Pijn bij kanker hoe werkt het en hoe behandel je optimaal. Manon Immerzeel

Transcriptie

1 Pijn bij kanker hoe werkt het en hoe behandel je optimaal Manon Immerzeel 1

2 Wat is pijn? "een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging". 2

3 Wat is pijn? 3

4 Indeling van pijn - Nociceptieve pijn - Neuropatische pijn - Doorbraakpijn Pijn bij kanker meestal sprake van alle drie - Tgv ingroei /doorgroei/ compressie - Tgv diagnostische en behandel procedures Chirurgie/RT/Chemo - Tgv bijkomende problemen denk aan decubitus spierspasmen obstipatie infectie 4

5 In kaart brengen van pijn

6 Pijn voorkomen? 6

7 Remissie Recidief Remissie Herstel Overleving Diagnose Ziekte- en symptoomgerichte behandeling Overlijden Procedurele pijn Postoperatieve pijn Therapiegerelateerde pijn Metastasen en pijn Levenseinde en pijn

8 Medicatie 8

9 J Clin Oncol 33, 2015

10 10

11 Slow release opioïden Morfine Oxycodon Fentanyl Buprenorfine Hydromorfon Methadon Tapentadol

12 Waar en hoe werken opioïden 12

13 Mechaninisme van opioiden Mu-1 receptor (μ-1) Mu-2 receptor (μ-2) Delta receptor (δ) Positive Located outside spinal cord, responsible for central interpretation of pain Located throughout central nervous system, responsible for spinal anagesia Peripheral analgesia (weak), may help to regulate Mureceptors Negative Unclear Respiratory depression, euphoria, sedation, dependence Euphoria and the high associated with opiates not totally clear Kappa receptor (κ) Modest analgesic effect Dysphoria

14 Pharmacokinetiek Onset Intraveneus: seconden Intramusculair: vergelijkbaar met orale vorm, ongeveer 15 minuten + Intranasaal: 2 tot 3 minuten, zelfde voor bucaal Oraal: 15 to 30 minuten > 1 uur Retard formules Rectaal: 20 to 60 minuten Duration 4 to 72 uur, afhankelijk van het opiaat Metabolisme via lever enzymen 14

15 Richtlijn Pijn bij Kanker Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) kan geen keuze voor een specifiek sterk werkend opioi d (morfine, fentanyl, oxycodon, buprenorfine, hydromorfon, methadon of tapentadol) worden gemaakt. Maak een keuze mede op basis van eigen ervaring en/of een eventuele voorkeur van de patie nt voor een specifiek middel of een specifieke toedieningsvorm.

16 Richtlijn Pijn bij Kanker Kies voor transdermale toediening van fentanyl, indien de kans op obstipatie groot is. Kies voor transdermale toediening van fentanyl indien orale toediening niet mogelijk of gewenst is. Pas opioi drotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioi d.

17 Aanbeveling bij opioïd gebruik Standaard voorschrijven: Basis: langwerkend opioïd (vaste tijden) Morfine SR, Oxycodone SR, Fentanyl pleister Escape: Morfine IR, Oxycodone IR, (Fentanyl) ROO Start laxans standaard Start anti-emeticum zo nodig

18 ROO s Voordelen: Snelle inwerking en pijnstilling Korte werkingsduur Verschillende toedieningsvormen Nadelen: Korte werkingsduur Kosten aspect 18

19 Dosering en bijwerkingen Dosering Géén relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling Advies: starten met laagste dosering, titreren o.g.v. effect Dus anders dan bij immediate release preparaten 19

20 Indicatie ROO s Doorbraakpijn Een voorbijgaande toename van pijn, die spontaan optreedt of optreedt als gevolg van een specifieke, voorspelbare of onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn. Bij onvoldoende gereguleerde achtergrondpijn is er dus geen sprake van doorbraakpijn. Davies, Eur J Pain

21 Herkennen van doorbraakpijn. Is er achtergrondpijn? Is deze onder controle? Zijn er tijdelijke verergeringen van pijn? 21

22 Verschillende soorten doorbraakpijn 22

23 Waarom Fentanyl? Analgetisch effect x sterker dan morfine 23

24 Redenen inadequate pijnbehandeling Patiënt gerelateerde barrières: Gebrek aan kennis m.b.t. pijn, pijnmedicatie en bijwerkingen (bijv. angst voor verslaving, angst voor bijwerkingen) Slechte communicatie met hulpverleners over pijn en vooroordelen Gevolgen: Terughoudendheid om opioïden in te nemen Medicatie ontrouw Hogere pijnintensiteit Oldenmenger et al. EJC 2009

25 Redenen inadequate pijnbehandeling Hulpverlener gerelateerde barrières: Concurrentie symptoombehandeling en ziekte gerelateerde behandeling Gebrek aan kennis m.b.t. pijn en pijnmedicatie, waardoor: Inadequate pijnbeoordeling Terughoudendheid in voorschrijven en monitoren pijnmedicatie Onvoldoende begeleiding aan patiënten om zelfmanagement te bevorderen Oldenmenger et al. EJC 2009

26 Wat als opioïden niet werken? - Is de pijn een doorbraakpijn? - Is het neuropathische pijn: brandend, stekend, prikkelend, uitstralend? - Is de achtergrond medicatie voldoende hoog / is er sprake van tolerantie? - Voorgeschiedenis van verslaving, afhankelijkheid? - Voorgeschiedenis van somatische fixatie stressfactoren?

27 Verkeerde toepassing van opioïden Alg. lichamelijke status Angst / Depressie Slaap Neuropathische pijn Adjuvante middelen Opioïden Nociceptieve pijn

28 Juiste toepassing van opioïden Alg. lichamelijke status Angst / Depressie Slaap Adjuvante middelen Neuropathische pijn Nociceptieve pijn Opioïden

29 Gevolgen opioïden - Analgesie ( + bijwerkingen) - Tolerantie - Opioïd geïnduceerde hyperalgesie 29

30 Hyperalgesie en tolerantie - Verminderd analgetisch effect - Opioïd geïnduceerde hyperalgesie: centrale sensitisatie - Tolerantie: desensitatie van de opioïd receptor - Behandeling van opioïd geïnduceerde hyperalgesie: afbouwen opioïden / opioïd switch 30

31 Wat doe je eraan? - Verminder de dosis of stop het huidig opioïd - Switch het opioïd naar een met minder kans op OIH fentanyl morfine methadon buprenorfine - Voeg paracetamol/nsaid toe - Initieer epidurale, intrathecale, regionale of lokale anesthesie (met lokaal anestheticum!) en verminder/stop systemische opioïden - Zorg voor goede hydratie, indien klinisch relevant. 31

32 Adjuvantia of co-analgetica - Oorspronkelijk als term voor medicijnen die primair een andere indicatie hadden, maar versterkend kunnen werken - Indicatie: - Beperkt effect van opioïden, ondanks optimale titratie of opioïd rotatie - Neuropathische pijn (anti-epileptica, antidepressiva, ketamine) - Botpijnen - Darmobstructie

33 Aangrijpingspunten van de verschillende medicamenten. Descenderende inhibitoire banen Centrale sensitisatie Ca 2+ pregabaline gabapentine Ketamine Na + opioïden SNRIs SSRIs tramadol TCAs cannabinoïden Perifere sensitisatie carbamazepine lidocaïne capsaïcine TCAs SNRI: selectieve noradrenaline heropname remmer; SSRI: selectieve serotonine heropname remmer; TCA: tricyclische antidepressiva

34 Coeliacus / n. splanchnicus blokkade - Techniek: percutaan, endo-echoscopisch, peroperatief - Neurolyse met alcohol of fenol - Uitschakeling pijnbanen - Indicatie: pijn in de buik veroorzaakt door maligniteit van pancreas, maag, lever, galblaas of colon

35 Coeliacus / n. splanchnicus blokkade - Effectief - Makkelijk uitvoerbaar (gespecialiseerde pijncentra) - Herhaalbaar - Kan worden overwogen bij voorkeur vroeg in de behandeling, wanneer opioïden nodig zijn.

36

37 bijwerkingen en complicaties - Voorbijgaand: lokale pijn, diarrhee, orthostatische hypotensie - Zeldzaam: paresthesieën, hematurie, pneumothorax - Case reports met paraplegie (a. Adamkiewicz)

38 Behandeling Pijn bij Kanker - Nociceptieve pijncomponent - WHO ladder Stap 2 overslaan Combineer stap 1 (PCM + NSAID) altijd met stap 3 - Doorbraakpijn - Neuropathische pijncomponent - Anti-tumor behandeling - Hormonaal, chemo-, radiotherapie - Interventionele behandeling: - coeliacus blokkade, chordotomie, hypogastricus blokkade, - epiduraal spinaal (intrathecale) catheter en pomp Richtlijn pijn bij kanker NVA

39 Behandeling pijn bij kanker 39

40