Het behandelen van symptomen in de palliatieve fase DOORBRAAK PIJN

Transcriptie

1 Het behandelen van symptomen in de palliatieve fase DOORBRAAK PIJN

2 Mw. A. O 68 jaar, gemetastaseerd mammaca., 4 e en 5 e rib re O NRS 3 8 O R/ PCM 3 x 1000 mg diclofenac 3 x 50 mg oxycodon SR 2 x 20 mg oxycodon IR 5 mg zn tot 6x

3 A. Verhogen van de oxycodon IR naar 10 mg zo nodig B. Vervangen van de oxycodon IR door fentanyl neusspray 50 μg/dosis C. Vervangen van de oxycodon IR door fentanyl neusspray 100 μg/dosis D. Toevoegen pregabaline 2 dd 75 mg

4 Doorbraak pijn = Een tijdelijke exacerbatie van pijn optredend bij patiënten bij wie de persisterende basispijn stabiel en onder controle is 2 soorten: Incident pain Breakthrough pain Hoe behandelen we doorbraakpijn?

5 Snel Morfine IR Oxycodon IR Hydromorfon IR Voor beiden geldt: Supersnel Fentanyl: neusspray sublinguale tablet buccale tablet / film zuigtablet - zo nodig - max. 4 6x/dag - patiënt bepaalt

6 Pijn Doorbraakpijn Basispijn Doorbraakpijn kort Doorbraakpijn lang 'Regulier' opioid Rapid Onset Opioid ,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75 3 3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5 Tijd

7 Pijn Doorbraakpijn Basispijn Doorbraakpijn kort Doorbraakpijn lang 'Regulier' opioid Rapid Onset Opioid ,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75 3 Tijd 3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5

8 Pijn Doorbraakpijn Basispijn Doorbraakpijn kort Doorbraakpijn lang 'Regulier' opioid Rapid Onset Opioid ,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75 3 Tijd 3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5

9 Pijn Doorbraakpijn Basispijn Doorbraakpijn kort Doorbraakpijn lang 'Regulier' opioid Rapid Onset Opioid ,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,25 2,5 2,75 3 Tijd 3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5

10 ROO s Niet snuffen Niet slikken Geen lolly

11 Het behandelen van symptomen in de palliatieve fase Dyspneu

12 Mw. B. O 76 jaar, pleuritis carcinomatosa O thoraxdrainage met pleurodese O Via ha O 2 bij SO 2 94% O EHBO ivm dyspneu O X-thorax: gda

13 A. Zuurstof therapie thuis ophogen? B. Start met een opioid in de vorm van een fentanyl pleister, zodat patiënte geen extra pillen hoeft te slikken? C. Start met morfine in de vorm van langwerkende tabletten in combinatie met snelwerkende tabletten? D. Opnieuw drainage met pleurodese?

14 Wat is DYSPNEU?

15 Definitie Het gevoel van abnormaal of oncomfortabel bewust worden van de ademhaling dyspneu = subjectief Beleving van patiënt is gouden standaard voor aanwezigheid en beoordeling behandeling

16 O geen duidelijke relatie tussen dyspneu-gevoel en objectieve parameters O mate van dyspnoe niet afhankelijk van ernst onderliggende oorzaak

17 voorkomen O 35% bij patiënten met kanker in palliatieve fase O 70% bij patiënten met longkanker O 94% bij COPD patiënten O 72% bij hartfalen patiënten

18 Symptomatische behandeling

19 Niet-medicamenteuze behandeling O RUST, angstreductie O Vriendelijke / zekere uitleg dyspnoe O Comfortabele houding O Adequate ademhalingstechniek O Afkoeling (mond-neus) en frisse lucht (ventilator, AC) O neusstrips O Verneveling NaCl bij taai secreet O Patiënt zal NIET dood gaan door stikken

20 n = 134

21 Zuurstof? O Dypneu hypoxemie! O Zuurstof vs perslucht receptoren nasopharynx koeling: n. trigeminus O Alleen overwegen bij ptn met hypoxemie proefbehandeling O Liefst zo nodig gebruiken O Cave: hypoxic drive! O Cave: explosies!

22

23 medicamenteuze behandeling O Morfine O Meest effectief O Veilig O Vernevelen? O Laxantia!!! O Andere opioïden: geen onderzoek

24

25 ANGST

26 morfine midazolam rescue midazolam morfine rescue morfine en midazolam morfine rescue

27 Het behandelen van symptomen in de palliatieve fase DELIER

28 Mw. C. O Vrouw, 67 jaar, ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom, gebruikt tamoxifen. O Rugpijn met uitstraling naar het rechter been door wervelmetastasen. Veel pijn en slecht slapen. Onlangs lorazepam en amitriptyline voor de nacht gestart. O RTx is gepland. O Med: paracetamol 4 dd 1 gram, furosemide 1 dd 40 mg, cimetidine 1 dd 800 mg, oxycodon mva 2 dd 30 mg, Abstral 100 zn, lorazepam 1mg en amitriptyline 25 mg.

29 O Na een aantal nachten gaat het mis; ze hallucineert, is angstig en onrustig O Bij navraag geeft mw. aan dat ze al nachtmerries had en in de ochtend moeite had om goed wakker te worden. Wat is er aan de hand? Wat gaan je nu doen? Was vroege herkenning mogelijk geweest?

30 Een wisselend gestoord bewustzijn is kenmerkend voor een delier. JUIST

31 DSM-IV-TR criteria O Bewustzijnsstoornis O Verandering in de cognitieve functie O Stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren O Veroorzaakt door: O directe fysiologische gevolgen van een somatische aandoening O intoxicatie met een middel O een onthoudingssyndroom O meer dan één oorzaak

32 Bij een delier is er altijd sprake van onrust en plukgedrag. ONJUIST

33 Typen delier O Hyperactief 21% O Hypoactief 29% O Gemengd 43% O Niet te classificeren 7%

34 Een delier is in minder dan 40% van de gevallen reversibel. ONJUIST

35 Een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een delier is gevorderde leeftijd. JUIST

36 Predisponerende factoren O Leeftijd boven de 70 jaar O Beschadigd brein (CVA, dementie, metastasen) O Alcoholmisbruik O Laag serumalbumine O Visus en gehoorsstoornissen

37 Luxerende factoren O Infecties, sepsis O Orgaanfalen O Hypoxemie O Anemie O Metabole stoornissen, dehydratie O Breinpathologie O Medicamenten O Onttrekking medicatie/alcohol/nicotine

38 Klinisch beeld O Acuut begin, meestal s nachts O Beeld wisselt in de loop van de dag O Gestoorde aandacht en helderheid van denken O Overgevoeligheid voor prikkels (licht, geluid) O Verwardheid, achterdocht, hallucinaties O Korte termijn geheugen gestoord

39 O Delier komt voor bij 25-45% van patiënten met kanker in hospice / ziekenhuis JUIST

40 O Delier komt voor bij 85-90% van de terminale patiënten JUIST

41 Epidemiologie O 25-45% van patiënten met kanker in hospice / ziekenhuis O 85-90% van de terminale patiënten O Bij 20-50% niet onderkend (?) O Circa 20% ernstig onrustig delier

42 Het behandelen van symptomen in de palliatieve fase PIJN anamnese

43 Mw D. O Uitgebreid gemetastaseerd NSCLC O Overal pijn O Wat wil je weten?

44 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

45 pijnanamnese Opijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

46 Prevalentie pijn 80 Prevalentie pijn per ziekte stadium 1/2 60 Prevalentie pijn 4 per ziekte stadium 1/5 1/4 % 40 20

47 pijnanamnese O pijn ja/nee Ohoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

48 Aantal pijnen O 20% 1 soort pijn O 80% 2 of meer soorten pijn O 33% meer dan 4 soorten pijn

49 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

50 % Prevalentie Prevalentie Oncologische Pijn Syndromen Zech et al. 1995, n=2118 Caraceni et al. 1999, n=

51 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn Owaar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

52 waar precies? O Eén vinger botmeta? O Uitstraling zenuwpijn? O Overal allodynie? total pain?

53 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies Okarakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

54 Nociceptieve pijn O Zeurend O Goed te localiseren O gewone pijn O Erger bij beweging

55 Viscerale pijn O Zeurend O Slecht te lokaliseren O Onafhankelijk van beweging

56

57 Soorten pijn bij kanker 100 Zech et al. 1995, n=2118 Caraceni et al. 1999, n= ?

58 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder Owelke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS

59 Welke medicatie? O Therapietrouw: alle pijnstillers 40-67% around the clock 59-91% as needed 17-27% O Syrjala 2008: > 200 vragen over pijnmedicatie: stigmatisering, bijwerkingen, vergif

60 Bekende vergissingen O Retard tablet werkt niet O Fentanyl op pijnlijke plek of wond O Allodynie O Actiq als lolly O Doorbraakmedicatie om de 4 uur

61 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie Ohelpt het Ohoe lang O nachtrust O NRS

62 O Helpt de medicatie? helemaal niets / een beetje? O Hoe lang? end-of-dose pijn?

63 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust ONRS

64 Pijnmeting: VAS, NRS, VRS

65 pijnanamnese O pijn ja/nee O hoeveel soorten O sinds wanneer O in loop van tijd veranderd O bekende pijn O waar precies O karakter (stekend, zeurend etc.) O continu / intermitterend O wanneer erger O wanneer minder O welke medicatie O helpt het O hoe lang O nachtrust O NRS Hoe gaat het met u?

66 Uit: Pain System 1992 Pijn bij kanker is totale pijn

67 Emotionele toestand van de patient (model van Loeser, 1980) Pijngedrag Pijnbeleving Pijngewaarwording Nociceptie

68 Dank voor uw aandacht