Chronificatie van pijn. ZOL 3/3/16, Dr Hens C.

Transcriptie

1 Chronificatie van pijn ZOL 3/3/16, Dr Hens C.

2 Inhoud: 1) Definitie 2) Incidentie 3) Mechanismen 4) Risicofactoren 5) Preventie en behandeling

3 1. Definitie CPSP ( Chronic Post Surgical Pain)= pijn thv de chirurgische locatie. Duurtijd : minimaal 2 maanden post-chirurgie. Andere oorzaken werden uitgesloten (infection, ). Geen voorafbestaand pijnprobleem aldaar.

4 Acute vs Chronische pijn: Acute pijn heeft een beschermende functie : wondheling en recuperatie bevorderen overlevingskansen vergroten Chronic pain = maladaptive pain Present in the absence of noxious stimuli Does not promote healing and repair (American Academy of Pain Medicine, 2010;11: ) of anders geformuleerd

5 Acute pijn Chronische pijn Symptoom Zinvol (wondheling, waarschuwingsfu, survival) Type: voornamelijk nociceptief, slechts bepekt neuropathisch Aanpak : WHO ladder Syndroom / ziekte Zinloos Complex mechanisme : gemengd type ( nocicept + neuropathisch) en verweven met biopsychosociaal model Aanpak: Multidisciplinair Of nog anders

6 Chronic pain as a disease : Pain extending for a long period of time, represents low levels of underlying pathology that does not explain the presence and extent of pain, or both Turk in: Bonica s Management of Pain 3 rd Ed. Pain without apparent biological value that persists beyond normal tissue healing (usually taken to be 3 months) IASP 1986 It is not the duration of pain that distinguishes acute from chronic pain, but more importantly, the inability of the body to restore its physiological functions to normal homeostatic levels Loeser and Melzack 1999

7 Types pijn: Nociceptief: schade aan viscerale of somatische structuur Gemengd Chronische wondpijn Chronische rugpijn Neuropathisch Schade aan somatosensor zenuwstelsel Perifeer/ Centraal Postop pijn/ wondpijn Mechanische rugpijn Sportletsels Arthritis Ischemische PHN Peripheral polyneuropathy (eg, diabetic, HIV) Fantoompijn CRPS Trigeminal neuralgia CVA

8 Klinische kenmerken v postoperatieve neuropathische pijn: Sensaties tintelend brandend jeukend electrisch schietend gevoelloos paroxysmaal /continu Symptomen allodynia: pijn volgend op een niet-pijnlijke prikkel thermisch Mechanisch (brush) hyperalgesie: een versterkte respons op een pijnlijke prikkel (pinprik) Hyperpathie: een laattijdige en extreme respons op een pijnlijke prikkel.

9 Inhoud: 1) Definitie 2) Incidentie 3) Mechanismen 4) Risicofactoren 5) Preventie en behandeling

10 2.Incidentie: CPSP: gerapporteerd door 10-50% van alle chirurgische patienten. Afhankelijk v type chirurgie. 30% v pat. in pijncentrum = post-chirurgisch probleem! Gaat gepaard met oa. slaapdysfunctie ( 30%) verminderde levenskwaliteit,aktiviteit

11 Incidentie volgens type chirurgie Incidentie CPSP Ernstig/ Invaliderend Amputatie 30-50% 5-10% Borstchirurgie 20-30% 5-10% Thoracotomie 30-40% 10% Inguinale hernia 10% 2-4% Hartchirurgie 30-50% 5-10% Sectio 10% 4% Incidentie CPSP Borstoperatie 56% Longoperatie 52% Galblaasoperatie 31% Liesbreukoperatie 30% Hartoperatie 25% Anesthesiology 1999 Apr; 90(4): Steegers et al, NTVG 2009 Significante cijfers bij sommige banale dagchirurgische ingrepen?!

12 Inhoud: 1) Definitie 2) Incidentie 3) Mechanismen 4) Risicofactoren 5) Preventie en behandeling

13 3.Mechanisme: Plasticiteit (nerve-sprouting), glia Desinhibitie, modulatie, abnomale pulsgeneratie Sensitisatie - Perifeer: primaire hyperalgesie, sensistiviteit in de gekwetste regio - Centraal (spinaal, dorsale hoorn): secundaire hyperalgesie, sensitiviteit buiten primair pijnlijke regio

14

15

16

17 Inhoud: 1) Definitie 2) Incidentie 3) Mechanismen 4) Risicofactoren 5) Preventie en behandeling

18 4) Risicofactoren/ predictors:

19

20 Riskfactor postop severe pain = riskfactor CPSP Preoperative predictors: - Female/ male : 2:1 ratio ( hormonal?) - Age (<30, >65) - Genetics? (polymorphisme Cytoch p450, ) - Obesity (inflammatory) - Preoperat pain (hyperalgesic priming, descend inhibit ) ` - Use of anxiolytics/antidepressants - Type surgery ( lap tomy vs lap scopy) - Surgical region ( thorac-abd-orthoped) - Duration of operation Score of 15 points in total > 4/15 = important risk - ( Kalkman: Pain )

21 YELLOW FLAGS: biopsychosociaal Acute Pijn Subacute Pijn Chronische Pijn M O O D D I S O R D E R Y E L L O W F L A G S Attitudes - towards the current problem. Does the patient feel that with appropriate help and self management they will return to normal activities? Beliefs Catastrophisation The most common misguided belief is that the patient feels they have something serious causing their problem-usually cancer. 'Faulty' beliefs catastrophisation. Compensation Is the patient awaiting payment for an accident/ injury at work/ RTA? Diagnosis - or more importantly iatrogenesis. Inappropriate communication can lead to patients misunderstanding what is meant, the most common examples being 'your disc has popped out' or 'your spine is crumbling'. Emotions Patients with other emotional difficulties such as ongoing depression and/or anxious states are at a high risk of developing chronic pain. Family There tends to be two problems with families, either over bearing or under supportive. Work The worse the relationship, the more likely they are to develop chronic LBP.

22 Intraoperative predictors: Site of surgery (thoracic-abd-orthoped-others) Surgical approach/technique (-tomie vs -scopie) Duration of operation (inflammatory respons, ane factors) Used anesthesia technique ( LRA, opioid-free, multimodal, ) Incidentie CPSP Amputatie 30-50% 5-10% Borstchirurgie 20-30% 5-10% Thoracotomie 30-40% 10% Inguinale hernia 10% 2-4% Hartchirurgie 30-50% 5-10% Sectio 10% 4% Ernstig/ Invaliderend

23 Belangrijkste postoperat predictieve factor: Aanwezigheid van ernstige Acute Postoperatieve Pijn Anesthesiology 2000 Perkins en Kehlet Referentie /(pijn)verpleegkundigen

24 Inhoud: 1) Definitie 2) Incidentie 3) Mechanismen 4) Risicofactoren 5) Preventie en behandeling

25 5. Behandeling Complexe interacties op niveaus CNS BRAIN Spinal Cord Descending Modulation Anticonvulsants Opioids Tricyclic/SNRI Antidepressants PNS Peripheral Sensitization Dorsal Horn Local Anesthetics Topical Analgesics Anticonvulsants Tricyclic Antidepressants Opioids Central Sensitization Anticonvulsants Opioids NMDA-Receptor Antagonists Tricyclic/SNRI Antidepressants

26 Preventie Pre-emptive anesthesie Echter RCT s niet overtuigend: nog uitgebreide surveys nodig Beperk de weefselschade Adequate Perioperatieve Pijnstilling Multimodale Analgesie LRA: Afferent zenuw block Alpha2 agonisten Opioid sparing techniques? Veelbelovend : ketamine, magnesium, gabapentin Combinatie v analgetische en anti-hyperalgetische medicatie ter voorkomen van hyperalgesie (vermijden van centrale sensitisatie)

27 LRA anesthesie: Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

28 Behandeling Intrathecal medication WHO step 3: strong opioids Neurostimulation Adhesiolysis Epiduroscopy WHO step 2: weak opioids Chronic: (pulsed) radiofrequenc WHO step1: perifere analgetica Acute: steroids Adjuv. medication, physical rehab., psycholog. counseling, etiologic therapy An algorithm for the management of chronic noncancer pain. Pain Pract. 2002;2:

29 Geen gouden standaard! Pharmacologic management obv guidelines Monotherapie Combinatietherapie Phenotypic shift Opioïd sensitive pathway Noradrenergic sensitive pathway Individueel tailor made behandelplan Lancet Neurology 2015

30 Antidepressiva TCA amytryptiline imipramine SNRI duloxetine venlafaxine Anti-epileptica Gabapentine Pregabaline Valproaat Carbamazepine Topica Lidocaine (LA) Capsaicine Tramadol, Cannabinoiden Opioïden

31 EFNS guidelines: Attal et al, 2010

32

33 Anti Depressiva TCA (amitriptyline, nortriptyline) Indicatie: NPP, DNP, PHN Dosis: Lagere dosis vs Depressie Sneller analgetisch effect Start low, go slow Neveneffecten: Sedatie Orthostatische hypotensie Anticholinerge neveneffecten (mean 50 mg) (1-7d)

34 TCA Contra-indicatie: Allergie MAO-i (Nardelzine, Aurorix, Moclobemide) Gesloten hoek glaucoma Gevaar voor urineretentie (BPH) Cardiaal (recent AMI, ernstige HDC, arrythmie)

35 Anti Depressiva SNRI (duloxetine, venlafaxine) Indicatie: DNP, FM Dosis: mg/d (ochtend!) Neveneffecten: Nausea, Constipatie Somnolentie minder cholinerge neveneffecten dan TCA s

36 Anti Epileptica Gabapentine Indicatie: DPN, PHN, CRPS-1, nerve injury, phantom pain, small fiber neuropathy, mixed NPP, Dosis: Start low, go slow 1800 (3x/d) opioïd sparend effect (?) Neveneffecten: Vermoeidheid, duizeligheid, verwardheid, ataxie, HP Nausea Oedeem (perifeer)

37 Anti Epileptica Pregabaline Indicatie: NPP, DNP, PHN & anxiolytisch Dosis: Start low, go slow mg (2x/d) GFR! Neveneffecten: cfr gabapentine

38

39 Andere medicatie

40 Conclusie: Rol v verpleegkundigen? Prediction of chronicity and disability based on preoperative information. Detecting Yellow flags (Fear avoidance behavior, Negative belief that pain is harmful or disabling, Excessive focusing on pain, Expectations ). Pain registration postoperative. Reassuring and informing the patient. Alter pain treatment ( together with doctor): follow-up of the results. Multidisciplinar consulting if necessary.

41 Gezamenlijk doel v artsen en verpleegkundigen Tijdige detectie v risicofactoren, risicgroepen en yellow-flags. Belang v optimale pijnstilling postoperatief om chronificatie te voorkomen( dagziekenhuis vs opname?). Instellen van multimodale therapie om ingestelde chronische pijn te behandelen en verdere exacerbatie (psycho-sociale weerslag) te voorkomen.

42 Aandacht voor het probleem CPSP! Preventie! Optimaliseren van postoperatieve acute pijn therapie! Continuïteit perioperatief = multidisciplinair dagchirurgie!! Intra-operatieve aanpak! > Locoregionale technieken! Multimodale analgesie! < Opiaat gebaseerd?! Onderzoek! Klin: Risicogroepen (patient/type chirurgie)! Exp: Pathofysiologie. translationeel! Bio-Psycho-Sociale aanpak

43 Casus: Vrouw 52j, geplande vasculaire ingreep v onderbeen ( redo vasculaire bypass).

44 VG: Diabetes AHT Perif vascul lijden Nicotine Nierfu beperking

45 Medicatie: Oa emconcor Diazepam Tramium Efexor Allopurinol Lipitor

46 Any questions: raise your hand? Bedankt voor de aandacht!