Farmacologie van. Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent

Transcriptie

1 Farmacologie van pijnmedicatie Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent

2 Pijn in de oncologie Aantal patiënten met matige tot ernstige pijn: Ten tijde van diagnose: 30 40% Tijdens behandeling: 40 70% In een vergevorderd/terminaal stadium: > 90% 72% van de patiënten: medicatie werkt onvoldoende Oorzaak? 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 2

3 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 3

4 Soorten pijn Acute pijn: gaat voorbij Chronische pijn: blijvend Niet maligne (perifere neuropathie, osteoarthritis) Maligne (pijn door kanker) 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 4

5 Pijn naar oorzaak Nociceptieve pijn = pijn door weefselbeschadiging Viscerale pijn Somatische pijn Cutaan Diep-somatisch Neuropathische pijn = pijn door beschadiging van het zenuwstelsel 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 5

6 Fysiologie van pijn Weefselschade 1 Transmissie 2 & 3 (geleiding) Perceptie 4 (gewaarwording + interpretatie) Modulatie 5 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 6

7 Behandeling van pijn Uitschakelen van de oorzaak van pijn -> chirurgie, bestraling, chemotherapie Gevoeligheid verlagen van de nociceptoren -> paracetamol, NSAIDs, lokale anesthetica Onderbreken van de nociceptieve geleiding -> lokale anesthetica Onderdrukken transmissie thv ruggenmerg -> opioïden Remming van de gewaarwording -> opioïden, narcotica Beïnvloeding van de verwerking -> anti-depressiva 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 7

8 WHO pijnladder STAP 3: Stap1 + sterk opioid (oa morfines) alsde pijnniet overgaatof erger wordt STAP 1: paracetamol + ev. NSAIDs ± adjuvante GM STAP 2: Stap1 + zwak opioid(tramadol, codeine) pijn alsde pijnniet overgaatof erger wordt * Rekening houdend met VAS-score 1/10/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 8

9 Niet-opioïden: paracetamol Werking Thv perifere zenuwuiteinden Beïnvloeding van prostaglandinesynthese? Bijwerkingen Levertoxiciteit bij hoge doses Dosering 4 x 500mg 1g per dag Dafalgan, Perdolan, Panadol, Kostprijs 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 9

10 Niet-opioïden: NSAIDs Werking Blokkeren van prostaglandinesynthese (COX) Anti-inflammatoir effect Analgetisch effect Antipyretisch effect -> door blokkeren van COX2 Bijwerkingen GI ulcera Bloedingen Nierinsufficiëntie -> door blokkeren van COX1 Dosering Retard preparaten Vb. diclofenac(voltaren ), ibuprofen (Brufen ) 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 10

11 Analgetischeadjuvantia Bij neuropathische pijn Antidepressiva (brandende pijn): Redomex Anti-epileptica(schietende pijn): Tegretol, Neurontin, Lyrica Lokale anesthetica: Versatis Overige: Corticoïden(zwelling) Sedativa (angst voor pijn) Bisfosfonaten(botmetastasen) 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 11

12 Opioïden: werking Thv de geleiding (onderdrukken van transmissie) Thv de gewaarwording (modulatie) Werking is afhankelijk van: - de receptor (µ,κ,δ) - de affiniteit voor de receptor - de kracht van het opioïd - agonist/antagonist 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 12

13 Opioïden: bijwerkingen Constipatie Binding aan µ-receptoren in darmen >90% van de patiënten Preventief behandelen Laxativa Opiaat receptor antagonisten Targinact (oxycodon/naloxon) Relistor s.c. (methylnaltrexone) Ademhalingsdepressie Binding aan µ-receptoren Patiënt is overgedoseerd Behandelen met naloxon 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 13

14 Opioïden: bijwerkingen Misselijkheid en braken Stimulatie van CTZ (chemoreceptor trigger zone) Primperan, Litican, Haldol Sedatie Binding aan κ-receptoren Verlaag dosis van andere sedativa Stimulantia: Rilatine Verwardheid Neuroleptica, sedativa Jeuk Vrijstelling van histamine Antihistaminica? => vnl. bij begin van de behandeling 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 14

15 Zwakke opioïden Codeïne Prodrug: 1/10 wordt omgezet tot morfine via CYP2D6 Ook anti-hoestmiddel Bijwerking: constipatie Codicontin SR of combi DafalganCodeïne, Panacod Tramadol Zwak agonist aan µ-receptor Serotonine/noradrenaline heropname remmer Metaboliet van trazodone(trazolan ) Interactie met Zofran? Verlaagt convulsiedrempel Max. 400mg/dag (plafondeffect) Contramal, Tradonal, Dolzam, Tramium, Zaldiar (combi paracetamol/tramadol) 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 15

16 Partiële agonist Buprenorfine Hoge affiniteit voor µ-receptoren Hogere affiniteit dan morfine Hogere affiniteit dan antagonisten => overdosis moeilijker te behandelen Lagere intrinsieke activiteit Lange t ½ Niet bij chronisch toenemende pijn Vb. Transtec, Temgesic SL 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 16

17 Sterke opioïden Morfine Geldt als prototype Bindt voornamelijk aan µ- en κ-receptoren Per os: first-pass-effect => BB wisselend en sterk verminderd Dosis aanpassen aan nierfunctie Po, IV, IM, s.c., I.T., rectaal, MorfineHCl, MS Contin, Morphine Teva, MS Direct, Kapanol, Oramorph Oxycodon Agonist voor µ-,κ- en δ-receptoren Geen metabolieten Geen dosisaanpassing nodig Oxycontin 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 17

18 Sterke opioïden Hydromorfon Bindt voornamelijk aan µ-receptoren Geen metabolieten Geen dosisaanpassing nodig Palladone SR en IR Fentanyl Sterke selectiviteit voor µ-receptoren IV, IM, s.c., po Transdermaal: fentanylis lipofiel: depot in vetweefsel (cave bij magere patiënten of bij zweten) Durogesic, Matrifen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 18

19 Opioïden: dosering Onderhoudsdosis Voorkeur per os, vertraagde vrijstelling + rescue(sos) dosis voor doorbraakpijn = 1/6 tot 1/10 van de totale dagelijkse dosis Berekenen via omrekeningstabellen voorbeeld Morfine po Morfine IV/sc Oxycodon po Fentanyl TD mg/24u mg/24u mg/24u µg/u /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 19

20 In ontwikkeling Onder andere Minder verslavende opioïden Zeer snelwerkende krachtige opioïdenvoor doorbraakpijn Ter hoogte van de perifere zenuwuiteinden: Purinerge P2X-P2Y receptor antagonisten TRPV1 (vanilloïdreceptor) antagonisten TRPA1-antagonisten Anti-NGF antilichamen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 20

21 Oefening 1 Mevr. LB, 46 j., patiënte met borstkanker en botmeta s, via spoedopname opgenomen wegens ernstige rugpijn (score 8/10), dehydratatie en constipatie. Huidige pijnmedicatie: Contramal Retard100mg 2xdaags, ZaldiarSOS (gem. neemt ze 4 à 5 co/dag) Medicatie gewijzigd op spoed: Perfusalgan4xdaags IV, Morfine 20mg in glucose 1L over 24u 1. Bespreek de thuismedicatie van mevr. LB. Kreeg ze de geschikte pijnbehandeling - SOS medicatie? 2. Bespreek de medicatie die ze kreeg op de spoedopname. Keuze van de geneesmiddelen? Dosis? Toedieningswijze? 3. Wat is de oorzaak van de constipatie? Wat zou een goed laxatief zijn? 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 21

22 Oefening 1: mogelijke oplossing 1. WHO Stap 2 = Paracetamol 4x1g/dag + ev. NSAID (botmeta s) + zwak opioid * Zaldiar(paracetamol/tramadol): - paracetamol dosis te laag (325mg) - paracetamol niet als SOS geven * +NSAID? * Zaldiar: - Tramadol dosis als SOS: OK, maar beter monopreparaat geven 2. WHO Stap 3 = Paracetamol 4x1g/dag + ev. NSAID + sterk opioid * Perfusalgan4x1g = OK, maar naar per os overschakelen van zodra mogelijk is * + NSAID? * Morfine 20mg/24u: voldoende? Contramal: tramadol 100mg 2xd = 200mg Zaldiar: tramadol37.5 mg x 5 = 188 mg Totale dosis/24u: 388mg tramadol ~ +/-90mg morfinepo ~ +/-30mg morfineiv => patiënt is ondergedoseerd (+ VAS 8/10!) SOS dosis? Niet voorgeschreven 1/6 van 30mg morfine IV = ½ amp. morfine 10mg s.c. -> morfine omschakelen naar per os van zodra mogelijk is 3. Osmotisch laxans te verkiezen: lactuloseof Movicol + ev. contactlaxatief(dulcolax, Laxoberon) Geen vezels of zwelmiddelen, werken pas bij veel vochtinname 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 22

23 Oefening 2 Dhr. FG, 76j, neemt Tradonal Retard 150mg 2xdaags. Daarnaast neemthij4xdaags 10 dr. Dolzamextra vóórde verzorgingof zo nodig. Pijnstilling is onvoldoende. Dhr. FG wordt op orale morfine gezet, en Dafalgan Codeine 4xdaags. 1. Welkedosisdientdhr. FG tekrijgen? Is de dosistradonalverhogeneen alternatief? 2. Waarom is DafalganCodeine geen goede optie? Na enkeledagenis pijnondercontrole, maardhr. FG is suf, en men twijfelt aan zijn therapietrouw. Arts verkiest om hem op Durogesic te zetten. 3. Welke dosis dient de arts voor te schrijven? Waarom naar Durogesic? Wanneerde pleisterklevenen de morfinestoppen? WelkeSOS medicatietegebruikenen hoeveel? 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 23

24 Oefening 2: mogelijke oplossing 1. Tradonal 150mg 2xd = 300mg tramadol Dolzam 4x10dr = 4x50mg = 200mg tramadol totale dagdosis tramadol500mg Dosis Tradonal niet verhogen (plafondeffect!) ~ mg morfine po ~ MS Contin60mg 2xd SOS: 1/6 van totale dagdosis = 20mg morfine po = 2co MS Direct 10mg per keer 2. Dafalgan Codeïne: bevat 500mg paracetamol en 30 mg codeïne) Codeïne is zwak opiaat => weinig zin. Beter Dafalgan4 x 1g 3. Dosis Durogesic: totale morfine dagdosis 120mg opiaatrotatie omwille van bijwerking: 75% van 120mg = 90mg ~ Durogesic 25µg/h Mogelijk schema: Dag 1: MS Contin60mg 2xd Dag 2: Durogesic25µg/h + MS Contin30mg 2xd Dag 3: enkel Durogesic 25µg/h SOS: MS Direct 2 co 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 24

25 Conclusie Behandelen volgens WHO ladder Voorkeur voor orale toediening Klokvast geven Retardpreparaten(voor continue pijn) altijd in combinatie met snelwerkendepreparaten (doorbraakpijn) SOS medicatiebij doorbraakpijn: 1/6 tot 1/10van de totale dagelijkse dosis Laxativa preventief starten bij start opioïden Gebruik de omrekeningstabellen: omrekenen naar morfine equivalente doses 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 25