Protocol Medicamenteuze pijnbestrijding bij oncologische patiënten Reikwijdte MST-breed Datum:

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Protocol Medicamenteuze pijnbestrijding bij oncologische patiënten Reikwijdte MST-breed Datum:"

Oscar Jansen
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Versie: Medisch Spectrum Twente 1.0 Soort Document Titel Status: Vastgesteld Protocol Medicamenteuze pijnbestrijding bij oncologische patiënten Reikwijdte MST-breed Datum: Pagina 1 van 5 Code: PC Aantal bijlagen: 0 Doel Medicamenteuze pijnbestrijding bij oncologische patiënten. Definities / afkortingen MST Medisch Spectrum Twente NRS Number Rating Score NSAID Niet Steroïde Anti-Inflammatoire Drug SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitors VAS Visual Analogue Score I.V. Intraveneus P.O. Per os Sc. Subcutaan Supp. Suppositoria Handelingsbevoegdheid Verantwoordelijke Specialist Verpleegkundige Handeling Voorschrijven medicatie Uitvoeren medicatie opdracht Indicatie Pijnbestrijding Inleiding Indien u met de beperkte mogelijkheden in dit protocol niet uitkomt, en bij overige vragen, raadpleeg het pijnteam (grip 1811; buiten kantooruren via de dienstdoende anesthesioloog, pieper 1111 of via telefonist MST). Anamnese en het bijhouden van pijnscores zijn van groot belang. Stel zo mogelijk de oorzaak van de pijn vast, en behandel die. Houdt rekening met pijnversterkende factoren zoals angst en onrust. Differentieer tussen nociceptieve en neuropathische pijn. Geef analgetica op vaste tijden; alleen doorbraakmedicatie als zo nodig voorschrijven. Er zijn individuele verschillen: titratie is noodzakelijk.

Doel Medicamenteuze pijnbestrijding bij oncologische patiënten.

2 Medicatie bij nociceptieve pijn Voor het in kaart brengen van mate van pijn kunt u NRS score of VAS score gebruiken. Stap I. Niet opioïde analgetica Paracetamol 3-4 maal daags 1000 mg p.o. of supp. (eventueel i.v.) NSAID s. 1. Diclofenac 3 dd 50 mg p.o., of 2 dd 75 mg retard p.o. Kan ook per zetpil worden toegediend (3 dd 50 mg) Indien niet (voldoende) effectief, 1 x switchen naar: 2. Naproxen 2 dd 500 mg p.o. of supp. Maagbescherming met Omeprazol 1 dd 20 mg Nodig bij Overwegen Cave trombopenie Leeftijd > 70 jaar Ulcus in de voorgeschiedenis Helicobacter pylori infectie Leeftijd jaar Gebruik van anticoagulantia / Acetylsalicylzuur Hartfalen Diabetes Ernstige reumatoïde artritis Dosering NSAID hoger dan standaarddosering Gebruik corticosteroïden Gebruik antidepressiva (SSRI s) Nierfunctiestoornissen Sommige cytostatica Decompensatio cordis Stap II. Zwak werkende opioïden Nauwelijks indicatie voor. Geven zelfde bijwerkingen als sterke opioïden. Zeker geen Codeïne voorschrijven (ook geen Paracetamol Codeïne), te weinig effectief en relatief veel bijwerkingen (obstipatie). Tramadol kan wel effectief zijn in geval van neuropathische pijn. Tramadol 4 dd mg p.o. (retard 2 dd mg). PC vastgesteld versie 1.0 Pagina 2 van 5

3 Stap III. Sterk werkende opioïden A. Voor snel effect: titreren met kortwerkend morfine Oraal Stap 1. Morfinedrank 2 mg/ml (Oramorph), iedere 4 uur bijv.: uur. Start met 5 mg = 2,5 ml. Indien onvoldoende effect volgende dosering ophogen. Dosering van uur is de dubbele dosering van uur. Escalatie: mg. Meestal binnen 48 uur pijnvrij. Na orale toediening is effect na 1-2 uur maximaal. Bijvoorbeeld: mg blijkt onvoldoende effectief, om ophogen tot 10 mg blijkt onvoldoende effectief, om mg wel effectief, dan is dagdosering 6 dd 15 mg. Bij onvoldoende effect kan de volgende dosis eerder gegeven worden mits er 2 uur verlopen is na de vorige dosis. Stap 2. Totale cumulatieve dagdosis morfine wordt berekend door de effectieve dosis te vermenigvuldigen met zes, bijv. 6 x 30 mg = 180 mg. Cumulatieve dagdosis geven als tabletten met gereguleerde afgifte, in 2 doses Morfine Retard ; Tabletten mg. Kapanol 2 daags p.o. Capsules mg. Capsule is te openen, mag via de sonde of pap. Parenteraal: Morfine sc., start 6 dd 5 mg sc., zonodig vaker geven (minimaal 2 uur tussen opvolgende doses) of dosis ophogen (zie boven). Morfine i.v., start 5 mg bolus, daarna 20 mg/24 uur i.v. via pomp. Bij onvoldoende effect, bolus 5 mg herhalen en pomp ophogen (30 mg/24uur), vervolgens bij onvoldoende effect, bolus 5-10 mg, pomp ophogen naar mg/24 uur etc. B. Geen snel effect nodig: Start met Morfine Retard 2 dd 20 mg p.o. (bij > 70 jaar 2 dd 10 mg), met kortwerkende morfine voor doorbraakpijn. Opioïdkeuze Eerste keuze opioïd is Morfine / Morfine Retard. In geval van neuropathische pijn, nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), of een delier in de voorgeschiedenis: Oxycodon /Oxycodon Retard. Fentanylpleister kan van waarde zijn bij slikstoornissen en obstipatie (treedt minder op dan bij Morfine). Niet gebruiken bij titratie / niet stabiel ingestelde patiënt. Doorbraakmedicatie Patiënt dient te beschikken over doorbraakmedicatie met kortwerkende Morfine (tablet of drank), dosis ca 1/6 van de dagdosering. Mag dit maximaal elke 2 uur gebruiken. Als er vaker dan 3 dd doorbraakmedicatie gebruikt wordt de onderhoudsdosering van retard preparaat met tenminste de totaal gegeven doorbraakmedicatie opgehoogd. Bij onvoldoende effect van medicatie PC vastgesteld versie 1.0 Pagina 3 van 5

Meestal binnen 48 uur pijnvrij. Na orale toediening is effect na 1-2 uur maximaal. Bijvoorbeeld: 07.00 5 mg blijkt onvoldoende effectief, om 11.

4 Bij matige pijn (VAS 4-7) dosisverhoging 50%. Bij ernstige pijn (VAS 7) dosisverhoging 100%. Bij gebruik van opioïden de Paracetamol en/of NSAID s niet staken, deze hebben synergistisch effect. Bijwerkingen opioïden Bij obstipatie altijd een laxans voorschrijven. Movicolon 1-3 sachets per dag. Bij onvoldoende effect toevoegen Prunacolon 1 dd ml of X-praep 1 dd ml. Misselijkheid en braken. Vooral in het begin van de behandeling. Overweeg profylaxe 1. Metoclopramide 3 dd 10 mg p.o. of i.v., of 3 dd 20 mg supp. 2. Haloperidol 2 dd 0,5-2 mg p.o. Sufheid: vooral eerste dagen, verdwijnt meestal, anders switch naar Fentanyl. Droge mond (advies: water, kauwgum). Hallucinaties en delier. Start Haloperidol 2-3 dd 1 mg, later afbouwen. Jeuk overweeg opioïdwissel, eventueel Ondansetron 2-3 dd 8 mg (cave obstipatie!). Ademdepressie: treedt niet op bij ernstige pijn. Eventueel. Naloxon 0,08 mg - 0,1 mg i.v. Blaasretentie. Rijvaardigheid In de wet staat dat personen die opioïden gebruiken geen motorrijtuig mogen besturen. Een stabiele dosis van minstens 14 dagen wordt over het algemeen aangenomen als veilig. Opioïdrotatie Bij switch i.v.m. onvoldoende effect: % van equivalente dosering. Bij switch i.v.m. bijwerkingen: 50-75% van de equivalente dosering. Dosisconversietabel Morfine mg p.o. Morfine mg i.v./sc Oxycodon mg p.o. Fentanyl pleister µg/u Medicatie bij neuropathische pijn Medicatiestappen zoals bij nociceptieve pijn gecombineerd met: Amitriptyline 25 mg an, eventueel op te hogen tot maximaal 150 mg an. Effect na 1-2 weken. Bij cardiale pathologie, neiging tot urineretentie, glaucoom en cognitieve stoornissen of een hoog risico hierop liever geen Amitriptyline. Pregabaline Lyrica 2 dd 75 mg, eventueel na 3-7 dagen ophogen naar 2 dd 150 mg en na weer 3-7 dagen naar 2 dd 300 mg. Effect na 3-7 dagen. Bij acute neuropathische pijn: Dexamethason 2 dd 2-4 mg. PC vastgesteld versie 1.0 Pagina 4 van 5

Misselijkheid en braken. Vooral in het begin van de behandeling. Overweeg profylaxe 1. Metoclopramide 3 dd 10 mg p.o. of i.v., of 3 dd 20 mg supp. 2. Haloperidol 2 dd 0,5-2 mg p.o. Sufheid: vooral eerste dagen, verdwijnt meestal, anders switch naar Fentanyl.

5 Aandachtspunten opmerkingen Geen Gerelateerde documenten Pijnkaartje (zakformaat)(apo 23/06/11) Pijnregistratieformulier (VPD 124/02 02) Eigenaar: Naam/functie: Mevr. A.N.M. Wymenga, voorzitter werkgroep palliatieve zorg Auteur: Mevr. A.N.M. Wymenga Autorisator: Hr. H. Brink, voorzitter farmacologiecommissie Beheerder: Th. Lansink, kwaliteitsfunctionaris Revisiedatum: Voorstellen ter verbetering kunt u door middel van een kenbaar maken bij de eigenaar met vermelding van de code van het document, uw naam, afdeling en datum. PC vastgesteld versie 1.0 Pagina 5 van 5

. H. Brink, voorzitter farmacologiecommissie Beheerder: Th.

Vergelijkbare documenten

Medicamenteuze behandeling van pijn bij (oncologische) patiënten

PIJNPROTOCOL VOOR VOLWASSENEN Medicamenteuze behandeling van pijn bij (oncologische) patiënten Inleiding Het afnemen van een pijnanamnese en het bijhouden van pijnscores zijn voorwaarden voor een goede