zorgvragen bij acute pijn: Waarom heb ik die pijn? Hoe snel kom ik hiervan weer af?

4 Definitie van pijn een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade of wordt beschreven in termen van weefselschade Merksey 1979

5 Definitie van acute pijn Pijn van recente aanvang en waarschijnlijk beperkte duur die verband houdt met feitelijke weefselschade ALARM-FUNCTIE! Aandacht voor het weefsel bij goede Ready and Edwards 1992 pijnbestrijding!

6 Vroege herkenning en behandeling van pijn 6

7 Fysiologie van acute pijn Gewaarwording Hersenschors Limbisch systeem Beleving en gedrag Perceptie Hogere centra Ruggenmerg Modulatie Nociceptie Mediatoren Receptor Transmissie

8 Fysiologie van acute pijn Gewaarwording Hersenschors Limbisch systeem Beleving en gedrag Perceptie Diffuse noxious inhibiting control Hogere centra Ruggenmerg Modulatie Nociceptie Mediatoren Receptor Transmissie

9 Psychologische aspecten van pijn Pijn is subjectief = de patient heeft gelijk! Ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade Merksey 1979

10 Epidemiologie acute postoperatieve pijn Prevalentie acute postoperatieve pijn 25-40% Per jaar worden in Nederland 1 miljoen mensen geopereerd 30% heeft matige tot ernstige pijn gedurende de eerste 24 uur ( pat/jr) 10% ontwikkelt chronische pijn ( pat/jr) Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; McGrath et al 2004; Prismant 2007

11 Gevolgen acute postoperatieve pijn Nadelige fysiologische respons in een aantal belangrijke orgaansystemen Pulmonaal Cardiovasculair Gastro-intestinaal Urologisch Spiermetabolisme- en functie Neuro-endocrien Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; McGrath et al 2004; Joshi et al 2005; Shulman et al 1984; Desai 1999

12 Andere gevolgen Dagbehandeling Meer pijn dan opgenomen patienten!! Onvoldoende pijnbehandeling verlengt tijd tot ontslag (40-80 min) Belangrijkste oorzaak voor ongeplande opname en heropname Huisartsen krijgen in toenemende mate maken met postoperatieve pijn Sociaal-economische factoren zoals vertraagde werkhervatting Pavlin et al 2002; Fortier et al 1998; Ghosh et al 1994; Coley et al 2002; Bay-Nielsen et al 2004

13 Predictoren Aard van de ingreep orthopedische ingrepen Abdominale ingrepen Plastische ingrepen Preoperatief reeds bestaande pijn in operatiegebied Jonge leeftijd en psychologische factoren zoals angst en catastroferen Preoperatieve verwachting van postoperatieve pijn Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; Kalkman et al 2003; Gramke et al 2009; Pavlin et al 2005; Feeney et al 2004

14 Evaluatie Pijn is subjectief en complex van karakter Complexe multidimensionele meetinstrumenten zijn tijdsintensief en om praktische redenen niet toepasbaar Primair pijnintensiteit meten: Visueel analoge schaal (VAS) Numeric Rating Score (NRS) Drempelwaarde voor insufficiënte pijnstilling NRS > 4 (schaal 0-10) VAS > 40 mm (schaal 0-100mm) Sommer et al 2008

15 De inflammatoire soep

16

17

18 Pijn Fysiologie & Farmakologie

19 Acute Pijnbehandeling - Principes Schema vs. individuele therapie Zo nodig vs. vaste afspraken vs. PCA/PCEA + Escapemedicatie Oral vs. parenteraal / i.v. vs. s.c. vs. i.m. Titreren Pijn behandel je met pijnstillers! Bijwerkingen voorkomen! NSAID: nierschaden, maagbloeding Opiaten: obstipatie, pruritus, urineretentie

20 Acute Pijnbehandeling Principes 2 Paracetamol NSAID / Metamizol Opiaten Locale anesthetica Ketamine Clonidine Adjuvante analgetica?!

21 Acute Pijnbehandeling Principes 3 Pre-emptieve analgesie LA NSAID? Opiaat-geinduceerde hyperalgesie Multimodale analgesie! Bijzondere rol voor Ketamine?

22

23 Studies laten zien: Patienten met PCA titreren hun therapie effectiever dan verpleegkundigen. Grote verschillen in de analgetica-behoefte Zeker geen over-gebruik Patienten streven niet naar volledige pijnvrijheid, maar zijn blij te weten, dat het kan als zij het toch willen

24

25 Epidurale medicatie Lokale anesthetica Hypotensie Sensorisch uitval Motorisch uitval Tachyfylaxie Blaasretentie Opiaten Jeuk Nausea Blaasretentie Sedatie Ademhalingsdepressie

26 Pijn is dynamisch Re-assessment na iedere interventie! Titreren tot comfort! Simpele comfort maatregelen ALTIJD! Psychologie / Patientenducatie Manage de bijwerkingen!

27 Postoperatieve pijn

28 Chronische pijn (Merksey 1979) Pijn die langer duurt dan te verwachten op basis van de normale duur van de acute ziekte of verwachte periode van herstel

29 Incidentie van chronische pijn na chirurgie Type operatie Incidentie chronische pijn (%) Amputatie Thoracotomie 5-67 Mastectomie Cholecystectomie 3-56 Hernia inguinalis 0-63 Vasectomie 0-37 Tandheelkunde 5-13 Perkins % Kehlet 2000 and Macrae et al 2001

30 Risicofactoren voor chronische postoperatieve pijn Preoperatieve factoren Gemiddeld tot ernstige Pijn > 1 maand Herhaald chirurgie Psychische vatbaarheid Secundaire ziektewinst Intraoperatieve factoren Risico zenuwschade door chirurgie Postoperatieve factoren Pijn Bestraling Neurotoxische chemotherapie Depressie Psychische vatbaarheid Perkins & Kehlet 2000

31

32 Toegenomen sensitiviteit voor stimulatie Sensation Increased sensitivity Normal Pain Hyperalgesia Allodynia No pain Stimulus Svendsen et al, 2007 Normal detection threshold Normal pain threshold

33 De valkuilen: Geen pijnbestrijding om de diagnose niet te vertroebelen Pijn bij drugsverslaafden Patient is nu pijnvrij geen anticipatie op de nacht, de fysiotherapie, de halfwaardetijd