Behandeling van pijn bij patiënten met kanker

Transcriptie

1 Behandeling van pijn bij patiënten met kanker anesthesioloog Dr. T. C. Besse,

2 Prevalentie van pijn bij patienten met kanker Na curatieve behandeling 33% Tijdens behandeling 59% Bij vergevorderde ziekte 64%

3 Pijndimensies Nociceptieve dimensie Neuropathische dimensie Belevingsdimensie

4 Nociceptieve dimensie Pijn op basis weefselbeschadiging Gelokaliseerde pijn Geen sensibiliteitsstoornissen Behandeling volgens pijnschema WHO

5 Neuropathische dimensie Pijn t.g.v.zenuwbeschadiging Optreden van sensibiliteitsstoornis Soms brandend, schietend van aard

6

7 Belevingsdimensie De ernst van pijn wordt mede bepaald door de wijze waarop de patient met het lijden omgaat Angst, depressie, opstandigheid verergeren de pijnbeleving

8 Behandeling van pijn bij patienten met kanker Causale behandeling: Radiotherapie Chemotherapie Hormonale therapie Radionucliden Niet causale behandeling

9 Behandeling neuropathische pijncomponent bij kanker Anti-depressivum TCA: -amitriptyline mg voor de nacht -nortriptyline mg voor de nacht SNRI: -duloxetine (Cymbalta) mg, overdag -venlafaxine (Efexor) 37,5-75 mg, overdag Anti-epilepticum -gabapentine (Neurontin) mg -pregabaline (Lyrica) mg Opiaat, indien effect snel gewenst Bij acute zenuwcompressie -dexamethason 4-16 mg

10 Behandeling nociceptieve pijn bij kanker Paracetamol en/of NSAID Orale/transdermale toediening opiaten (evt.combinatie met vorige stap) Parenterale toediening opiaten (subcutaan, epiduraal, intrathecaal)

11 Hoofdregels voorschrijven analgetica 1. Op vaste tijden doseren, uitgaande van de halfwaardetijd 2. Dosering individueel aanpassen 3. Basis, na fase I, een langwerkend opiaat; bij doorbraakpijn een snel en kortwerkend opiaat

12 Doorbraakpijn Voorbijgaande verhoging pijnintensiteit bij behandelde achtergrondpijn. Kenmerken: -plotseling begin -hoge piekintensiteit (3 min) -korte duur (30 min) Incidentie %

13

14 Doorbraakpijn Oromucosaal fentanyl ( Actiq), start met mcg. Fentanylneusspray (Instanyl) start met 50 mcg Fentanyltablet ( Effentora buccaal, Abstral sublinguaal, start met 200 mcg) Eenzesde van de dagdosis van een ander gebruikt opiaat in snelle toedieningsvorm ( Oramorph, Oxynorm, Palladon I.R.)

15 Bijwerkingen Opiaten Klinisch niet relevant Ademdepressie Gewenning Verslaving Klinisch relevant Obstipatie Misselijkheid en braken Sufheid Urine retentie Hallucinaties Jeuk Delier Myoclonieen Hyperalgesie

16 Te gebruiken opiaten bij kankerpijn Morfine sulfaat Fentanyl Buprenorfine Methadon Oxycodone Hydromorphon

17 Morfinesulfaat Morfine MGA als basis, start met 2 dd mg Oramorph als kortwerkende orale toediening Orale dosis=rectale dosis Subcutane dosis=eenderde van orale dosis Actieve metabolieten, morfine 3- en 6-glucuronide, via nieren uitgescheiden Morfine en metabolieten bij hemodialyse verwijderd

18 Aequianalgetische morfine dosis Oraal 300 mg Subcutaan/intraveneus Epiduraal Spinaal 100 mg 10 mg 1,0 mg

19 Fentanyl Pleister als basis, start met mcg per uur afgifte (start werking 8-10 uur na opplakken, afname werking idem) Escape geven met Oramorph of Oxynorm (eenzesde van dagdosis) Weinig flexibel Beste patiënten satisfactie Geen actieve metabolieten Geringste obstipatie van de opiaten Snellere afname werking bij temperatuurstijging Geen verwijdering bij hemodialyse

20 Buprenorfine Pleister als basis: -Butrans 5, 10, 20 mcg per uur afgifte, eenmaal per week wisselen -Transtec 35, 52,5 70 mcg per uur afgifte, elke 4 dagen wisselen Escape: tablet 0,2 mg sublinguaal (Temgesic) Partiële mu-agonist; bij overgang van ander opiaat kans op onthoudingsverschijnselen Zeer geschikt als opstart bij bejaarde patiënten Zeer sterke receptorbinding Zeer gering kans op ademdepressie Geen actieve metabolieten Geen verwijdering bij hemodialyse Snel allergie voor gebruikte pleister

21 Methadon Beschikbaar als tablet 5 en 10 mg, drank 5 mg/ml Mu-agonist en NMDA-antagonist Werkzaam tegen neuropathische pijn Zeer lange halfwaarde tijd, uur Geen actieve metabolieten Geen verwijdering bij hemodialyse Subcutane dosis=helft van orale dosis, snel lokale weefselirritatie Zeer geschikt in lage dosis als tweede opiaat bij moeilijk behandelbare pijn Omrekening vanuit morfine: -Morfine < 400 mg 1:4 -Morfine > 400 mg 1:10

22 Oxycodone Oxycontin als basis, start met 2 dd 5 10 mg Oxynorm als escape (eenzesde van de dagdosis) Rectale dosis= tweederde van orale dosis Subcutane dosis=helft orale dosis Metabolisatie tot actieve metabolieten, die renaal geklaard worden Kleinste kans op delier van de opiaten Gedeeltelijke verwijdering bij hemodialyse

23 Hydromorfon Hydromorfon SR (Palladon) als basis 2 dd 4 mg Hydromorfon IR (Palladon) als escape, beschikbaar als 1,3 en 2,6 mg Tweede lijns middel, beschikbare basisdosis te hoog als primair middel Vrijwel geen actieve metabolieten Subcutane dosis=helft orale dosis Weinig huidirritatie bij subcutane toediening Geringe verwijdering bij hemodialyse

24 Strategie behandeling slechte opiaat respons Agressieve behandeling bijwerkingen Verandering van Opiaat Farmacologische techniek ter vermindering opiaat behoefte (parenterale toediening opiaten) Niet farmacologische techniek ter vermindering opiaat behoefte (zenuwblokkade)

25 Agressieve behandeling bijwerkingen Psychostimulantia bij sufheid Methylfenidaat ( 5-20 mg ) Modafinil ( mg ) Anti-emetica Metoclopramide Haloperidol 5 - HT 3 remmer Dexamethason Laxantia (P.M. methylnaltrexon (Relistor))

26 Opiaat Rotatie Verandering van opiaat om effect te vergroten en bijwerkingen te verminderen 75% van de berekende aequipotente dosis bij rotatie i.v.m. teveel bijwerkingen 100% van de berekende aequipotente dosis bij rotatie i.v.m. onvoldoende effect

27 Parenterale toediening opiaten Subcutaan, bij onmogelijkheid tot orale toediening,snelle inwerking bij doorbraakpijn (max. 4 ml/uur) Epiduraal, intrathecaal, bij gelokaliseerde pijn en onvoldoende effect orale medicatie

28 Invasieve pijnbehandeling Toedienen van medicatie bij het Centraal Zenuwstelsel Onderbreken van de zenuwgeleiding

29 Indicaties Pijn reageert onvoldoende op orale opiaten Gelokaliseerde pijn Levensverwachting tenminste enkele weken

30 Behandelvormen Epiduraal/spinaalcatheter Lower end blok Plexus coeliacus blok Plexus hypogastricus blok Chordotomie

31 Spinaal versus epiduraal Voordeel Geringer infusievolume Intenser blok Minder opioid gerelateerde bijwerkingen Geen afsluiting catheter, ook niet op langere termijn Nadeel Kans op liquorlekkage Kans op postspinale hoofdpijn Contra-indicatie: verhoogde hersendruk

32

33 Anatomie Structuren epidurale ruimte, begrenzing

34

35 Onderbreking van de zenuwgeleiding Percutane Chordotomie Plexus coeliacus blokkade Lower end blok

36 Lower end blok Tumor ingroei in het perineum (zitvlak) Patient met anus praeter Onvoldoende effect orale/subcutane opiaten Nadeel: grote kans op incontinentie voor urine

37

38 Plexus coeliacus blok Pijn door tumoren in de bovenbuik Onvoldoende effect paracetamol/nsaid Bijwerking:- toename darmperistaltiek - kortdurende bloeddrukdaling - zelden: dwarslaesie t.g.v. ischemie ruggenmerg

39 Plexus coeliacusblokkade

40

41

42

43 Chordotomie Eenzijdige pijn t.g.v.kanker onder dematoom C5 Levensverwachting tot 2 jaar Onvoldoende effect orale/subcutane opiaten Bij tumoringroei in zenuwen Nadeel: kans op motorische uitval

44

45

46

47