v27; FK Neuropathische pijn Pagina 1 van 9

Transcriptie

1 v27; FK Neuropathische pijn Pagina 1 van 9 5 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 30 april 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren Neuropathische pijn I Advies Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine de eerste keus als proefbehandeling. Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch antidepressivum (TCA) de eerste keus (amitriptyline en bij ouderen nortriptyline). Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of ongewenste bijwerkingen heeft, kan een anti-epilepticum effectief zijn, bij voorkeur gabapentine of pregabaline. Combineer eventueel bij onvoldoende effect de laatstgenoemde middelen met een lage dosering TCA. Bij diabethische neuropathie is duloxetine eerste keus. Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen niet effectief. 10 Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin Lidocaïne pleister Een gunstig effect van lidocaïne pleisters bij postherpetische neuralgie (PHN) is onvoldoende aangetoond. De uitgevoerde studies zijn kortdurend, klein en er zijn veel methodologische kanttekeningen. Morfine Opiaten zijn bij neuropathie een alternatief voor een TCA, pregabaline, gabapentine of duloxetine. Houd bij het voorschrijven van opiaten rekening met het risico op gewenning en afhankelijkheid. Tramadol Tramadol is bij diabetische neuropathie een alternatief voor een TCA, pregabaline, gabapentine of duloxetine. Capsaïcine (dermaal) Capsaïcinepleisters 8% zijn bij neuropathische pijn, in het bijzonder bij postherpetische neuralgie, een alternatief voor een TCA, gabapentine, pregabaline of duloxetine. Er is enig bewijs van werkzaamheid bij HIVneuropathie. De behandeling is pijnlijk, maar kan leiden tot langdurige (drie tot vier maanden) vermindering van pijnklachten. De effecten op lange termijn zijn niet bekend. II Behandeling Definitie Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel. Diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie zijn vormen van perifere neuropatische pijn. Diabetische neuropathie is een complicatie van diabetes mellitus, met aanhoudende dysesthesieën en pijn (meestal aan de enkels en de voeten en verder in iets mindere mate aan armen en benen), die optreedt afhankelijk van de duur en ernst van de hyperglykemie. Postherpetische neuralgie (PHN) is een complicatie van een herpes-zosterinfectie, met aanhoudende pijn, hyperesthesie en allodynie in het aangedane huidgebied, die circa een tot zes maanden na het ontstaan en soms na het herstel van de huidafwijkingen nog aanwezig is, of terugkomt na een pijnvrije periode. Er is geen vast omschreven definitie van PHN. Normaal verdwijnen de pijn en de huidafwijkingen binnen een maand. 1

2 v27; FK Neuropathische pijn Pagina 2 van Trigeminusneuralgie ('tic douloureux') is een vorm van craniale neuralgie die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door mechanische compressie van de trigeminale zenuwwortel (waar die de hersenstam ingaat) door arteriële hersenvaten. De ernstige, progressieve gezichtspijn treedt intermitterend op, in korte aanvallen van enkele seconden tot minuten, in één of meer takken van de vijfde craniale zenuw (n. trigeminus), meestal unilateraal (vaak rechts), meestal na aanraken, bijvoorbeeld door een kus, tandenpoetsen, etc. De pijn heeft meestal een progressief beloop. Centrale pijnsyndromen zijn pijnsyndromen die gekenmerkt worden door chronische pijn die meestal in het gehele lichaam verspreid zit. Het prototype van een dergelijk pijnsyndroom is fibromyalgie. Bij chronische rugpijn, chronische hoofdpijn en/of chronische pijn in het kader van ontstekingsziekten zoals reuma, treedt als complicatie nogal eens een chronisch pijnsyndroom op dat niet van idiopathische fibromyalgie is te onderscheiden. Het pijnsyndroom is geassocieerd met multipele andere somatische verschijnselen cq. syndromen zoals chronische moeheid, slaapstoornissen, gestoorde cognitie, prikkelbare darmsyndroom en interstitiële cystitis. Symptomen Neuropathische pijn treedt op bij verschillende syndromen met als symptomen schrijnende, brandende en soms stekende pijn, gevoelsstoornis, hyperalgesie en paresthesie. De pijn kan voortdurend aanwezig zijn, of fluctueren in de tijd. Een essentieel verschil met nociceptieve pijn is dat neuropathische pijn niet functioneel is (als bescherming/waarschuwing). Behandeldoel De behandeling van neuropathische pijn is gericht op het verminderen van de symptomen met als doel dat de patiënt zoveel mogelijk in staat is zijn normale dagelijkse bezigheden uit te voeren. Uitgangspunten Neuropathische pijn en nociceptieve pijn komen vaak naast elkaar voor. Zie voor meer informatie over nociceptieve pijn de indicatietekst acute en chronische nociceptieve pijn <verwijzing>. Neuropathische pijn heeft vaak grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Zowel het dagelijks handelen en de stemming als het sociaal functioneren kunnen hierdoor belemmerd worden. De behandeling is daarom multifactorieel. Pijneducatie staat centraal in de behandeling. De meeste onderzoeken naar de effectiviteit van medicatie bij verschillende vormen van neuropathische pijn (trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie, centrale neuropathie) zijn van matige kwaliteit en hebben een korte follow-up duur van circa 4 12 weken, waardoor de effecten op langere termijn niet zijn onderzocht. Er is een gebrek aan directe vergelijkingen en klinische studies waarin combinatietherapieën worden onderzocht. In de praktijk worden vaak middelen gebruikt die niet voor neuropathische pijn zijn geregistreerd (off-label gebruik). De respons op medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn is vaak matig, maximaal 50% van de patiënten heeft baat bij een bepaald geneesmiddel, het effect is onvoorspelbaar en kan, afhankelijk van het gebruikte middel, enkele weken op zich laten wachten. Indien één geneesmiddel onvoldoende helpt is combinatie van middelen met een verschillend werkingsmechanisme mogelijk. 55 De behandeling van centrale pijnsyndromen bestaat voornamelijk uit educatie, cognitieve gedragstherapie en GET ( graded exercise therapy ). Daarnaast heeft farmacologische ondersteuning een duidelijke plaats. Een gunstig effect is aangetoond van tricyclische antidepressiva, serotonine-norepinefrineheropnameremmers (SNRI s) zoals duloxetine en alpha-2-delta-liganden zoals gabapentine en pregabaline. Voor (chronisch gebruik van) opioïden is geen plaats, 2

3

4

5

6

7

8 v27; FK Neuropathische pijn Pagina 8 van 9 Alternatieven in de tweede lijn In de tweedelijnszorg worden ook andere middelen toegepast zoals: opioïden, capsaïcine dermaal, botulinetoxine en cannabinoïden. Pijnspecialisten maken tevens gebruik van invasieve behandelingen, zoals infiltraties met een combinatie van een lokaal anestheticum en corticosteroïd (iontoforese), specifieke zenuwblokkades, epidurale en spinale medicatietoediening. Opioïden:Van de opioïden oxycodon en tramadol is effectiviteit aangetoond bij diabetische neuropathische pijn. Tapentadol heeft zowel een agonistisch effect op de µ- opioïde receptor (de nociceptieve pijncomponent) als een inhiberend effect op de noradrenaline-heropname (de neuropatische pijncomponent) en kan daarom ook werkzaam zijn bij neuropatische pijn [6]. Bij postherpetische neuralgie is alleen van oxycodon, morfine en methadon de effectiviteit aangetoond, maar niet van tramadol. Bij centrale neuropathische pijn zijn de bewijzen voor effectiviteit van opioïden mager. Tramadol is als enige (zwakke) opioïd wel effectief, maar dat komt waarschijnlijk omdat tramadol ook werkt als serotonine-norepinephrineheropnameremmer [7]. Opioïden worden bij maligniteiten vaak als eerste keus voorgeschreven omdat deze tevens werkzaam zijn tegen de nociceptieve pijn. Opioïden kunnen gecombineerd worden met andere middelen. Er is bewijs dat de combinatie van gabapentine met een opiaat effectiever is (RR = 1,3) dan gabapentine alleen. Het bewijs voor de effectiviteit van de combinatie is echter mager en de combinatie leidde tot meer uitval in verband met bijwerkingen dan bij gabapentine monotherapie. Opiaten kunnen gewenning en afhankelijkheid geven. Capsaïcinepleisters: Capsaïcinepleisters 8% zijn werkzaam bij neuropathische pijn, in het bijzonder bij postherpetische neuralgie. Er is enig bewijs van werkzaamheid bij HIV-neuropathie. De behandeling is pijnlijk, maar kan leiden tot langdurige (drie tot vier maanden) vermindering van pijnklachten. Voorbehandeling met een lokaal anestheticum is noodzakelijk. De effecten op lange termijn zijn niet bekend. Opmerking Cannabinoïden Er is enig bewijs voor werkzaamheid van cannabinoïden bij bepaalde vormen van neuropathische pijn, zoals HIVneuropathie en bij centrale neuropathische pijn ten gevolge van MS [1, 2]. Oxcarbazepine: Oxcarbazepine lijkt even effectief bij trigeminusneuralgie als carbamazepine maar is niet geregistreerd voor deze indicatie. Er is weinig bewijs voor de effectiviteit hiervan bij trigeminusneuralgie. Oxcarbazepine komt daarom alleen in aanmerking bij mogelijke (te voorspellen) interacties en het optreden van bijwerkingen bij de toepassing van carbamazepine [3]. Capsaïcine: Capsaïcine wordt niet aanbevolen in de eerstelijnszorg vanwege bijwerkingen (pijnlijke erythemateuze 8

9 v27; FK Neuropathische pijn Pagina 9 van 9 huidreacties) [1]. Opiaten: Opiaten inclusief tramadol kunnen afhankelijkheid geven en worden in de eerstelijnszorg niet aanbevolen (zie alternatieven in tweede lijn) [1]. Bronnen [1] NHG standaard Pijn herziene versie november [2] Multidisciplinaire richtlijn Pijn bij kwetsbare ouderen, Verenso [3] Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn. Amersfoort [4] NICE guidelines [CG173] Neuropathic pain in adults november 2013 [5] Attal N, Cruccu G, Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurology 2010; 17: [6] Vadivelu N, Kai A, Maslin B. et al. Tapentadol extended release in the management of peripheral diabetic neuropathic pain. Ther Clin Risk Manag Jan 14;11: [7] Desmeules JA, Piguet V, Collart L, et al. Contribution of monoaminergic modulation to the analgesic effect of tramadol. Br J Clin Pharmacol 1996; 41(1): 7 12 IV Geneesmiddelen Groep Tricyclische antidepressiva Anti-epileptica SNRI Lokale anesthetica Opioïden Lokale preparaten Geneesmiddelen Amitriptyline (off-label) Nortriptyline (off-label) Carbamazepine Oxcarbazepine (off-label) Gabapentine Pregabaline Duloxetine Lidocaïnepleister Lidocaine crème (off-label) Tramadol (off-label) Oxycodon Morfine Methadon Capsaïcine pleister Capsaïcine crème 9