Palliatieve pijn en pijnbestrijding

Transcriptie

1 Datum : Plaats : Tijd : Palliatieve pijn en pijnbestrijding Ingrid Podt MTH-verpleegkundige Almelo Verpleegkundige Palliatieve zorg

2 Doel Verbreden van kennis en kunde tav palliatieve pijn en pijnbestrijding van hulpverleners Optimaal en continu palliatief pijnbeleid intra en extra muraal Door goede samenwerking van diverse hulpverleners wordt optimale, continue,deskundige zorg rondom pijn gewaarborgd.

3 Agenda Palliatieve zorg Bewustwording ; Wat is pijn Soorten pijn In kaart brengen van pijn Protocol introduceren aan de hand van casus Workshop opiaten, feiten en fabels

4 Wat is palliatieve zorg: WHO (World Health Organisation): Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroege signalering, zorgvuldige beoordeling en het behandelen van de pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

5 Markering palliatieve fase:

6 Palliatieve pijn: mensen sterven per jaar aan een chronische aandoening Pijn komt in palliatieve fase voor: 64% kanker 41% hartfalen 68% COPD 40% terminale nierinsufficiëntie 40-80% dementie 50-70% MS/ALS 80% AIDS

7 PIJN???

8 123rf.com

9

10

11 Definitie Pijn is datgene wat diegene zegt dat het is en wanneer diegene zegt dat het optreedt. Pijn is voor iedereen verschillend. Wat de een pijn als pijn ervaart, betekent voor de ander amper iets Laat je eigen interpretaties erbuiten!

12

13 cognitief Pijnbeleving Cultureel pijn Total pain concept (Cicely Saunders)

14 Pijncirkels volgens Loeser pijngedrag pijnbeleving pijngewaarwording nociceptieve pijnprikkel

15 Invloed van pijn: Pijn is een symptoom dat invloed heeft op alle aspecten van het leven. Kan de kwaliteit van leven ernstig belemmeren. Patiënten in de palliatieve/terminale fase hebben een beperkte levenstijd!! Deze tijd is kostbaar. Palliatieve pijnbestrijding= kwaliteit aan de tijd van leven toevoegen. Geen tijd aan het leven toevoegen. Palliatieve pijnbestrijding heeft hoge prioriteit.

16 Oorzaken pijn directe (door)groei van de tumor/metastasen (70%) (botmeta s,infiltratie in weke delen/viscera/zenuw of zenuwplexus) diagnostische procedures behandeling, zoals chirurgie, radiotherapie of chemotherapie (20%) bijkomende factoren (bijvoorbeeld obstipatie, decubitus, spierspasmen, infectie) comorbiditeit (10%)

17 Soorten pijn Soorten pijn Nociceptieve pijn weefselbeschadiging Neuropatische pijn zenuwbeschadiging Doorbraakpijn Heftige pijn naast basispijn

18 Soorten pijn Nociceptieve pijn t.g.v. weefselbeschadiging (gevoelig voor morfine) Somatische pijn huid, bindweefsel, spierweefsel, botweefsel duidelijke gelokaliseerd scherpe, stekende of kloppende pijn Viscerale pijn organen in buik- en borstholte niet duidelijk gelokaliseerd Borende,drukkende, krampende pijn Referred pain uitstralende pijn -bv schouderpijn bij levermeta s Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Doorbraakpijn

19 Soorten pijn Neuropatische pijn (minder gevoelig voor morfine) Veroorzaakt door ingroei in of druk op zenuwweefsel Schietende, brandende of stekende pijn Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Gevoelsstoornis=sensibiliteitsstoornis Hypo/hyperalgesie (pijngewaarwording) Abnormale pijnsensatie - Allodynie (overgevoelig voor prikkels) - Hyperesthesie (overgevoelig voor aanraken) Doorbraakpijn

20 Soorten pijn Doorbraakpijn Heftige verergering van pijn naast de chronische pijn >50% van patiënten met kanker Incidentiepijn: treedt op bij bepaalde bewegingen of houding end of dose pain : kort voor de volgende gift pijnbestrijding Spontane doorbraakpijn (idiopatische pijn): zonder aanwijsbare oorzaak Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Doorbraakpijn

21 Multimodale pijnbehandeling Behandel methoden Oorzaak en/of symptoom behandelen Chirurgie Chemo/bestralen Bisfosfonaten Nucleaire behandeling Pijn uitlokkende faktoren Medicatie (analgetica) Regionale analgesie Fysiologische behandeling Psychosociale behandeling Nietopioiden opioiden Lokaal analgesie Spinale toediening zenuwblok kades Koude/warmte Fysiotherapie TENS Accupunctuur Afleiding Ontspanning Psychotherapie gedragstherapie

22 Behandeling van de oorzaak Chemotherapie en hormonale therapie Bisfosfanaten zometa, APD( mammaca, multiple myeloom) Radiotherapie effect v.a. een week, optimaal na 4-6 wkn -botaantasting -dwarslaesie -primaire tumor of metastasen Nucleaire behandeling (multiple meta s,min 3 mnd levensverwachting, effect na 2-3 wkn) Chirurgie Behandelen van pijn uitlokkende factoren (hoesten, hik, obstipatie)

23 Doel palliatieve pijnbehandeling: Pijn verlichten zodat het draaglijk wordt voor de patiënt en diens naasten Palliatieve fase: Kwaliteit van het leven behouden/verbeteren Terminale fase: Een zo goed mogelijk sterfbed creëren

24 DIAGNOSTIEK

25 Stap 1: Breng probleem in kaart 1- Anamnese Aard en oorzaak pijn, comorbiditeit Medicatiegebruik Prioriteiten van de patiënt Levensverwachting Factoren die pijn beïnvloeden (lichamelijk, cognitief, emotioneel, sociaal, levensbeschouwelijk, spiritueel, cultureel) Betekenis die aan de pijn wordt toegekend Verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van de pijn Rol van naasten 2- Registreren van pijn via pijnanamnese en pijnscore 3- Lichamelijk onderzoek 4- Op indicatie aanvullend onderzoek ter vaststelling van de oorzaak van pijn

26 Stap 2: Maak een werkhypothese Doel en behandelplan (denk toekomstgericht en proactief) Welke type pijn veroorzaakt de klachten (nociceptief, neuropatisch, visceraal of een combinatie) Optimale patiëntgerichte behandeling zie anamnese Oorzaak of symptoom behandelen Medicamenteuze en/of niet medicamenteuze behandeling

27 Stap 3: evaluatie en beleid Wanneer: effect onderhoudsbehandeling (oraal of transdermaal) na uur effect doorbraakmedicatie binnen 1-2 uur effect parenterale behandeling na 2-4 uur Hoe: Meet het effect aan de hand van de klachten en (on)welbevinden en bijwerkingen van de behandeling mbv pijnscore Wie: arts, verpleegkundige, patiënt, mantelzorger

28 VAS-score 0 = geen pijn 2 = weinig pijn, tevreden 4 = weinig pijn in rust, (matig) ernstige pijn bij bewegen hoesten Vanaf deze score (extra) pijnmedicatie gewenst 6 = matig ernstige pijn in rust 8 = ernstige pijn in rust 10 = onhoudbare, meest denkbare pijn in rust

29 Belangrijk in pijnbehandeling Voorlichting -therapietrouw, uitleg over medicatie, inzicht pijn Communicatie -leg afspraken en resultaten vast, wie is hoofdbehandelaar Continuïteit van zorg - bv. inzet parenterale pijnpomp bij ontslag, overdracht Ondersteunende zorg/interventies - maatschappelijke, geestelijke, emotionele hulp patiënt en mantelzorg, complementaire zorg Wat is er mogelijk, wie weet dat - gebruik elkaars deskundigheid Pro-actief beleid

30 Oncologisch en palliatief pijnprotocol

31 p ij n p r o t o c o l Pijndiagnose duidelijk? Nee Beoordeling onderliggend lijden door eigen specialist Ja Als VAS > 4: - Symptomatische pijnbehandeling en/of oorzakelijke behandeling - Voor alle giften eerst contra-indicaties uitsluiten - Verpleegkundige neemt pijnanamnese af (link) - Patiënt informeren over pijn en pijnbehandeling (link) Beoordeling oorzakelijke behandeling door eigen specialist. Evt. intercollegiaal consult (pijnteam/neuroloog)

32 Casus Hr. K 1949, gehuwd, 3 gehuwde kinderen Diagnose: prostaatca en botmeta s VG: diabetes met name pijn in re-arm, rug en re-been moe Huidige medicatie: Paracatamol 4 dd 1 gram Voltaren 2 dd 50 mg omeprazol 1 dd 20 mg insuline 2 dd pregabaline 2 dd 75 mg

33 Stap 1 nociceptieve pijn Stap 1 Paracetamol 4x1000mg p.o. of supp <60kg: 3x1000mg p.o. of supp Evt. met NSAID, bijv. Diclofenac 3x50mg p.o. of supp >75 jaar: 3x25 mg p.o. of supp Altijd samen met Omeprazol 1x20mg p.o. of iv Bijwerkingen NSAID Paracetamol - maagbloeding/ulcera - hoge dosering nefropatie en - Verlenging bloedingstijd leverbeschadiging - Nier-of leverfunctiestoornis - Vochtretentie en oedeem - Cardiovasculaire problemen

34 Stap 1 neuropatische pijn Stap 1 Pregabaline 2x75mg p.o. Zn per 2 dagen verhogen met 75mg per gift. Max. 2x300mg. Gabapentine 3x mg. Max mg/24u Evt. Amitriptyline 10-25mg an. Max. 75mg Zie pijnkaart IKNL hoe op te hogen! Bij nociceptieve én neuropatische pijn: combineer middelen uit beide groepen NB: Bij intacraniële druk of zenuwcompressie, leverkapselspanning: 4-8mg dexamethason

35 Casus Hr. K Toenemende pijn rechterarm en onderrug Verzorgen of transfer geeft extra pijn Vermoeidheid neemt toe Bed in de kamer Start fentanylpleister 12,5 mcg Voor doorbraakpijn instanyl neusspray 50 mcg Start movicolon 2 dd 1 zakje

36 Opiaten Langwerkend (sr) werkzaam na 24 uur, 12 uur werking kortwerkend (ir) werkzaam na min, werking 4 uur heel kortwerkend (ROO)werkzaam na min, werking 1 uur (titreren op geleide van pijn) Oraal, rectaal, nasaal, buccaal, sublinguaal, parenteraal, transdermaal Wordt gegeven aan de hand van pijnklachten, bij resultaat geen maximale dosering van morfine Bij doorbraakpijn 10-15% ir of parenteraal van de dagdosering.

37 bijwerkingen Obstipatie altijd preventief laxantia Misselijkheid en braken Sufheid droge mond Urineretentie Jeuk Verwardheid / delier Myoclonieën, epileptische insulten Ademdepressie (naloxan)

38 Stap 2.1 Stap 2.1 (i.c.m. stap 1) Oxycodon SR (OxyContin) 2x10mg p.o. >75 jaar 2x5mg Alternatief: Fentanyl transdermaal 12mcg/uur 1x/72uur Altijd laxantia bijgeven! Met daarbij voor doorbraakpijn (link) IR-preparaat Fentanyl zuigtablet (Actiq) zn 200 mcg - als >10 minuten VAS nog >4, volgende dosis 200mcg - z.n. dosis ophogen op geleide van effect en bijwerkingen Fentanyl intranasaal (Instanyl) zn 50mcg - als >10 minuten VAS nog >4, volgende dosis 50mcg - z.n. dosis ophogen op geleide van effect en bijwerkingen - wisselen van neusgat

39 Indien gebruik IR-preparaat >4 dd Stap 2.2 Telkens per 24uur evalueren en zn. dosis als volgt ophogen Bereken totaal gebruik Oxycocon SR en IR in mg/24 uur Totaal is nieuwe dosis SR-preparaat in 2 giften Geef daarnaast bij doorbraakpijn 1/6 van deze 24- uursdosering Indien pijn> 4 voor> 48 uur of indien VAS >7>2uur: Over naar Stap 3

40 Wat weet je over morfine? kennisquiz

41

42

43

44

45

46 Belangrijk om te weten Subcutane pijnbestrijding is net zo effectief als intraveneus. Zolang morfine effectief werkt, is er geen maximum dosering. Op geleide van de pijn kan de dosering altijd omhoog. Goede uitleg over pijn en pijnbestrijding werkt effectief op beleving van pijn o Folder Fabels en feiten van morfine

47 Casus Hr. K Pijn wordt onhoudbaar, transfers moeilijk hr slaapt slecht, piekert veel Hr is bang voor het starten van morfinepompje einde verhaal Echtgenoot raakt overbelast Start morfine s.c. 20mg / 24 uur,bolus 2 mg / 4 uur Start slaapmedicatie handhaven overige medicatie Inzet thuiszorg Inzet nachtzorg mbv familie, aanmelden VTZ Geen wens voor geestelijke ondersteuning

48 Invasieve therapie Spinaal/epiduraal Subcutaan Perifeer Centraal

49 Stap 3 Morfinepomp Morfine iv (blauwe venflon, 22G) of sc (tendernaald/butterfly of gele venflon) Startdosering: morfinedosering omrekenen via omrekentabel opioïden naar equivalente sc/iv dosering (link) Geef bij pijn vooraf een oplaadbolus morfine Zn oplaadbolus herhalen en pompstand met 50% verhogen tot er adequate pijnstilling is bereikt Bij sufheid of ademfrequentie< 2 teugen/12 sec. pomp stopen tot herstel. Zn Naloxon geven Dan pompstand hervatten Evt. roteren naar oraal of transdermaal preparaat bij stabiele instelling Evt. consult pijnteam of MTH-team

50 Casus Hr. K Pijn in arm zakt ondanks morfinepomp niet af Hr is suf van de morfine doordat hij regelmatig extra dosis neemt, slaapt veel Opname ziekenhuis Ernstig vermoeid Echtgenoot weet het niet meer

51 groepsoverleg - Wat zijn de problemen (analyse) - Wat is waarschijnlijk de oorzaak - Wat kun je er aan doen

52 Casus Hr. K Morfine wordt verlaagd Pijnteam ic Start Methadon (werkt ook op neuropatische pijn) Afspraak nucleaire behandeling Bloedtransfusie Familiegesprek over vervolg thuis

53 Pijnteam Het doel van de afdeling Pijnbehandeling is palliatieve pijn zo effectief mogelijk te behandelen Behandeling - ingreep in CZS - epidurale/spinale pijnbestrijding - instellen pijnmedicatie

54 Indicatie pijnteam Pijncrisis VAS> 8 Pijnscore > 5 voor> 48 uur Hinderlijke bijwerkingen niet reagerend op dosisreduktie Indicatie neuroloog Neurologische uitval/uitstralende pijn en twijfel over oorzaak pijn

55 Vervolg casus Hr. K Ontslag na 1 week Thuis neemt pijn toe, was hr over ingelicht Bolust extra Na 2 weken pijn onder controle Hr voelt zich beter, minder suf Minder morfine continu nodig Minder rescue medicatie nodig Meer rust, minder angst voor hr en echtgenoot Na 2 maand verslechterd hr, overlijdt thuis in bijzijn van familie

56 Wanneer parenterale pijnbestrijding Bij snel corrigeren van pijn Niet effectief reageren op orale of dermale pijnstilling Niet meer kunnen slikken Braken Transdermale toediening niet mogelijk of ongewenst Bij optreden van moeilijk behandelbare bijwerkingen (misselijkheid en obstipatie) NB s.c is net zo effectief als i.v bij continu gebruik indien effect, geen max dosering voor morfine

57 Subcutane naald Tendernaaldje, gauge Huidplooi pakken of huid strak trekken Onder een hoek van graden naald inbrengen Afplakken met transparant folie Dagelijks insteek controleren op roodheid, verdikking, pijn Naaldje kan 7 dagen blijven zitten, soms dagelijkse wisseling noodzakelijk Irritatie afhankelijk van concentratie vloeistof, inloopsnelheid, gevoeligheid voor morfine Inloopsnelheid: max 2-3 ml/ uur ( kan soms meer zijn, individueel afhankelijk)

58 Regelen parenterale pijnbestrijding naar huis (Almelo en Hengelo) Patiënt instellen s.c. pijnbestrijding o Pijnscore < 4 Zo mogelijk 24 uur voor ontslag transfer inlichten dat patiënt met ontslag mag Uitvoeringsverzoek, in laten vullen door arts transferbureau Regel cassette via ZGT apotheek via aanvraagformulier pijnmedicatie infuus Zorg ervoor dat de cassette/infuuszak 1 dag voor ontslag op de afdeling is Transfer MTH-team regelt pomp (Cadd Pca) regelt AWBZ zorg MTH sluit Cadd PCA aan op de afdeling op de dag van ontslag

59 Wijze woorden.. Verpleegkundige én Verpleeg

60 Palliatieve pijnbestrijding is zorg van ons allen Gebruik elkaars deskundigheid MTH-team Almelo: we weekend en feestdagen MTH-team Hengelo:

61 Vragen??