Behandeling van pijn bij palliatieve en oncologische patiënten

Transcriptie

1 Parallelsessie Zorg Pijn en pijnbestrijding h: Nieuwe analgetica in de palliatieve zorg Prof.dr.Kris CP Vissers, UMC St Radboud h: Hoe rationeel zij wij in analgetica beleid? Jaap Schuurmans, huisarts, lid NAPC h: De landelijke pijnanamnese is klaar voor introductie en dan? Mw.S.Verhage, Jeroen Bosch Ziekenhuis, `s Hertogenbosch Behandeling van pijn bij palliatieve en oncologische patiënten Plaats van de nieuwe analgetica K. Vissers UMC St Radboud, Nijmegen 1

2 Plaats van de nieuwe analgetica? Inleiding Geen éénvormig medicatiebeleid in Europa Weinig schokkende ontdekkingen in de analgetica de laatste jaren Nieuwe analgetica: aanpassingen van de galeniek Nieuwe co-analgetica (neuropathische pijn!) WHO richtlijnen onvoldoende toegepast Onvoldoende vergelijkend onderzoek in de analgetica Weinig of inadequate vergelijkingstabellen Among the remedies which it has pleased Almighty God to give to man to relieve his sufferings, none is so universal and so efficacious as opium 1680, Sydenham 2

3 Pijnsyndromen bij kanker 2/3 van de patiënten ervaren pijn door de kanker zelf Tumor invasie van bot, zachte weefsels, spier en zenuwen 1/3 van de patiënten ervaart pijn tgv de behandeling van de kanker postchemotherapie pijn (neuropathische pijn) postbestraling postchirurgie adjuvantia en hormonale therapie Soorten pijn: nociceptieve (somatische of viscerale) neuropathische Kankerpijnbehandeling: principes Evaluatie en diagnostiek Causale therapie Starttherapie met niet-opioïden en opioïden Kies voor een eenvoudige toediening Niet-invasieve pijnbehandeling: Beperk de opioïdenbehoefte door: Aangepaste primaire therapie (ev radiotherapie, cortico, bifosfonaten) Toevoegen van een niet-opioïd Toevoegen van een co-analgeticum Cognitieve gedragsmatige therapie Specifieke hulpmiddelen en kine Interventionele pijnbehandeling Palliatieve gecontroleerde sedatie 3

4 De pijnladder van de WHO Toenemende pijn Trap III Sterke opioïden ± co-analgetica Bvb. morfine, fentanyl, hydromorfone Trap I Trap II Niet opioïden ± co-analgetica: paracetamol, NSAID Zwakke opioïden: ± co-analgetica Bvb. tramadol, codeïne, buprenorfine WHO voor kankerpijnbehandeling, 1986 Terminologie Opiaten: Opioïden: Endorfines: Narcotica: Analgeticum: medicatie afgeleid van opium (morfine, codeïne) term van toepassing op alle agonisten en antagonisten met een morfine-achtige werking generische term voor de drie soorten endogene opioïden: - enkefalines - dynorfines - bèta-endorfines stupor sterk geassocieerd met de sterke opioïden valt nu vooral onder verslavende genotsmiddelen. pijnstiller Co-analgeticum: niet analgetische molecule met pijnstillende werking 4

5 Algemene begrippen Titratie: het gradueel verhogen van de medicatiedosis op geleide van het klinische effect Regelmatige evaluatie Gekend bijwerkingsprofiel Opiaat sensitiviteit? Geïndividualiseerde dosisaanpassing (vs bijsluiter) Tolerantie? Plafondeffect? Algemene begrippen Opioïdrotatie: het overschakelen op een ander opioïd indien: onvoldoende pijnstilling tolerantie teveel bijwerkingen op het eerste opioïd Omschakeling via de berekening van Equianalgetische dosis berekening via morfine equivalente dosis de berekende dosis van het nieuwe opioïd wordt verminderd met 30 % (ter compensatie van onvolledige kruistolerantie) de equianalgetische dosis is onvoldoende gedocumenteerd 5

6 Algemene begrippen Halfwaardetijd van opioïden: CR controlled release: ter controle van constante pijn Geven langdurige constante plasmaspiegels (8-24 h) MS Contin, Durogesic, Palladone, Transtec, Oxycontin IR immediate release: ter controle van doorbraakpijn - escape MS Direct, Palladone IR, Actiq Opstarten met CR en verder aanpassen op geleide van de behoefte IR opioïd Bij intermittente doorbraakpijn en snel veranderende pijn bijsturen met IR preparaten Onderhoudsbehandeling: CR voor constante pijn en IR voor doorbraakpijn Opioïdreceptoren Mu1 Mu2 Kappa Delta Effect Analgesie (S, SS) Analgesie (S, SS) Analgesie (S, SS) Analgesie (S, SS) Euforie Lage verslavingskans Miosis Ademhalingsdepressie Fyische afhankelijkheid Constipatie Dysforie, sedatie Lage verslavingskans Miosis Ademhalingsdepressie Fyische afhankelijkheid Constipatie Bradycardie Hypothermie Urine retentie Diuresis Urineretentie Agonisten Endorfines Endorfines Dynorfines Enkefalines Antagonisten Naloxonazine Naloxone Naltrexone Nalmefene Bepalen bijwerkingsprofiel Bepalen de analgetische respons 6

7 Algemene begrippen Doorbraakpijn Doorbraakpijn wordt behandeld met een IR-kortwerkend preparaat zoals morfine IR, morfine drank, morfine supp, of morfine SC De dosering van het IR preparaat bedraagt 15 % van de 24-uurs opioïdenbehoefte (omgerekende morfine) van de patiënt Moet herhaald worden tot een aanvaardbare pijnstilling (titratie) Tijdsinterval van de medicatiebehoefte wordt bepaald door de werkingsduur van het analgeticum Nieuwe analgetica: opioïden Trap II Zaldiar : combinatiepreparaat: paracetamol (375mg) en tramadol (37.5 mg) Codicontin : dihydrocodeïne 60 mg SR tilidine + naloxone 50/100/150 mg Trap III Durogesic (matrix fentanyl): 25/50/75/100 microgram/uur Morfine: Palladon :4/8/16/24 mg en pallodone IR 1,3 en 2,6 mg Generica SR morfine: 10/30/60/100 mg Mephenon (methadon): 5 mg Transtec ( matrix buprenorphine): 35/52.5/70 microgram/uur Actiq: 100/200/400 microgram mucosaal 7

8 Nieuwe co-analgetica Vooral belangrijk bij neuropathische pijncomponent Werken analgetisch via een ander dan opioïde receptorbinding In eerste instantie laag doseren en geleidelijk optitreren Niet op intermittente basis voorschrijven Patiënt motiveren tot correct gebruik ondanks dat sommige bijsluiters de pijnstillende effecten niet vermelden Vb: - Anti-epileptica - Antidepressiva - Corticosteroïden - Benzodiazepinen - Neuroleptica Nieuwe co-analgetica Anti-epileptica: Neurontin (Gabapentin): 300/400 mg Lyrica (Pregabalin): 75/150/300 mg Trileptal (oxcarbazepine): 150/300/600 mg Topamax (Topiramaat): 15/25/50 mg Lamictal (Lamotrigine): 25/50/100 mg Vooral in kanker gerelateerde neuropathieën Neurontin : eerste keuze: geen interacties met andere farmaca, geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie 8

9 Nieuwe co-analgetica Antidepressiva: (steeds starten TCA) Remergon (mirtazapine): 15/30 mg Selectieve serotonine re-uptake inhibitoren: Aropax (Paroxetine) Cipramil (Citalopram) Noradrenaline/serotonine re-uptake inhibitoren: Efexor (Venlafaxine) Niet bij cardiale ritmestoornissen Vooral gebruiken zo analgetische respons op opioïden uitblijft Vaak onderliggende depressie aanwezig bij kankerpatiënten Nieuwe formuleringen met lokale werking Lokale anesthetica Lidocaïne lokaal: Lidopatch of Neurodol Tissugel Lidocaïne gel: Xylocaïne gel Capsaïcinecrème: magistrale bereiding % Morfinezalf: magistrale bereiding Nadelen: minder stuurbaar duur geen oplossing bij doorbraakpijnen 9

10 Algemene begrippen Belangrijke principes in de behandeling van pijn: via de mond of transdermaal klokvast (ipv zo nodig) gezien chroniciteit van de pijn geïndividualiseerd gefaseerd via de trapladder hou het eenvoudig frequente evaluaties (op geleide van de bijwerkingen ) geplande zorg Opioïden hebben geen plafondeffect zoals paracetamol of NSAID s Er is geen maximale dosis opioïd ter behandeling van kankerpijn Besluiten Opioïde analgetica zijn vaak oude moleculen in een nieuw kleedje Nieuwe analgetica voor de behandeling van neuropathische pijn CR preparaten verdienen de voorkeur en vereenvoudigen het behandelingsschema De keuze van het opioïd wordt bepaald door de individuele respons en de bijwerkingen van de patiënt Regelmatige evaluatie bepaalt het succes Een analgeticum dat niet interfereert met nierfunctie en eiwitbinding verdient de voorkeur 10

11 De drietrapsladder van de WHO De drietrapsladder van de WHO is een goede richtlijn Milde pijn: Starten met NSAID en/ of paracetamol Ev adjuvantia (anticonvulsiva/antidepressiva) bij neuropathische pijn Matige pijn Zwakke opioïden zoals codeïne, dihydrocodeïne, tramadol, buprenorfine, tilidine Sterke pijn: Sterke opioïden zoals morfine, hydromorfone, oxycodone en fentanyl 11