Richtlijn pijn bij kanker 2010: J. van Doorn, J. Jongen, J. Bromberg, M. van den Bent

Transcriptie

1 Richtlijn pijn bij kanker 2010: J. van Doorn, J. Jongen, J. Bromberg, M. van den Bent I: Pijndiagnose duidelijk? III: Symptomatische pijnbehandeling II: Oorzakelijke behandeling Op centrumlocatie, Indien 5 pijn < 8 In Daniel Indien 5 pijn < 8 Indien pijn 8 IIIa.Nociceptieve pijn IIIb.Neuropathische pijn IIIc.Gemengde pijn Stap 1: Paracetamol en/ of NSAID Stap 2: Oxycodon SR 2 dd 5/10mg + Oxycodon IR zn 6 dd 5mg + Laxantia Pregabaline 2 dd 75mg Opbouwen tot maximaal 2 dd 300 mg Combinatie van 3a en 3b - Verhogen onderhoudsdosering en rescue medicatie - Behandel milde bijwerkingen V: Verpleegkundig consult: - Pijnanamnese - Pijn Instructie Programma - Lastmeter IV: Pijnconsult (Centrumlocatie) - Pijncrisis: pijnscore 8 - Klinisch: pijnscore 5 voor > 48 uur - Poliklinisch: pijnscore 5 gedurende 3 achtereenvolgende contacten - Hinderlijke bijwerkingen die niet reageren op dosisreductie/ gerichte medicatie - Viscerale pijn in bovenbuik waarvoor antitumortherapie niet meer mogelijk is IV: Neuro-oncoloog (Daniel) - Opioid switch - Parenterale opioiden 1

2 Richtlijn: pijn bij kanker 2010 J. van Doorn, J. Jongen, J. Bromberg, M. van den Bent Algemeen De onderstaande richtlijn pijn bij kanker is gebaseerd op de landelijke richtlijn pijn bij kanker, versie 1.0, , van het CBO en op het multidisciplinaire protocol oncologische pijn van het Erasmus MC ( >Beleid>Kwaliteits-informatiesysteem (KIS)). Ten aanzien van dit laatstgenoemde protocol is de inhoud hetzelfde, alleen zijn in het stroomdiagram de pijlen die verwijzen naar pijnconsult/consult neuroloog veranderd). De richtlijn is van toepassing op patiënten ouder dan 18 jaar. Afnemen pijnscore De ernst van de pijn (pijnintensiteit) is een aspect van de pijn dat eenvoudig in kaart kan worden gebracht door het afnemen van een pijnscore. Indien regelmatig pijnscores worden afgenomen, zal het beloop van de pijn duidelijk worden. Hiermee kan tevens het pijnbeleid geëvalueerd worden. De pijnscore kan in kaart worden gebracht door patiënten te vragen een cijfer voor zijn pijn op dit moment te geven. Dit cijfer gaat van nul (geen pijn) tot tien (ergst denkbare pijn). Als u uw pijn uitdrukt in een cijfer tussen 0 en 10, waarbij 0 betekent geen pijn en 10 betekent de ergste pijn die u zich kunt voorstellen, hoeveel pijn heeft u dan op dit moment? geen pijn ergste pijn die u zich kunt voorstellen Doel pijnbehandeling Het bewerkstelligen van een adequate pijnbehandeling. Criteria hiervoor zijn: - patiënt vindt de pijn acceptabel - patiënt heeft een pijnscore van < 5 - het verbeteren van de oncologische pijnbehandeling I. Pijndiagnose Elke pijnbehandeling begint met een pijndiagnose, waarbij de aard (nociceptieve, neuropathische of gemengde pijn) en de oorzaak van de pijn (bijvoorbeeld tumorinvasie, postradiatie, chemotherapie-geïnduceerd) duidelijk moeten zijn. Nociceptieve pijn: pijn door weefselbeschadiging Neuropathische pijn: pijn door zenuwbeschadiging Gemengde pijn: een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn II. Oorzakelijke behandeling Allereerst dient nagegaan te worden of er een oorzakelijke behandeling ter vermindering van de pijn mogelijk is. Bijvoorbeeld radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen, chemotherapie bij chemotherapie gevoelige tumoren of chirurgie bij botfracturen. 2

3 III. Symptomatische pijnbehandeling, medicamenteuze behandeling van pijn IIIa. Patiënten met nociceptieve pijn Stap 1: Paracetamol +/- NSAID (Level 2 bewijs voor effectiviteit NSAID/paracetamol)[1] Paracetamol 4 dd 1000mg Tablet 500mg Rectaal 4 dd 1000mg Suppositorium 1000mg +/- NSAID 1. Geen gastrointestinale Niet bij: klachten in de Tablet 250 en 500mg 2 dd mg - Trombocyten < 60 x 10 e 9/L voorgeschiedenis: Rectaal - Kreatinineklaring < 40 naproxen Suppositorium dd mg ml/min en 500mg - Patiënten > 75 jaar 2. Indien gastrointestinale klachten in voorgescheidenis of risicofactoren: Tablet 250 en 500mg Rectaal Suppositorium 250 en 500mg 2 dd mg voorzichtig met NSAIDs Niet bij: - Trombocyten < 60 x 10 e 9/L - Kreatinineklaring < 40 ml/min - Patiënten > 75 jaar voorzichtig met NSAIDs naproxen met protonpomp-remmer, Tablet, 30, 60, 90 en 1 dd 60mg of 120mg etoricoxib (Arcoxia ) Bij pijnintensiteit 5 of onacceptabele pijn en/of bijwerkingen: Stap 2: Opioïd toevoegen (Level 2 bewijs voor effectiviteit onderstaande opioiden)[2-4] Opioïd naïeve patiënt: oxycodone SR (Oxycontin ) Toevoegen rescue medicatie: oxycodone IR (Oxynorm ) Tablet 5, 10, 20, 40 en 80mg Capsule 5, 10, 20 mg 2 dd 10mg Indien > 75 jaar: 2 dd 5mg Dosering rescue 1/6 van de 24-uurs onderhoudsdosering, zo nodig tot 6 dd Uitzondering: Patiënt met nierfunctie stoornissen (Kreatinine-klaring van < 50 ml/min) Patiënt met slikstoornissen Patiënt met ernstige obstipatie fentanylpleister (Durogesic ) Transdermaal Pleister 12, 25, 50, 75 en 100µg/hr 12 µg/hr (elke 72 uur pleister verwisselen) - Laxantia bijgeven - Evt. anti-emetica - Indien >3x daags rescue nodig, onderhoudsdosering ophogen - Laxantia bijgeven - Evt. anti-emetica Toevoegen rescue medicatie: morfine IR (Oramorph ) Zetpil Drank 1 mg/ml, 200ml 5 mg/ml, 100ml 20 mg/ml, 100ml Drank 2 mg/ml, flacon 5ml 6 mg/ml, flacon 5ml Rectaal Suppositorium 10, 20 en 50mg Equivalent 1/6 van de 24-uurs onderhoudsdosering, zo nodig tot 6 dd - Indien >3x daags rescue nodig, onderhoudsdosering ophogen 3

4 Niet opioïd naïeve patiënt: Zelfde opioïd als thuismedicatie - Laxantia bijgeven - Evt. anti-emetica LET OP: Gedurende de eerste 2 weken van een behandeling met opioïden mogen patiënten geen auto rijden. Na elke ophoging mogen patiënten ook 2 weken geen autorijden. Daarna is het niet wettelijk verboden om een auto te besturen. In geval van pijn, dient eerst de dosering verhoogd te worden totdat er onacceptabele bijwerkingen optreden. Bijwerkingen dienen allereerst bestreden te worden volgens onderstaande tabel, als dat onvoldoende effect heeft, kan een opioïd switch toegepast worden, uitgaande van de equianalgetische doseringen in tabel onder stap 3. Behandeling van opioïd gerelateerde bijwerkingen (Level 3 bewijs)[5] Bijwerking Behandeling Misselijkheid Stap 1 1. metoclopramide* (Primperan ) 3-4 dd 10-20mg p.o./ supp 2. Domperidon* (Motilium ) 3-4 dd 10mg p.o. 3-4 dd 60mg supp Stap2 Consult Pijn en/ of Palliatieteam Obstipatie Stap 1: Volumevergroter 1. Macrogol/ elektrolyten (Forlax ) 1-2 dd sachet 2. Magnesiumoxide 3 dd mg 3. Lactulose stroop (Duphalac ) 1-2 dd 15-30cc poeder (Legendal ) 1-2 dd 12-24gr (granulaat) Stap 2: Toevoegen stimulator 4. Bisacodyl (Dulcolax ) 10mg p.o. voor de nacht 10mg supp s ochtends Sufheid Meestal voorbijgaand (max. 2 weken), anders dosering verlagen of methylfenidaat (Ritalin ) tablet 1-2 dd 10 mg (laatste dosis ca uur) Delier/ levendige dromen 1. Dosis verlagen 2. haloperidol (Haldol ) 2 dd 1mg p.o. 3. Consult psychiater * bij patiënten met nierfunctiestoornissen dient de dosering gehalveerd te worden Stap 3: Opioïd parenteraal (op centrumlocatie door pijn en palliatieteam) Opioïd naïeve patiënt: Morfine/fentanyl subcutaan of intraveneus Niet opioïd naïeve patiënt: Zo mogelijk zelfde opioïd als thuismedicatie Samenstelling parenterale pomp volgens protocollen parenteralia Samenstelling parenterale pomp volgens protocollen parenteralia 4

5 Tabel equianalgetische doseringen, ten aanzien van een switch (op centrumlocatie door pijn en palliatieteam) (Level 3 bewijs voor effectiviteit opioid switch)[6] Oxycodone Morfine Fentanyl Morfine Fentanyl Hydromorfon Hydromorfon oraal oraal trandermaal mcg/uur sc/iv sc/iv mcg/ uur oraal sc/iv * * Deze dagdosering kan in de praktijk niet worden gegeven omdat de laagste dagdosering van het slow-release preparaat 4 mg is en het middel 2x per dag gegeven moet worden. Bij een switch in verband met bijwerkingen 50-75% van de equianalgetische dosis Bij een switch in verband met pijn % van de equianalgetische dosis NB. Opioid switch alleen in Daniel, op centrumlocatie door pijn en palliatieteam. IIIb. Patiënt met neuropathische pijn Er zijn vrijwel geen gecontroleerde studies met co-analgetica bij neuropathische kankerpijn[7]. Bij benigne neuropatische pijn is er Level 1 bewijs voor de effectiviteit van zowel amitriptyline als pregabaline[8, 9]. Bij kankerpatiënten is er een lichte voorkeur voor pregabaline, omdat het 1) minder interacties vertoont met chemotherapeutica en 2) minder gevaarlijk is bij nierfunctiestoornissen, welke bij kankerpatiënten relatief vaak voorkomen (Level 3 bewijs). Er is een indicatie dat pregabaline sneller zou kunnen werken[10]. Er zijn echter geen resultaten beschikbaar van directe vergelijkende studies waarin is aangetoond dat pregabaline sneller werkt dan amitriptyline, daarom blijft amitriptyline eerste keus bij benigne neuropathische pijn[11]. pregabaline Wekelijks verhogen tot effect (Lyrica ) amitriptyline (Tryptizol ) Capsule 75, 150 en 300mg Tablet 10, 25 en 50mg 2 dd 75mg Max. dosering 2 dd 300mg 1 dd 10-25mg a.n. Max. dosering 100mg Om de 2-3 weken verhogen tot effect Er is een lopende studie waarin waarin het effect van amitiptyline en pregabaline wordt vergeleken bij patiënten met neuropathische kankerpijn (ZonMW doelmatigheidsstudie: A randomised controlled trial in the palliative setting regarding off-label medication: investigating the efficiency of amitriptyline versus pregabaline from a societal perspective. Hiervoor kan men contact opnemen met Joost Jongen). IIIc. Patiënt met gemengde pijn Gemengde pijn wordt in eerste instantie behandeld als nociceptieve pijn, als dat binnen één week niet leidt tot adequate pijnstilling pregabaline of amitriptyline toevoegen Pijnconsult aanvragen op de centrumlocatie Indicaties Pijnconsult: klinisch en poliklinisch: pijncrisis (pijnscore 8) klinisch: pijnscore 5 voor > 48 uur poliklinisch: pijnscore 5 gedurende 3 achtereenvolgende contacten hinderlijke bijwerkingen die niet reageren op dosisreductie/ gerichte medicatie Viscerale pijn in de bovenbuik waarvoor geen 5

6 antitumor therapie meer mogelijk is (indicatie Plexus Coeliacusblokkade) Bereikbaarheid: Consult Pijn en Palliatieteam poliklinisch 34906, klinisch *5533, in de dienst *5502 Pijnbesprekingen: Centrumlocatie: dinsdag en donderdag 8.45 tot 9.30 uur in He118k Daniel: woensdag in G4-55 Verpleegkundig consulent (op de centrumlocatie) Indien een patiënt een pijnscore 5 voor kankergerelateerde pijn aangeeft, dient deze patiënt doorverwezen te worden naar een pijnverpleegkundige. 1. Poliklinisch 1a. Pijnanamnese afnemen om de volgende aspecten goed in kaart te brengen: - Beleving van de pijn - Effect van pijn op het dagelijks leven - Bijwerkingen - Misvattingen met betrekking tot de pijnbehandeling - Aspecten die de pijnbeleving beïnvloeden 1b. Voorlichting geven over pijn, pijnmedicatie en wat een patiënt zelf kan doen om de pijn te verlichten, volgens de structuur van het Pijn Instructie Programma. De patiënt uitleg geven over hoe de schriftelijke informatie te vinden op het Zorgportaal. 1c. De Lastmeter afnemen om te achterhalen of er andere aspecten de pijn kunnen beïnvloeden. Indien de last veroorzaakt wordt door de pijn, dient de pijnbehandeling aangepast te worden. Wordt de last veroorzaakt door iets naast de pijn dan dient de probleemlijst ingevuld te worden. In de vervolgafspraken kan zowel de pijnscore als de lastmeter afgenomen worden. Indien de pijn- en de lastscore afnemen, hoeft geen actie te worden ondernomen. Indien ondanks de ingezette pijnbehandeling zowel de pijnscore als de lastscore hoog blijven ( 5) dan kan een andere hulpverlener ingeschakeld worden. Bij spirituele problemen de geestelijk verzorger, bij praktische problemen het medisch maatschappelijk werk, en bij emotionele problemen of indien de oorzaak onduidelijk is doorverwijzen naar de psycholoog. 2. Klinisch De verpleegkundig consulent van het het Pijn -en Palliatieteam speelt binnen dit team een belangrijke rol. Zij zal zowel de pijnanamnese afnemen als voorlichting geven hoe met de pijn om te gaan. Referenties 1. McNicol, E., et al., NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev, 2005(1): p. CD Quigley, C., Hydromorphone for acute and chronic pain (Cochrane Review). The Cochrane Library. 2001, Chichester, UK: John Wiley & Sons. 3. Wiffen, P.J., et al., Oral morphine for cancer pain, in The Cochrane Library. 2004, John Wiley & Sons, Ltd.: Chichester, UK. 4. Bell, R.F., et al., Controlled clinical trials in cancer pain. How controlled should they be? A qualitative systematic review. Br J Cancer, (11): p McNicol, E., et al., Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain, (5): p Quigley, C., Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability, in The Cochrane Library. 2004, John Wiley & Sons, Ltd.: Chichester, UK. p

7 7. Caraceni, A., et al., Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol, (14): p Dworkin, R.H., et al., Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain, (3): p Moore, R.A., et al., Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2009(3): p. CD Rosenstock, J., et al., Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain, (3): p Biegstraaten, M. and I.N. van Schaik, [Pregabalin in the treatment of neuropathic pain]. Ned Tijdschr Geneeskd, (28): p