Richtlijnen pijn. Modulaire herziening Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (Ned. Ver. Anesthesiologie) Gradering

Transcriptie

1 Modulaire herziening Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (Ned. Ver. Anesthesiologie) Alexander de Graeff Internist-oncoloog, UMC Utrecht Hospice-arts. Academisch Hospice Demeter, De Bilt Consulent Palliatieteam AZU/Midden Nederland Richtlijnen pijn IKNL-richtlijn pijn in de palliatieve fase (consensus based) 1 e versie e versie 2010 Gedeeltelijke revisie (evidence-based) gepland in 2017 NVA/CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (evidence-based): 1 e versie 2008 Modulaire revisie Opbouw teksten Uitgangsvraag Samenvatting literatuur Conclusies met gradering (GRADE) Overwegingen Aanbevelingen met gradering (GRADE) Gradering Conclusies (wordt beargumenteerd in de tekst): Hoog, matig, laag zeer laag Aanbevelingen: 1: sterke aanbeveling 2: zwakke aanbeveling A=Hoge kwaliteit van evidentie B=Matige kwaliteit van evidentie C=Lage kwaliteit van evidentie D=Zeer lage kwaliteit van evidentie Onderwerpen uitgangsvragen Aanbevelingen pijnmeting (1) Meetinstrumenten Taakverdeling en verantwoordelijkheden Onderhoudsbehandeling met opioiden* Doorbraakpijn* Adjuvante analgetica* Multidimensionele benadering Voorlichting en educatie* Therapietrouw* Zelfmanagement* Speciale groepen: ouderen, nierfunctiestoornissen, terminale fase, hartfalen Geneesmiddeleninteracties * Evidence-based Gebruik NRS (1C) Onderneem actie bij score >4 (1D) Meet pijn klinisch 2-3dd, poliklinisch bij ieder polikliniekbezoek (1D) Stimuleer gebruik van pijndagboek thuis (1D) Streef naar afname van pijnscore van minimaal 2 of 30% en bij voorkeur naar pijnscore <4 (1D) 1

2 Aanbevelingen pijnmeting (2) Gebruik gedragsobservatieschalen als mensen hun pijn niet kunnen aangeven (1C) Gebruik DN4 of PainDetect als screening op neuropathische pijn (1C) Gebruik McGill Pain Questionnaire om de invloed van de pijn op het functioneren te evalueren (1C) Overweeg multidimensionele pijnanamnese (1D) Doe aanvullende diagnostiek als dit therapeutische consequenties heeft (1D) Conclusies onderhoudsbehandeling met opioiden (1) Morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon even effectief (laag tot zeer laag) Tapentadol even effectief als morfine en oxycodon (matig) Onvoldoende bewijs voor buprenorfine Minder obstipatie bij fentanyl en buprenorfine (laag); minder kans op misselijkheid en braken bij tapentadol (matig) Geen verschil in overige bijwerkingen (laag) Conclusies onderhoudsbehandeling met opioiden (2) Meer kans op staken van methadon i.v.m. bijwerkingen (zeer laag) Symptomatisch hypogonadisme bij gebruik van opioiden (zeer laag) Geen uitspraak mogelijk over effectiviteit van opioiden bij neuropathische pijn Opioidrotatie leidt tot betere pijnstilling en/of minder bijwerkingen (zeer laag) Conversiefactor morfine:oxycodon 1,5:1 Conversiefactor morfine:hydromorfon 5:1 Aanbevelingen onderhoudsbehandeling met opioiden (1) I.h.a. geen voorkeur voor morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon of tapentadol (1B) Kies voor fentanyl bij grote kans op obstipatie of als orale toediening niet mogelijk/gewenst is (1B resp. IC) Methadon alleen bij ervaring of na na overleg met iemand met ervaring (IC) Aanbevelingen onderhoudsbehandeling met opioiden (2) Kies bij gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn voor een sterk werkend opioid als eerste behandeling (IC) Overweeg bij zuiver neuropathische pijn toevoeging van tramadol of een sterk werkend opioid als een anti-epilepticum of een TCA onvoldoende effect sorteert (IC) Pas opioidrotatie toe bij onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioid (2C) Aanbevelingen adjuvante analgetica (1) Geef een anti-epilepticum (pregabaline of gabapentine), een TCA (amitriptyline, nortiptyline bij oudere patiënten (2D)) of een SNRI (venlafaxine of duloxetine): Als eerste stap bij zuiver neuropathische pijn (behalve t.g.v. neuropathie)(ic) Als tweede stap bij onvoldoende effect van opioiden bij gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn (IC) Geef een SNRI bij chemotherapie-geinduceerde neuropathie (2C) 2

3 Aanbevelingen adjuvante analgetica (2) Overweeg toevoeging van esketamine (alleen i.o.m. pijnspecialist) bij onvoldoende effect van behandeling (2C) Behandeling van pijn met corticosteroiden alleen bij pain flare na radiotherapie (2C) Overweeg cannabinoiden bij onvoldoende effect van behandeling (2D) Doorbraakpijn Een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn Soorten doorbraakpijn Spontane doorbraakpijn: geen relatie met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) Incidente pijn: bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%) willekeurig: bijv. bij lopen onwillekeurig: bijv. bij hoesten procedureel: bijv. bij de verzorging Mengvormen: (15-17%) (End-of-dose pijn wordt niet beschouwd als doorbraakpijn) Beloop doorbraakpijn Plotseling begin Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt Gemiddeld aantal episoden: 3x per dag Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn Intensiteit: 3-4% mild, 34-37% matig, 60-62% ernstig Duur: 39% < 30 min, 23% min, 38% > 60 min Behandeling doorbraakpijn Doorbraakpijn van oudsher behandeld met immediate release (IR) morfine, oxycodon of hydromorfon Toenemend aantal preparaten met snelwerkend fentanyl (ROO) op de markt Farmacokinetisch profiel van snelwerkend fentanyl lijkt beter te passen op het profiel van doorbraakpijn dan dat van immediate release morfine en oxycodon ROO s (me too!) Buccaal: Actiq (stick) Sublinguaal: Abstral, Recivit (tablet) Oromucosaal: Effentora (tablet), Breakyl (film) Intranasaal: Instanyl, PecFent (spray) 3

4 Studies ROO s (1) ROO vs placebo: 9 studies (Actiq 1x, Abstral 2x, Recivit 1x, Effentora 2x, Breakyl 1x, Instanyl 1x, PecFent 1x) ROO vs IR opioid: Actiq vs IR morfine 1x, PecFent vs IR morfine 1x Instanyl vs Abstral: 1x Abstral vs i.v. morfine 1x 1 meta-analyse, waarin alle bovengenoemde studies m.u.v. 2 placebo-gecontroleerde studies studie met Recivit en Effentora Studies ROO s (2) Primaire uitkomstmaat: Pain Intensity Difference = afname pijnscore na 10, 15, 30, 45 of 60 minuten Klinisch relevant: PID > 2 (t.o.v. baseline) Verschil in PID > 0,5 (t.o.v. comparator) Klinisch relevante afname pijnscore/ aantal studies min Placebo 0/6 1/8 2/7 3/6 7/8 ROO 2/7 5/1110/10 7/7 9/9 Conclusies (1) Alle ROO s geven een sterkere en snellere reductie van de pijnintensiteit dan placebo (matig tot zeer laag) IR morfine geeft na 45 en 60 minuten een sterkere reductie van de pijnintensiteit dan placebo (zeer laag) De fentanyl buccale stick en de pectine neusspray geven een sterkere en snellere reductie van de pijnintensiteit dan IR morfine (matig tot zeer laag) Conclusies (2) De fentanyl buccale stick geeft na 15 minuten een minder sterkere reductie van de pijn dan i.v. morfine (zeer laag) De fentanyl neusspray geeft een sterkere reductie van de pijnintensiteit dan de buccale stick (zeer laag) Sufheid, misselijkheid/braken en obstipatie treden op bij >5% van de patiënten die ROO s gebruiken (zeer laag) Ander onderzoek ROO s Effectiviteit blijft behouden bij langer gebruik Minder dan 5% staakt ROO s vanwege bijwerkingen Casuïstiek over misbruik en verkeerd gebruik van ROO s Patiëntenvoorkeur (2 vergelijkende studies): Neusspray (Instanyl) t.o.v. buccale stick Sublinguale tablet (Abstral) t.o.v. Effentora en Instanyl 4

5 Kosten per gift Prijs perifere apotheek IR morfine 0,29 Euro IR oxycodon 0,10 Euro ROO s 3-6 Euro Prijs in het ziekenhuis IR morfine/oxycodon: vermoedelijk hetzelfde als boven ROO s: afhankelijk van aanbod van de industrie: 1-2 Euro Aanbevelingen (1) Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn (IC) Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van de pijn (IC) Vermijd of behandel uitlokkende factoren (IC) Combineer niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies (IC) Aanbevelingen (2) Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een ROO. Schrijf een IR opioid voor als het effect van een ROO onvoldoende lang aanhoudt (IB). Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioid of een ROO en houdt bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het effect (IC) Aanbevelingen (3) Laat u bij de keuze van het ROO primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee in de keuze (IB) Start bij een ROO met de laagste dosering en titreer aan de hand van het effect (IB) Geef bij een IR opioid 1/6 e van de dagdosering (IC) Consequenties Standaard gebruik van ROO s voor onvoorspelbare doorbraakpijn? Keuze voor preparaat? Onderhandeling door apotheek over prijs 5