Pijn. F.J. van den Oever November 2017

Transcriptie

1 Pijn F.J. van den Oever November 2017

2 Inhoud presentatie Wat is pijn? Fysiologie van pijn Pijnladder Pijnmedicatie Bijzonderheden bij opiaten Neuropathische pijn Casus

3 Wat is pijn? Pijn is een waarschuwingssignaal Pain is only pain when it hurts Pijn bestaat uit twee componenten: Sensorisch Emotioneel Pijndrempel Pijntolerantiedempel

4 5 dimensies van pijn Pathofysiologische dimensie fysieke oorzaak (t.g.v. beschadiging/tumor of behandeling) Sensorische dimensie pijngewaarwording (subjectief) Affectieve dimensie invloed van emotionele problemen (angst, depressie) Cognitieve dimensie inschatting: niet-voorbijgaand, piekeren Gedragsdimensie pijngedrag, vermijdingsgedrag

5 Pijn-route/ pijnmediatoren

6 Pijngeleiding Nociceptoren (pijnreceptoren) Onbedekte zenuwuiteinden Activatie door mediatoren Aδ-vezels: snel, pijn is scherp, stekend, goed te lokaliseren (reflexreactie) C-vezels: langzaam, zeurend/brandend

7 Prikkeloverdracht Prikkeloverdracht in ruggenmerg Neuropeptide: substance P (en glutamaat) Pijnoverdracht naar hersenen Aδ-vezels (acute prikkel) voorrang op C-vezels Ook route vanuit hersenen mogelijk aanmaak endorfinen

8

9 Enkefaline Endogeen opioid peptide Vgl endorfines Dempt pijn transmissie Afgifte substance P Calcium influx in neuron geleiding

10

11 Pijnladder (WHO pijnschema)

12 Fase 1: Paracetamol De pijnstiller Analgetisch, koortsverlagend Werkt 4-6 uur Leverbeschadiging bij acute overdosis: > 10 g Veilig tot 4 g/dag, terminale fase tot 6 g/dag Nauwelijks invloed op bloedstolling Ook bij levercirrose veilig!

13 Fase 1: NSAID s Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug s Niet-selectief Selectief Remming prostaglandinesynthese Ontstekingsremmend Pijnstillend Koortsverlagend Bijwerkingen Beschadiging maag-darmmucosa (ulcera) Vermindering nierdoorbloeding (oedeem, hypertensie) Overgevoeligheidsreacties (mn bronchoconstrictie) Zwangerschap: verminderde contractie uterus

14 Fase 1: NSAID s Niet-selectief Diclofenac Ibuprofen Naproxen Selectief Celecoxib Etoricoxib Veel interacties cumarines, antihypertensiva, methotrexaat, etcetera

15 Contra-indicaties NSAID s Verminderde nierfunctie egfr < 30 ml/min/1,73 m2 Hartfalen

16 COXIBs Selectieve COX-2 remmer Minder maagproblemen en plaatjesremming Negatief effect op nier even groot Cardiovasculaire risico s Overall: geen voordelen Alternatief: klassiek NSAID + maagbescherming

17 Fase 2: Codeine? Codeïne alléén pas analgetisch vanaf 80 mg Codeïne versterkt effect paracetamol vanaf 30 mg per dag Werkingsduur 3 6 uur Boven 120 mg/dag overheersen bijwerkingen m.n. obstipatie Pas op onderdrukking hoestreflex! Hier wordt soms therapeutisch gebruik van gemaakt Mogelijk alternatief: tramadol

18 Fase 2: Tramadol Mengsel van 2 isomeren: + vorm: gewoon opiaat (mu-agonist) - vorm: remt heropname norepinefrine Minder effectief dan morfine Bijwerkingen: Misselijkheid Duizeligheid en verwardheid m.n. bij ouderen Dosis titreren i.v.m. misselijkheid

19 Fase 3 &4: Sterkwerkende opiaten

20 Fase 3 &4: Sterkwerkende opiaten Locatie receptoren: Ruggenmerg Verschillende delen van de hersenen Hersenstam: ademhaling/pupil Limbische systeem -> emotioneel gedrag Darmen

21 Oxycodon Lang- en kortwerkend Combineren bij pijn bij kanker Langwerkend 2 x daags doseren Kortwerkend Capsule / smelttablet

22 Fentanyl pleister Fentanyl Eerst instellen op opiaat oraal of iv (chronische pijn) 25 microg/uur komt overeen met mg morfine oraal/dag Fentanyl sublinguaal/intranasaal Instanyl Actiq Abstral etc

23 Morfine Geen maximale dosering Oraal: altijd combinatie langwerkend + directwerkend (bij doorbraakpijn) Directwerkend morfine (Oramorph)

24 Opiaten en effect op receptoren

25 Opiaatreceptoren Mu ( ) Kappa ( ) Sigma ( ) Delta ( ) supraspinale analgesie, euforie, verslaving, miosis, ademdepressie spinale analgesie, sedatie, miosis hallucinaties, dysforie, tachypnoe analgesie, ademdepressie, jeuk, braken

26 Agonist/antagonist

27 Effecten van opioiden Pijnstilling Afgifte substance P Emotionele beleving in hersenen Weinig-geen effect neuropathische pijn Euforie Vaak niet aanwezig bij pijn Ademhalingsdepressie Na verloop van tijd tolerantie Misselijkheid/braken Pupilvernauwing Verminderde darmmotiliteit: ileus!

28 Bijwerkingen van opiaten

29 Onderlinge verschillen Toedieningsvormen Bijwerkingen Fentanyl minder obstipatie Renale klaring wel of niet Wel morfine Niet oxycodon, fentanyl

30 Interacties opiaten: serotonine syndroom

31 Contra-indicaties opiaten Astma/COPD OSAS (slaapapneu)

32 Gewenning en afhankelijkheid Lichamelijke gewenning Steeds hogere dosis nodig voor effect Treedt bij pijnbestrijding zelden op progressie ziekte dosis Lichamelijke afhankelijkheid Onttrekkingsverschijnselen Psychische afhankelijkheid Dwangmatige behoefte

33 Advies bij doorbraakpijn Dosis kortwerkend opiaat: per keer 10-15% van dagdosis

34 Keuze middel bij doorbraakpijn

35 Opiaat rotatie Bij onvoldoende pijnstilling ondanks ophoging Switchen i.v.m. bijwerkingen Dosering: Bijwerkingen 75% van equi-analgetische dosis Onvoldoende pijnstilling 100% van equi-analgetische dosis Check altijd opnieuw oorzaak van pijn (evt. neuropatische component)

36 Omrekeningstabel opiaatrotatie

37 Ondersteunende therapie Bij sterke opiaten Laxantia: must! 1 e keuze: macrogolen Anti-emetica: z.n domperidon/metoclopramide/haloperidol Slaapstoornissen: benzodiazepine Angst/onrust: haloperidol

38 Opiaat hyperalgesie (I)

39 Opiaat hyperalgesie (II)

40 Opiaat hyperalgesie (III) Hyperesthesie Allodynie Neuropathisch! Hoge opiaatdoses Mogelijk hyperactivatie NMDA-receptor Pijntransmissie

41 Opiaat hyperalgesie (IV) Te voorkomen door toevoegen NSAID NMDA-antagonist Esketamine, methadon Clonidine Rotatie naar ander opiaat niet zinvol!

42 NMDA-antagonisten Esketamine Methadon

43 Pijn bij maligniteiten Zo mogelijk causale therapie Pijnstilling around the clock: niet zo nodig, maar op vaste tijden Bij doorbraakpijnen of pijnlijke handelingen: kortwerkend middel Vrees voor opiaten onterecht: geen verslaving bij maligniteiten, wel geleidelijk hogere doses nodig Paracetamol zo mogelijk handhaven

44 Behandeling van maligne pijn Perifere zenuwblokkade Autonom.blokkade Chordotomie Epiduraal morf+ lokaalanesth Analgetica Zenuwblokkades Maligne pijn Chirurgie NSAID s corticoster. antidepress anxiciolyta spierrelax. antiepilept Adjuvante medicatie Radiotherapie Psychosociale hulp

45 Neuropathische pijn Voorbeelden: trigeminusneuralgie post-herpetische neuralgie diabetische neuropathie fantoompijn beklemming zenuw (tumoren) Kloppend/stekend of zeurend/brandend Vaak aanvalsgewijs Vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen Reageert niet op gewone analgetica

46 Screening neuropathische pijn

47 Behandeling: 1 e keuze: 2 e keuze: Neuropathische pijn Gabapentine 3 e keuze: pregabaline of duloxetine Carbamazepine Bij trigeminusneuralgie amitriptyline/nortriptyline cave contra-indicaties! Mogelijk enig effect tramadol

48

49 Multidisciplinaire benadering pijn Anesthesist Psycholoog Psychiater Internist Oncoloog Verpleegkundige Apotheker Fysiotherapeut Maatschappelijk werker Huisarts Aanvullende zorgverlening pijnteam

50 Casus (I) Klinische gegevens De wijkverpleegkundige komt dinsdagochtend bij meneer Bastiaans (43) thuis. De man krijgt al langere tijd geen anti-tumorbehandeling meer voor zijn gemetastaseerd bronchuscarcinoom. Sinds een aantal weken gaat de huisarts tweemaal per week langs bij de meneer Bastiaans, omdat hij erg achteruit gaat. De wijkverpleegkundige komt drie keer per week op bezoek. Gisteravond was een dieptepunt, vertelt meneer. Hij had veel pijn, liep gillend door het huis, was onrustig en verward. Zijn echtgenote vult aan en zegt dat het gezin het hele weekend in de weer is geweest. Ze zijn allemaal erg geschrokken. Deze ochtend maakt meneer Bastiaans een uitgeputte indruk. De familie vindt dat het zo niet langer gaat. De verpleegkundige belt met de huisarts. Vanwege aanhoudende pijnklachten is de fentanylpleister de afgelopen twee dagen met 50% verhoogd naar 200 microgram/uur. Meneer heeft toenemende pijnklachten op een aanwijsbare plek in de rug met uitstraling over de thoraxwand. Behalve een vergrote lever heeft de huisarts tijdens het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. De wijkverpleegkundige komt er tijdens gesprek met de echtgenote achter dat meneer sinds een dag in toenemende mate angstig en onrustig is. Met name s nachts. De echtgenote vertelt dat hij soms hallucineert en daar angstig van wordt. Welk instrument gebruik je om te screenen op delier? Bron IKNL

51 Delier DOS: Delier Observatie Score Score 3 vermoeden van delier Diagnose mbv DSM-criteria Verdenking delier: check uitlokkende factoren infectie (urine, long, et cetera) obstipatie Dehydratie

52 Vervolg casus Volgens de huisarts is bij de heer Bastiaans geen sprake van een delier. De levensverwachting wordt ingeschat als kort, mogelijk nog een paar weken.

53 Meneer Bastiaans gebruikt verder de volgende medicatie: Oxycodon 20 mg rescue, zonodig bij doorbraakpijn Paracetamol 4 dd 1000 mg Amitriptyline 25 mg a.n. Magnesiumoxide 3 dd 500 mg Haloperidol 2 dd 0,5 mg Waar is sprake van? 1. Gemengde nociceptieve en neuropathische rugpijn 2. Nociceptieve pijn 3. Neuropathische pijn

54 Het feit dat de heer Bastiaans de pijnplek precies kan aanduiden en het uitstralende karakter van deze pijn wijzen erop dat een combinatie van nociceptieve en neuropatische pijn het meest voor de hand ligt. Wat is volgens u de meest waarschijnlijke oorzaak van de verwardheid van meneer Bastiaans? 1. Delier door naderend levenseinde 2. Delier door bijwerkingen 3. Delier door heftige pijn

55 De heer Bastiaans heeft eerder aangegeven niet meer opgenomen te willen worden in het ziekenhuis. Samen met de wijkverpleegkundige en de familie wordt besloten om een consulent palliatieve zorg om advies te vragen.

56 Welk niet-medicamenteus beleid zou het beste bij meneer kunnen passen? 1. Beperken aantal bezoekers 2. Iedereen laten komen die nog afscheid wil nemen 3. TV en / of radio aan 4. TV en radio uit 5. Combinatie van 1 en 4 6. Combinatie van 2 en 4 7. Combinatie van 2 en 3

57 Welk medicamenteus advies past het beste bij meneer Bastiaans? 1. Fentanyl verlagen naar oude dosering en ophogen haloperidol 2. Roteren naar ander opiaat; verwijderen fentanyl pleister; ophogen haloperidol 3. Ander opiaat naast fentanyl toevoegen; haloperidol verhogen 4. Roteren naar ander opiaat; verwijderen fentanyl pleister; haloperidol NIET verhogen 5. Ander opiaat naast fentanyl toevoegen; geen verhoging haloperidol

58 De heer Bastiaans heeft zoveel pijnklachten dat teruggaan naar de oude dosering geen optie is. In het algemeen geldt opiaatverhoging als de meest waarschijnlijke oorzaak van een delier. Indien de pijn nog bestaat dan luidt het advies om te roteren naar een ander opiaat (zie richtlijn Pijn).