Programma. Doorbraakpijn Vera Middel, apotheker. Casuïstiek Onno van der Velde, huisarts

Transcriptie

1 Programma Prevalentie pijn in de palliatieve fase Stappenplan medicamenteuze behandeling Samenwerkingsafspraak meten en registreren van pijn Marlie Spijkers, kaderarts palliatieve zorg specialist ouderengeneeskunde Doorbraakpijn Vera Middel, apotheker Casuïstiek Onno van der Velde, huisarts

2 Ernst Daniël Smid richt fonds op na dood vrouw AMSTERDAM, 2 oktober 2012 Ernst Daniël Smid is boos dat pijnbestrijding bij kankerpatiënten naar zijn mening nog erg 'gebrekkig' is. De zanger, die zijn vrouw Roos ruim twee weken geleden verloor aan kanker, wil daarom een fonds oprichten. "We zijn medisch schijnbaar niet in staat mensen enigszins van het lijden af te helpen", vertelt Smid in het AD. Volgens de zanger heeft zijn vrouw enorm veel pijn gehad. "Ze heeft maanden achtereen aan de morfinepomp gelegen. Of er werd methadon toegediend. Het hielp niet. Het was een gruwelijke lijdensweg die ik niemand echt goed kan uitleggen.

3 CBO richtlijn pijn bij kanker 2009 Matig tot ernstige pijn: Bij de diagnose 30-40% Tijdens de behandeling 40-70% Terminale fase 70-90% 30% 1 pijnsyndroom 39% 2 pijnsyndromen 31% > 2 pijnsyndromen

4 Prevalentie pijn niet-oncologische aandoeningen COPD 20-30% Hartfalen 20-40% Multiple sclerose 50-60% ALS 60-70% AIDS 40-80% Terminale nierinsufficiëntie 40%

5 Pijn Nociceptieve pijn: Door weefselbeschadiging of -ontsteking ( bijv. tumor, trauma, infectie) prostaglandines belangrijke rol Neuropathische pijn: Pijn ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel

6 Pijn bij kanker Nociceptief 65-68% Neuropathisch 8-9% Nociceptief en neuropathisch 23-27%

7 Doel pijnbehandeling Pijn voorkomen of tot een acceptabel niveau terugbrengen Aanvaardbare bijwerkingen Pijn zodanig beheersbaar maken, dat er ruimte is voor aanvaarding en afscheid Bij optimale behandeling kan dit doel bij 90% van de patiënten worden bereikt (i.t.t. u hoeft geen pijn te lijden )

8 Pijnbehandeling Onderscheid nociceptieve en neuropathische pijn Behandeling van de oorzaak versus symptomatische behandeling Onderhoudsbehandeling en behandeling doorbraakpijn

9 Medicamenteuze pijnbehandeling Medicatie op geleide van de pijn Vast schema Onderhoudsbehandeling Medicatie voor doorbraakpijn langwerkend kortwerkend Voorkeur voor orale of transdermale toediening Stapsgewijze benadering

10 Stappenplan nociceptieve pijn Stap 1 :Paracetamol NSAID Stap 2 :Opioïden Stap 3: Opioïdrotatie

11 Stap 1 Paracetamol evt. in combinatie met NSAID diclofenac of naproxen, evt. icm PPI, pantozol Niet bij: kreatinine klaring < 40 ml/min Trombocyten < 60x 10 e 9/L Voorzichtig bij hartfalen en leeftijd > 75 jaar

12 Stap 2 Opioïden Morfine slow release, Oxycodon, Hydromorfon of Fentanyl transdermaal Altijd: Opioïden TOEVOEGEN aan de maximale dosering paracetamol en/of NSAID Een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn 1/6 van de dagdosering Bij rescue > 3dd onderhoudsdosering verhogen met 50%

13 Stap 2 opioïden Altijd laxantia bijgeven Overweeg anti-emetica Doorbraakmedicatie 1/6 van de dagdosering Bij > 3dd rescue medicatie onderhoudsmedicatie verhogen Evalueer dagelijks Gedurende de eerste 2 weken na start of ophoging niet autorijden (CBR )

14 Stap 3 opioïdrotatie Het omzetten van het ene opioïd naar een ander opioïd onvoldoende effect (100%) teveel bijwerkingen (75%) behoefte andere toedieningsweg Bij kreatinineklaring <50 ml/minuut Fentanyl, Hydromorfon of Methadon

15 Opioïden Morfine Langwerkend MS Contin Morfine retard Kapanol Kortwerkend Oramorph Morfine sc Morfine Fentanyl Durogesic Fentanyl transdermaal Actiq, Instanyl Effentora, Abstral Fentanyl sc Oxycodon Oxycodon SR OxyNorm Oxycodon sc Hydromorfon Palladon SR Palladon Hydromorfon sc Buprenorfine Transtec Temgesic Methadon Symoron tb Methadon supp

16 Bijwerkingen opioïden Eerst overwegen om opioïden te verminderen of te Roteren Obstipatie 40-70% standaard laxeren Misselijkheid en braken 40% metoclopramide Sufheid 20% methylfenidaat Delier!!!!! haldol Jeuk 2-10% ondansteron Droge mond Myoclonieën clonazepam Urineretentie Hyperalgesie ketamine Ademdepressie AF < 8 naloxon

17 Stappenplan neuropathische pijn Stap 1 Naast de reeds voorgeschreven analgetica Amitriptyline Pregabaline (Lyrica) of Gabapentine Duloxetine (Cymbalta) Clonazepam (Rivotril)

18 Aanvullende medicatie voor pijnbehandeling Anxiolytica Antidepressiva Sedativa Corticosteroïden Behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken, zoals hoesten

19 Stap 2 neuropathische pijn Verwijzen naar het pijnteam of overleg met consultatie team palliatieve zorg Medicatie ( o.a. methadon en esketamine ) Invasieve pijnbehandeling zoals intrathecale of epidurale toediening van morfine Chordotomie Plexus blokkades

20 Niet-medicamenteuze behandelingen Warmte en koude Massage Conditieverbetering, sporten, oefentherapie Tens Ontspanningstechnieken Cognitieve therapie acupunctuur overige

21 Samenwerkingsafspraak pijn 1 Arts en verpleegkundige vraagt bij iedere patiënt in de palliatieve fase naar pijn Bij Pijn: NRS Pijnscore 0-4 : acceptabele pijn Pijnscore >4 : Multidimensionele pijnanamnese en lastmeter door verpleegkundige Pijnscore 8 : beoordeling eigen specialist of pijnteam

22 Samenwerkingsafspraak pijn 2 Arts: bekijkt de ingevulde pijnanamnese verricht zo nodig lichamelijk onderzoek en vraagt zo nodig aanvullend onderzoek aan stelt ( multidimensionele ) pijndiagnose start of wijzigt pijnbehandeling gericht op oorzakelijke en symptomatische behandeling

23 Samenwerkingsafspraak 3 Verpleegkundige meet 3 keer per dag pijnscore en registreert op een ( digitaal) pijnscoreformulier Tip : koppel het meten aan controlemomenten of medicatieronde Afspraak over evaluatiemoment arts en verpleegkundige Informeer de patiënt over wat te doen als de pijn onvoldoende onder controle is

24 Indicatie pijnconsult Pijncrisis, pijnscore > 8 Pijnscore > 4 gedurende > 48 uur Hinderlijke bijwerkingen ondanks dosisreductie of gerichte medicatie Viscerale pijn bovenbuik bij indicatie coeliacusblokkade

25 Conclusie Intramuraal en extramuraal dezelfde werkwijze Gezamenlijke verantwoordelijkheid van specialist en huisarts arts en verpleegkundige keten

26 Telefonische Consultatievoorziening palliatieve zorg Zuidoost Brabant Door palliatief gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen 7 dagen in de week van 8.00u tot 20.00u Tel: