Behandeling van pijn bij de geriatrische patiënt. Dr. Geert Gabriel Mini-symposium Geriatrie 21 en 26 april 2016

Transcriptie

1 Behandeling van pijn bij de geriatrische patiënt Dr. Geert Gabriel Mini-symposium Geriatrie 21 en 26 april 2016

2 Soorten pijn Nociceptieve (65%): Neuropatische (10%) Gemengd (25%)

3 Ontstaanswijze nociceptieve pijn tgv prikkeling vrije zenuwuiteinden (nociceptoren), thv huid, bindweefsel, spieren, bot, ingewanden Geïnduceerd door druk, rek, warmte, koude of door ontstekingsmediatoren - prostaglandines - histamines - bradykinine - serotonine - cytokines

4 Ontstaanswijze nociceptieve pijn via C-vezels (langzaam, ongemyeliniseerd) via A-Delta vezels (snel, gemyeliniseerd) Tractus spinothalamicus Hersenen (thalamus + cortex) VISCERALE pijn ontstaat door druk, rek, ischaemie, vaak gerefereerde pijn (dermatoom dat op zelfde niveau projecteert)

5 Ontstaanswijze neuropathische pijn tgv compressie of beschadiging van perifere zenuw, plexus, ruggemerg of hersenen ontstaan van spontane electrische activiteit verhoogde gevoeligheid voor externe prikkels via opioïdreceptoren (mu, kappa, delta, en sigma, nmda-receptor)

6 Pijnbehandeling Wegnemen oorzaak Urineretentie / obstipatie / slechte lig- of zithoudinghouding / stabiliseren van fractuur Non-farmacologische interventie Farmacologische interventie Pijnkliniek

7 Non-farmacologische interventies Oefentherapie Aangepaste hulpmiddelen (wandelstok, kruk, rollator, bestek, schoeisel, matras, zitkussen) Aanpaste til- en transfertechnieken Spalken Fango Relaxatieoefeningen relaxatiebad TENS : transcutane electrische zenuwstimulatie Psychologische ondersteuning

8 Farmacologische interventie

9 Pijnbehandeling bij ouderen Groot ondergebruik van pijnmedicatie => verminderd functioneren Meer kans op nevenwerkingen Gewijzigde farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen: vooral door verminderde nier- en leverfunctie : => secundair veranderde effectiviteit en toxiciteit Door goed afwegen van risicofactoren en comorbiditeit adequate pijnstilling mogelijk de ene oudere is de andere niet!

10 Pijnbehandeling bij ouderen algemene principes Meer interacties met andere geneesmiddelen Verhoogde gevoeligheid aan opioïden Minder placebo-effect bij dementie Volgen van WHO pijnladder Start low, go slow, but go Herhaald herevalueren

11 Timing Continue pijn: De klok rond Escapemedicatie voorzien bij doorbraakpijn Episodische pijn (bv bij verzorging; transfer,..) Zo nodig Pijnstillers voorzien met direct effect Bij ernstige cognitieve beperkingen: best altijd geplande toediening

12 Toedieningsweg Oraal: eenvoudig maar soms te traag Intraveneus Subcutaan Intramusculair Ouderen soms minder spiermassa Wisselende absorptie Rectaal : wisselende opname Transdermaal

13

14 WHO-pijnladder toegepast bij ouderen Stap 1 Paracetamol 1 keus NSAID s : enkel bij artritis Stap 2: zwak werkende opioïden: tramadol en codeïne Vaak teveel nevenwerkingen en te gering effect Nooit combineren met stap 3 Stap 3: opioïden: morfine, fentanyl, oxycodone Vaak voorkeur bij belangrijke pijn Evt combinatie met stap 1

15 Paracetamol - WHO stap 1 1 keus tabletten bruis - smelttabletten Goede effectiviteit met laag bijwerkingenprofiel Max effect na 0,5-2 uur Dosis: 4 g /24 u, max 2 weken Chronisch 3 g /d Bij terminale patiënt eventueel 6 g CI : leverfalen Dosisreductie tot 2 g bij Chronisch alcoholgebruik CYP2E1 enzyminducerende farmaca (isoniazide, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital) Geen dosisreductie bij verminderde nierfunctie

16

17 WHO stap 1: NSAID s Geen eerste keus : enkel bij artritis of botpijn CI : hartfalen, nierinsufficiëntie, actief ulcuslijden Kans op veroorzaken van acute nierinsufficiëntie Door blokkeren van PG synthese: nierperfusie daling RF: hartfalen, cirrose, nierinsufficiëntie, dehydratatie, diuretica, ACE-inhibitoren, sartanen Nierfunctiecontrole voor en 1week na starten Bij klaring ml/min : dosisaanpassing - max 2 weken

18 WHO stap 1 : NSAID s Nevenwerkingen: buikpijn, diarree, GI ulcera en bloeding, oedeem, hartfalen, hoofdpijn, Cox-2 selectieve minder GI nevenw maar mogelijks zelf meer cardiovasculaire problemen Gunstig effect gaat verloren bij combinatie salicylaten Best PPI te associëren: zeker bij verhoogd risicoprofiel, anticoagulatie, corticoïedgebruik, SSRI s

19

20 WHO stap 2 : Codeïne Derivaat van opium Partiële metabolisatie tot oa morfine Obstipatie++: niet te gebruiken!

21 WHO stap 2 : Tramadol Synthetisch analoog van codeïne Atypisch centraal werkend analgeticum 50 mg = 60 mg codeïne = 10 mg morfine po Opgelet: dolzam : 10 dr = contramal : 20 dr Minder constipatie Dosis 7 mg/kg (halveren bij nierinsuff) Retard preparaten beter getolereerd dan de 50 mg Combinatie met paracetamol (Zaldiar)

22 WHO stap 2 : Tramadol (2) Klassieke nevenwerkingen: hoofdpijn, nausea en braken (25%), duizeligheid, slaperigheid, droge mond, obstipatie Bij kwetsbare ouderen: hallucinaties en delier Soms optreden van afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen Niet combineren met stap 3 In combinatie met SSRI, venlafaxine of MAO-inhibitor: risico op optreden van serotoninerg syndroom (verwardheid, koorts, zweten, hypertonie, tremor)

23 WHO 2 : Buprenorfine - Transtec Partiële µ-agonist Klever om de 3 dagen Metoclopramide (Primperan) bij opstarten Ook effect op neuropathische pijn Weinig geneesmiddelen interacties Minder obstipatie - betere tolerantie u voor maximale werking 24 u eleminatie halfleven Plafondeffect

24

25 WHO trap 3 : sterke opioïden - principes Enkel te gebruiken indien stap 1 niet lukt Start low, go slow : meestal helft van nle dosis opstarten bij ouderen Cave obstipatie: altijd samen met laxativa evt ook metoclopramide of anti-emeticum Cave ademhalingsdepressie Te snelle dosisverhoging Combinatie met ethyl, benzo s Onderliggend respiratoir lijden Geringe kans op verslaving indien geen antecedenten

26 WHO trap 3 : sterke opioïden - principes Eerst met snel werkend preparaat starten Bij doorbraakpijn: snelwerkend preparaat voorzien: bolus sc, MS direct, Palladone IR, Oxynorm instant Dosis % van onderhoudsdosis Bij verhogen onderhoudsdosis ook verhogen doorbraakmedicatie Onderhoudsdosis: Dosis van vorige dag + som van bolussen Evt + 25 %

27 Bij leverfunctiestoornissen Morfine meest veilige Halfwaardetijd van fentanyl verlengd Oxycodone tegenaangewezen Tramadol en codeïne best niet (hepatische metabolisatie nodig)

28 WHO stap 3 : Morfine oraal Morfine = 3-voudig voorschrift Onderhoudsdosis: MS-Contin : 2/d 10,15,30,60,100,200 mg Bolus bij doorbraakpijn: 1/10 tot 1/6 van de dagdosis om de 4 uur in kortwerkend preparaat: MS direct (10-20); morfinesiroop (10 mg/5 mg), sc Laxativa zeker + eventueel anti-emetica

29 WHO stap 3 : Morfine oraal Biologische beschikbaarheid PO = 20 à 30% Effect PO na 30 Effect SC na 15 SC ~ dosis PO/2 IV ~ dosis PO/3

30 WHO stap 3 : Morfine oraal Dosisverhoging: + 25 % bij matige pijn + 50 % bij hevige pijn Ook dosis van escapemedicatie aan te passen Dosisverlaging Langzaam cfr opbouw Bij langdurige toediening (> 3 weken) afbouwen en nooit plots stoppen Dervingsverschijnselen: diarree, abd krampen, zweten, tachycardie, delier, gevoel te zullen sterven

31 WHO stap 3 : morfine Nevenwerkingen: Sedatie Nausea Braken AH depressie Miosis Pruritus Orthostatisme Euforie Zweten Miosis: teken van overdosage bij acuut opstarten Bij leverinsufficiëntie halveren van dosis Contractie van galwegen + sfincter van Oddi

32 WHO stap 3 : Oxycodone Krachtig semisynthetisch opioïd (1,5 à) 2 x morfine PO Betere orale biologische beschikbaarheid (60%) Werkt op mu- en kappa receptoren Effectiever voor neuropatische pijn dan morfine Veiliger bij nierinsufficiëntie Minder hallucinaties Oxycodone HCl met directe afgifte = Oxynorm Instant : orodispergeerbare smelttabletten 5, 10, 20 mg = Oxynorm : amp 20mg/2ml of 50mg/ml Oxycodone HCl met vertraagde afgifte = Oxycontin 5,10,20,40,80 mg

33

34 WHO stap 3: Palladone Hydromorfone Semisynthetisch opioïd Slow release (4, 8, 16, 24 mg) Immediate release (1,3 ; 1,6 mg) 6 à 7,5 x sterker dan morfine Startdosis: 2x4mg Nevenwerkingen: nausea, pruritus, sedatie

35 WHO stap 3: Fentanyl Durogesic - Matrifen 92% van de dosis transdermaal bereikt de systemische circulatie - Om de 3 dagen wisselen Bij dunne huid snelle absorptie: om de 2 dagen Minder constipatie en verwardheid Te verlagen bij nierlijden Verlengde halfwaardetijd bij leverlijden Best + Motilium of Primperan bij opstarten Snel werkend morfinepreparaat als escapemedicatie voorzien

36 MICREL -pomp Palliatieve patiënten Perorale medicatie moeilijk of kan niet meer Vereenvoudigen SC of IV therapie

37 Opioïd rotatie Individuele respons (effect / nevenwerkingen) Bij dervingsverschijnselen vorig preparaat langzaam afbouwen Kans op overdosering: 75 % van de equi-analgetische dosis

38 Omrekeningstabel narcotica hier invullen morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg morfine PO/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg morfine SC/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg oxycodone PO/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg oxycodone SC/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u µg durogesic TC/h morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u Transtec TC/h morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u Tramadol PO mg/ Totaal morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u

39 Omrekeningstabel narcotica hier invullen morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg morfine PO/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg morfine SC/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg oxycodone PO/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u mg oxycodone SC/24u morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u µg durogesic TC/h morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u Transtec TC/h morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u Tramadol PO mg/ Totaal morfine PO/morfine SC/xycodone POxycodone SCdurogesic TC Bij pijn SC morfine of PO oxynorm instant /4u

40 Neuropathische pijn TCA : amitriptyline < nortriptyline : 10 mg s avonds Cave orthostatisme, anticholinerge effecten Duloxetine 30 mg of Venlafaxine 37,5 mg Duizeligheid, zweten, droge mond, nausea Gabapentine (Neurontin) / Pregabaline (Lyrica) Duizeligheid, slaperigheid, visusstoornissen Carbamazepine (Tegretol): bij trigeminusneuralgie Duizeligheid, ataxie, dystonie, moeheid, diplopie Transtec Infiltraties

41 Versatis

42