Doorbraakpijn in de palliatieve fase

Transcriptie

1 Doorbraakpijn in de palliatieve fase Casusreferaat voor verpleegkundigen en verzorgenden 2 oktober 2012, Heerde Paul Vogelaar Netwerkcoördinator Verpleegkundig expert palliatieve zorg en pijn

2

3 Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen of andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

4 Uit: Palliatieve Zorg, richtlijnen voor de praktijk (2010)

5 Casus Meneer Jansen is 64 jaar en bekend met in de botten en lever gemetastaseerd prostaatkanker. Hij heeft een pijnscore van 3-4 bij gebruik van Oxycontin 2 x 30 mg en dexamethason. Ook mag hij 6 x daags Oxynorm 5 mg gebruiken. Meneer Jansen klaagt over pijn tijdens de verzorging. Ook heeft hij last van spontane aanvallen van pijn, waarvoor Oxynorm na 30 minuten verlichting brengt.

6 Casus Mevrouw van Zetten is 86 jaar en verblijft in een verpleeghuis. Zij is bekend met borstkanker en beginnende Alzheimer. Voor de pijn gebruikt zij paracetamol en fentanylpleister 12,5 mcg à 3 dagen. De pijn lijkt daarmee onder controle. Toch meent de verpleging dat mevrouw op de dag van de pleisterwissel meer pijn heeft. Mevrouw heeft een grote ulcerende wond: tijdens de wondzorg schreeuwt zij het uit.

7 Definities van pijn Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Pijn is datgene wat die mens zegt dat het is.

8 TOTALE PIJN Somatische aspecten bijkomende klachten, bijwerkingen van therapie, slapeloosheid, vermoeidheid Sociale aspecten Psychologisch mutilatie, ontluistering lichaam, angst voor pijn en/of de dood, hulpeloosheid, boosheid (delays, falen therapie) Spirituele aspecten zorgen over familie, financiën, familieconflicten, verlies werk, inkomen, status waarom overkomt mij dit? waarom laat God dit toe? wat is de zin van dit alles? heeft het leven überhaupt zin? hoe kom ik in het reine met mijn geschiedenis?

9

10 Nociceptieve pijn

11 Neuropathische pijn

12 Ontstekingspijn

13 In kaart brengen van pijn Bij alle patiënten regelmatig / dagelijks of meer: VAS-score, pijndagboek Bij pijn: pijnanamnese Bij pijnbehandeling: effect meten! (VAS) Let op bijwerkingen Let op therapietrouw Signaleer en rapporteer nieuwe pijn Signaleer en rapporteer andere pijn Respecteer altijd de beleving van de patiënt

14 In kaart brengen van pijn (1) Nociceptieve metingen: geen Fysiologische signalen o.a. hartslag, bloeddruk, transpireren Cognitieve metingen Zelfrapportage (VAS, NRS) Gedragsmatige metingen observatie van gedrag (gezichtsuitdrukkingen, verbaal, huilen, lichaamsbewegingen, houding)

15 In kaart brengen van pijn (2) Pijnanamnese Numerieke schaal (pijn van 0 tot 10) Visuele schaal (pictogrammen) FLACC kinderen (4-7 jr) DOLOPLUS-2 pijn bij ouderen REPOS pijn bij ouderen PACSLAC-D pijn bij dementie CPG (pijngedrag) pijn bij verstandelijke beperking informatie op website: pijnverpleegkundigen.nl

16

17 Doorbraakpijn Prevalentie, kenmerken & behandeling

18 Achtergrondpijn versus doorbraakpijn Op basis van profiel: Achtergrondpijn = constante/continue, langdurige pijn ( 12 uur per dag) Doorbraakpijn = voorbijgaande verhoging van de pijnintensiteit bij een continue, relatief stabiele en adequaat behandelde achtergrondpijn

19 Prevalentie Prevalentiecijfers variëren van 19 tot 95% als gevolg van verschillende definities methoden voor identificatie en beoordeling onderzochte patiëntenpopulaties stadium van de ziekte Herkenning: VS > Engelstalige landen > West- Europa > Zuid-Europa

20 Kenmerken Plotseling begin Korte duur Frequentie Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten Gemiddelde duur: ~ 30 minuten (90% < 1 uur) Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes

21 Duur 64% van alle doorbraakpijn bij kanker duurt 30 minuten 87% van alle doorbraakpijn bij kanker duurt 1 uur

22 Vormen van doorbraakpijn Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed, verzorging Onvoorspelbaar: hoesten Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling Is end-of-dose pijn een vorm van doorbraakpijn?

23 De impact voor de patiënt 5,6 Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief

24 De impact voor de zorg Pijngerelateerde ziekenhuisopnames (of verlenging ervan) (Spoed)consult bij huisarts of specialist

25 De ideale behandeling Is effectief en geeft een significante vermindering van de pijn Werkingsprofiel komt overeen met dat van doorbraakpijnepisode Werkt snel Heeft een korte werkingsduur Is gebruiksvriendelijk Heeft minimale bijwerkingen

26 Huidige behandeling 1 Aanbevelingen European Association for Palliative Care (EAPC) en Richtlijn Pijn (IKNL) > 4 x doorbraakpijn per dag: Dosering van onderhoudsbehandeling ophogen 4 x doorbraakpijn per dag Doorbraakpijn gericht behandelen Gebruik van kortwerkend opioïd bovenop onderhoudsbehandeling: Dosering R.O.O. (Rapid Onset Opioid) ongeacht achtergronddosering Dosering overige kortwerkend opioïden 1/6 e of 10-15% van de dagelijkse achtergronddosering van het langwerkende (overeenkomstig) opioïd Voorkeur voor R.O.O. indien snel en kortdurend effect gewenst is

27 Huidige behandeling Verhogen van achtergronddosering + Vermindering van lijden direct gerelateerd aan doorbraakpijn Bij < 4 x doorbraakpijn per dag: Grote kans op chronische overmedicatie Verhoogde kans op medicatiegerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie

28 Huidige behandeling Orale opioïden met directe afgifte Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijn. Start van werking na min (betekenisvol na min). Werkingsduur is tenminste 4 uur. Belangrijke reden voor niet gebruiken van medicatie: pijn vermindert voordat medicatie werkt First pass effect beïnvloedt snelheid van werking van geneesmiddel

29 First pass effect Proces bij enterale toediening van medicatie Doorslikken Absorptie door spijsverteringskanaal Passage van de lever Bereiken van systemische circulatie Uitgestelde start van werking Biologische beschikbaarheid First pass effect Werking van een geneesmiddel wordt beïnvloed

30 Start van werking 10 Orale opioïden met directe afgifte Tijd tot betekenisvolle pijnverlichting Tijd in minuten tot betekenisvolle pijnverlichting wordt ervaren bij behandeling met morfine, oxycodon, hydromorfon, methadon en orotransmucosaal fentanylcitraat (OTFC).

31 Huidige behandeling Toevoegen van Rapid Onset Opioid (R.O.O.) Nieuwe klasse van Rapid Onset Opioids (R.O.O. s) specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker: Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq ) Intranasale spray (INFS/Instanyl ) Buccaal tablet (FBT/Effentora ) Sublinguaal tablet (SLF/Abstral ) Overeenkomst: het omzeilen van het first pass effect

32 Fentanyl Geschikt voor andere toedieningswegen dan oraal Lage orale biologische beschikbaarheid Zeer lipofiel (snelle passage van slijmvlies) Fentanylcitraat

33 Bouw van de neusholte Bekleed met 2-4 mm dik, rijk doorbloed slijmvlies (mucosa) Maakt toediening van bepaalde geneesmiddelen mogelijk Volume: 15 tot 20 ml Oppervlakte: 150 tot 180 cm 2 Neusholte Reukorgaan: 5 tot 10 cm 2 bovenin neusholte (wordt Hard gehemelte slechts door fractie van oplossing bereikt) Max volume per dosis per neusgat is Zacht gehemelte 150 µl bij volwassenen anders overloop Tonsil in keelholte (farynx) Epiglottis (strotklepje) Tong Stemband Luchtpijp Oesofagus

34 Instanyl Intranasale fentanyl spray

35 Absorptie & distributie Zeer snelle absorptie van fentanyl via het neusslijmvlies Biologische beschikbaarheid ongeveer 89% (geringe interindividuele variatie)

36 Effectiviteit Tijd tot betekenisvolle pijnverlichting 7 minuten (gezonde vrijwilligers) Duur van effect 56 minuten Driekwart van de patiënten vindt behandeling (zeer) goed of uitstekend 30,9% voor placebo

37 Dosering Voorschrift en toezicht door arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden Dosis was in klinische studies onafhankelijk van de dagelijkse opioïde onderhoudsdosis Titratie naar effectieve dosis

38 Titratieschema Dosering Instanyl is onafhankelijk van opioïde dagdosering

39 Toediening 3-4x in de lucht sprayen voor 1e gebruik: in de lucht van het gezicht af Advies: rechtop zitten of staan bij toediening, rustig inademen Herdosering indien na 10 minuten niet voldoende pijnverlichting 1x in de lucht sprayen als product langer dan 1 week niet is gebruikt

40 Contra-indicaties 1. Overgevoeligheid voor werkzaam bestanddeel of hulpstoffen 2. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten 3. Ernstige respiratoire depressie of chron. obstructieve longaandoeningen 4. Eerdere faciale radiotherapie 5. Terugkerende bloedneuzen

41 Voorzichtigheid bij gebruik Hartaandoeningen Neusproblemen Verkoudheid: blootstelling aan fentanyl gelijk met/zonder verkoudheid Behandeling met andere intranasale geneesmiddelen

42 Bijwerkingen Veelal opioïdgerelateerd zoals misselijkheid, braken en obstipatie Meeste bijwerkingen nemen na enkele dagen af of verdwijnen Incidentie van aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen was laag In de klinische studies namen patiënten gelijktijdig andere opioïden niet mogelijk om de bijwerkingen van alleen Instanyl met zekerheid te onderscheiden

43 Casus Mevrouw Gerard is 70 jaar en heeft borstkanker. Zij heeft pijnmedicatie (PCM en fentanylpleister) voor de continue pijn in botten en spieren. Pijnscore 3. Zij klaagt over pijnlijke aanvallen die haar plotseling overvallen. Wat gaan we doen?

44 Casus 1. In kaart brengen a. Ernst b. Frequentie per dag c. Onsettijd d. Tijdsduur e. Relatie tot activiteit f. Gevolg voor functioneren en welbevinden 2. Werkhypothese

45 Casus End of dose? Incidentiepijn? Spontaan?

46 Casus Behandeling en zorgplan Informatie geven Verpleegkundige interventies Ontspanning, afleiding Koude / warmte Medicatie

47 Casus a. Ernst: 8 b. Frequentie per dag: 2 3 x daags c. Onsettijd: 5 minuten d. Tijdsduur: 10 minuten e. Relatie tot activiteit: nee f. Gevolg voor functioneren en welbevinden: Geen zin meer in activiteiten Wakker worden van de pijn Denken dat de kanker zich verspreidt

48 IDPZ 2012 zaterdag 13 oktober Inspiratiedag Léven, tot het einde! uur in Deventer