Pijn kan men onderscheiden in nociceptieve pijn en niet-nociceptieve

Transcriptie

1 17 Pijn 17.1 Inleiding Pijn kan men onderscheiden in nociceptieve pijn en niet-nociceptieve pijn : Nociceptieve ofwel gewone pijn wil zeggen: pijn met tekenen van ontsteking (rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa) bijvoorbeeld door maligniteit of direct in aansluiting op trauma. Ook zenuwpijn met ontsteking (bijv. radiculaire pijn door compressie door HNP of door maligniteit, acute stadium van herpes zoster) is het beste als nociceptieve pijn te behandelen. Referred pain (gerefereerde pijn, weer pijn ) is pijn afkomstig van een laesie in thorax of abdomen, zonder zichtbare tekenen van ontsteking omdat deze zich in de diepte afspeelt. Deze pijn is meestal ook nociceptief. Niet-nociceptive pijn is vrijwel altijd neuropathisch ( z enuwpijn zonder ontsteking, zenuwlittekenpijn ). Voorbeelden zijn pijnlijke polyneuropathie, trigeminusneuralgie, postherpetische neuralgie, fantoompijn, littekenpijn, post-dissectiepijn (hals, axillair, inguïnaal) of centrale neuropatische pijn, bijv. t.g.v. laesie in thalamus of myelopathie, vaak na trauma of na operatieve ingreep myelum Behandel oorzaak van de pijn Naast het geven van symptomatische therapie dient men de precieze etiologie vast te stellen. Daar waar behandelbaar bijv. door operatie, antibiotica of via antitumorbehandeling, ook bij een recidiverende tumor of metastase is dat meestal op kortere of langere termijn effectiever dan aanpassing van symptomatische behandeling met NSAID/paracetamol en opiaten. Bij oorzakelijk moeilijk te behandelen pijn loopt men na enige tijd vaak vast op de ernstige bijwerkingen van opiaten.

2 152 Spoed neurologie Symptomatische pijnbehandeling is vaak complex door: 1 ernst van de pijn; 2 aanwezige bijwerkingen van opiaten; 3 frequent aanwezige comorbiditeit, bijv. bij vergevorderde of gemetastaseerde ziekte. Ga derhalve steeds na of er sprake is van: circulatoire problematiek of gaswisselingsproblematiek (long-, hartfunctie, circulerend volume); orgaanfunctiestoornis (lever of nier); metabole of toxische encefalopathie (asterixis, bewustzijnsdaling, delier); psychische problematiek: angst, depressie en/of psychose; comedicatie, o.a. sederend met name benzodiazepines, antidepressiva, fenothiazines, anti-epileptica. Op basis hiervan: zo mogelijk comorbiditeit behandelen (i.o.m. medebehandelaars); zo mogelijk comedicatie aanpassen (i.o.m. medebehandelaars) Symptomatische behandeling van nociceptieve pijn: stappenplan algemeen (stappen volgens whorichtlijn) Pijnmedicatie verhogen tot maximaal toegestane of te verdragen dosis, alvorens naar de volgende stap te gaan. Stap 1 Paracetamol : 500 mg tot 8dd p.o., of 1000 mg 4dd p.o. of supp., max mg/dag. NSAID : diclofenac 3dd 50 mg (p.o. of supp.), maximaal 200 mg/dag (of een ander NSAID, tot max. dosering). NSAID en paracetamol kan men ook in maximale dosis combineren, omdat paracetamol geen strikte ontstekingsremmer is. Stap 2: zwakwerkend opiaat toevoegen Paracetamol 500 mg + codeïne mg p.o. tot 8dd.

3 17 Pijn 153 Alternatief: paracetamol 500 mg + tramadol, start 2dd 50 mg, ophogen naar max. 4dd 100 mg (of als tramadol CR 1-2dd). Alternatief Zaldiar (= 325 mg paracetamol met 37,5 mg tramadol) tot max. 4dd 2 tabletten; z.n. NSAID toevoegen. Stap 3: sterkwerkend opiaat toevoegen aan stap 1 (Staak tramadol of codeïne uit stap 2.) Oxycontin (oxycodon met gereguleerde afgifte, CR): start 2dd 5-10 mg. Hierbij zo nodig rescue-medicatie Oxynorm (kortwerkend oxycontin) caps.: start 4-6dd 5 (evt. 10 of 20) mg z.n. Fentanylpleister : 1 pleister per 3 dagen, start 12,5 µg/uur. Kort- en langwerkend opiaat kan men combineren, echter geen codeïne, tramadol of ander opiaat erbij. Tevens anti-emeticum en laxans toevoegen, zie Bij onvoldoende effect eerst langwerkend Oxycontin ophogen, d.w.z. per 24 uur met 30-50% op basis van berekende totale hoeveelheid oxycodon (= oxycontin + oxynorm)/24 uur. Morfine is een gelijkwaardig alternatief voor oxycodon. Slow releasemedicatie op vaste tijdstippen geven afhankelijk van T½. Bij maligne pijn is er in principe geen maximum aan de dosering: dosering niet verhogen bij voldoende effect of ernstige bijwerkingen (gastro-intestinaal, bewustzijnsdaling, ademhalingssuppressie) indicaties fentanylpleister Bij alle vormen van pijn bij kanker: gezien lange T½ vooral bij constante pijn met relatief weinig fluctuatie; verder vooral bij misselijkheid, braken; darmobstructie, ernstige obstipatie en bij slecht verdragen orale medicatie, bijv. slikproblemen (oesofagusca, hoofd-halsca). Contra-indicaties (gezien lange insteltijd): postoperatief; snel oplopende pijn met noodzaak tot dosisescalatie. Biologische T½ is uur. Na aanbrengen van eerste pleister dient men de oorspronkelijke dosis morfine nog 12 uur voort te zetten. Daarnaast mag de patiënt doorgaan met zo nodig kortwerkend morfine of oxycodon p.o. als rescue. Deze extra doseringen opiaten dient men te betrekken in omrekening naar de gewenste dosis van de volgende pleister die men iedere 3

4 154 Spoed neurologie Tabel 17.1 Morfine oraal (mg/ dag) Omzetting van morfine oraal naar oxycodon of fentanyl transdermaal Oxycodon oraal (mg/dag) < 60 < 15 mg/dg * Insluiptijd 12 uur Fentanyl/transdermaal * (µg/uur) (soms iedere 2) dagen dient te vervangen. Wanneer men tussendoor een extra fentanylpleister wil toevoegen, dient men meteen de bestaande pleister te vervangen, bij voorkeur s ochtends, met oog op tijdig opmerken van sufheid of ademhalingssuppressie. Zie tabel 17.1 voor omzetting morfine naar oxycodon cq. transdermaal fentanyl, met equi-analgetische doseringen van oraal morfine naar transdermaal fentanyl Omrekeningsfactor 100:1. Let op: morfine wordt uitgedrukt in mg (indien slow release T½ 12 uur) en transdermaal fentanyl als pleistersterkte in µg/24 uur (T½ uur). Hierbij is mg morfine/24 uur equivalent aan 25 µg fentanyl/uur. Rekenvoorbeeld : Als vuistregel houdt men aan dat eenzelfde dosering morfine equi-analgetisch is aan 1/100 van die van transdermaal fentanyl, berekend over dezelfde tijdsperiode. Hierbij dient men zich te realiseren dat de dagdosis morfine meestal wordt uitgedrukt in mg/24 uur en de sterkte transdermaal fentanyl in mcg/uur. Dus 60 mg morfine/24 uur komt overeen met 0,6 mg fentanyl/24 uur = 600 µg fentanyl/24 uur = 25 µg fentanyl/uur.

5 17 Pijn 155 Stap 4: sterkwerkend opiaat parenteraal Continue toediening morfine (s.c., i.v.) bij opiaatnaïeve patiënt: start met bolus 5 mg en daarna 20 mg/24 uur. Dosering elke 4 uur verhogen/verlagen met 25-50% tot een stabiele situatie is ontstaan omzetting van opiaat (switchen) en veranderen van toegangsweg Bij onverdraaglijke pijn met ernstige bijwerkingen van opiaten (verward, delirant, slaperig, misselijk, braken, trage ademhaling, ernstige obstipatie) kan men besluiten tot switchen van een opiaat. Als men dit echter doet om reden van comfort, dient de pijn redelijk onder controle te zijn, vanwege de tijd die met de omzetting gepaard gaat. Van oraal naar i.v.: verhoudingssterkte is 3:1, m.a.w. de dosering i.v. (geldt ook voor s.c en i.m.) is 1/3 van de dosering oraal morfine, steeds berekend over eenzelfde tijdseenheid, als regel over 24 uur; begin met 50-75% van de uitgerekende equivalente dosering vanwege individuele verschillen in gevoeligheid; bij goede verdraagbaarheid en onvoldoende effect op pijn vervolgens vrij snel naar equi-analgetische dosering gaan; dosering zo nodig verder aanpassen. Zie ook tabel 17.2 t/m Tabel 17.2 Parenterale toediening van morfine Morfine Totale dagdosis Aantal doses per dag subcutaan/i.v. vanaf 10 mg 4-8 maal of continu epiduraal/intrathecaal en patient-controlled analgesia (PCA) door en i.o.m. anesthesioloog extra ( rescue of zo nodig ) medicatie bij doorbraakpijn Bij het instellen op of toepassing van een langwerkend CR opiaat kan men dit combineren met een kortwerkend opiaat om onverwachte doorbraakpijn op te vangen. Deze extra medicatie werkt als regel niet langer dan 3 uur, en zo nodig kan men

6 156 Spoed neurologie Tabel 17.3 Equi-analgetische dos (per 24 uur) Equi-analgetische dosering van opiaten morfine 60 mg 20 mg 30 mg oxycodon 30 mg 10 mg 15 mg hydromorfon 12 mg 4 mg 6 mg tramadol 300 mg 200 mg methadon 5-10 mg Oraal I.v./i.m. Subcutaan Transdermaal fentanyl 400 µg 25 µg/uur Tabel 17.4 Orale en transdermale omzettingsratio s Van Naar Verhouding oraal morfine oraal hydromorfone 5-6 : 1 oraal morfine oraal oxycodone 1,5-2 : 1 oraal oxymorfone oraal hydromorfone 1 : 4 oraal morfine transdermaal fentanyl 100 : 1 oraal morfine transdermaal buprenorfine 75 : 1 oraal morfine methadon variabel 5-10 : 1, soms nog hoger hiervan tot 6-8 keer/24 uur gebruik van maken. Als extra medicatie kan men morphine sulfaat 10 mg p.o. kiezen of oxycodon (Oxynorm R) 5-10 mg p.o., of morfine s.c. of i.m. meestal gedoseerd als 15% van 24 uursdosis; in de praktijk vaak 5-20 mg per keer (voor het gemak:1/6 van dagdosis tot 6 dd). Zie ook tabel 17.3 voor equivalente doseringen. Bij aanpassing van langwerkende dosering dient men de som van gebruikte extra medicatie over afgelopen 24 uur mee te nemen bij berekening van nieuwe opiaatdosering/24 uur. Bij hevige pijn kan men de opiaatdosering over 24 uur met 25%-50% verhogen, waarin men de extra pijnmedicatie verdisconteert. Recent is er fentanyl als neusspray of transmucosaal (via neusof mondslijmvlies).

7 17 Pijn 157 Fentanyl neusspray (Instanyl R ): Begindosering 50 microgr. in één neusgat, zo nodig na 10 min. 50 microg in andere neusgat. Max. dosis: 4 behandelingen/24 hr (max. 4 x 1-2 doseringen, minimaal 10 minuten tussen 2 doseringen; minimaal 4 uur tussen twee doorbraakpijn-episodes). Fentanyl buccaal, smeltablet (Effentora R ): Begindosering 100 microg, zo nodig binnen 30 min nogmaals 100 microg. Z.n. bij volgende episode 200 microgr (max. 800 mcg/episode). Minimaal 4 uur wachten voor iedere episode Fentanyl Zuigtablet (Actiq R ): begindosering 200 microg, z.n. binnen 15 min opnieuw. Maximaal 2 tabletten/keer. Z.n. dosering verhogen (max microg). Bij goed ingestelde patiënten ( ~ 1 tablet per episode) max. 4 tabletten/ dag. Let wel: Deze vormen van oraal en nasaal fentanyl slechts toepassen bij niet-opiaatnaieve patiënten; tot dusverre zijn er geen valide equianalgetische gegevens. Een pijnpomp (PCA patient controlled analgesia, on demand ) i.v. kan een goed alternatief zijn. Beleid en instelling is in handen van de anesthesioloog Symptomatische behandeling neuropathische pijn In volgorde van voorkeur: Pregabaline (Lyrica ): begindosering 75 mg, iedere 3-7 dagen verhogen met 75 mg tot 2dd mg; max. 600 mg/dag verdeeld over 2 of 3 giften. Amitriptyline (Tryptizol ): 1dd 10 mg (bij ouderen) of 25 mg om uur (a.n.), iedere 3-7 dagen ophogen met mg per keer tot 30 mg a.n., max mg/dag. Gabapentine : dag 1 1dd 300 mg, dag 2 2dd 300 mg, dag 3 3dd 300 mg, waarna iedere 2-3 dagen verhogen met 300 mg/dag tot max mg/dag in 3 giften. Duloxetine (Cymbalta ) bij diabetische neuropathie : 1dd 60 mg, z.n. verhogen naar max. 2dd 60mg. Carbamazepine (Tegretol ): start mg; iedere 3-7 dagen verhogen met 100 mg tot 2dd mg, max mg/ dag verdeeld over 2 of 3 giften.

8 Pijnschaal en ernst van de pijn Pijn verdwijnt meestal niet of niet volledig door symptomatische behandeling. Wanneer de pijn draaglijk is geworden (meestal op numerieke pijnschaal (0-10) bij score van 5-6 of minder), kan men dat beschouwen als een redelijk tot goed resultaat. Dit geldt zeker voor pijn t.g.v. maligniteit of bij neuropathische pijn. Het is verstandig de patiënt vooraf te laten weten dat wanneer de pijn min of meer onder controle is, men dat kan beschouwen als een gewenst resultaat van de behandeling Ondersteunende medicatie Anti-emetica: domperidon (Motilium ): 3-4dd mg p.o., of 2-4dd mg supp. Haloperidol (Haldol ): 3dd 1 mg, max. 5 mg. Ondansetron (Zofran ): 1-3dd 4-8 mg, max. 32 mg/dg, kan ook supp. of i.v. Laxantia: lactulosestroop : 1dd ml; magnesiumoxide : 1-5dd 1-2 gram; Movicolon 1 sachet in 150 ml water: start 1/dag; hierna afhankelijk effect per 2-3 dagen 1 sachet; sennoside (X-Praep ): 1dd ml; max.1 ml/kg. Angst en onrust: haloperidol (Haldol ): 2-4dd 0,5-1 mg. oxazepam (Seresta ): 1-4dd mg. Slaapmiddelen: temazepam (Normison ): s avonds mg. Literatuur Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88. CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Utrecht: CBO, Mercadante S, Caraceni A. Conversion ratios for opiate switching in the treatment of cancer pain: a systematic review. Palliat Med 2011;25: Uitgave Apotheek MCH, Behandeling Chronische pijn bij Volwassenen. Den Haag, Vecht CJ, Sillevis Smitt PA. Transdermale opiaat toediening: de pijnpleister. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:821-3.