DE PALLIATIEVE PATIENT EN PIJN. Molenheide, 11 april 2018 Gert Huysmans

Transcriptie

1 1 DE PALLIATIEVE PATIENT EN PIJN Molenheide, 11 april 2018 Gert Huysmans

2 2 2

3 3 Jos, 77 jaar - Gekend met TIA s, cognitief impairment - ProstaatCa met levermetastasen en botmetastase L5 - Overleg met patiënte en familie: afwachtend, palliatief beleid, zuiver comfortbehandeling 3

4 4 Jos, 77 jaar - Nog oplopend, behoorlijke performantie - Pijnprobleem: - Scherpe, schietende pijn lage rug - Drukkende pijn perineum 4

5 5 Jos, 77 jaar - Huidige pijnbehandeling: Tradonal Odis 50 mg 2 x per dag 5

6 6 Symptoomcontrole als belangrijkste bijzaak Totale pijn pijngedrag pijnbeleving pijngewaarwordin g pijn Pijnbelevingsmodel volgens Loeser

7 7 Symptoomcontrole als belangrijkste bijzaak Totale pijn Fysiek Psychisch Sociaal Cultureel Spritueel-existentieel pijngedrag pijnbeleving pijngewaarwordin g pijn Pijnbelevingsmodel volgens Loeser

8 8 Pijndiagnose pijnbehandeling Oorzakelijk Type Nociceptief Neuropathisch Hyperalgesie, allodynie Opioïd geïnduceerde hyperalgesie

9 9 Nociceptieve pijn Prikkeling nociceptoren Vrije zenuwuiteinden Huid, bindweefsel, spieren, bot, ingewanden Via C-vezels en A-deltavezels Fysische of chemische prikkeling Goed gelokaliseerd Beantwoordt goed aan analgetica

10 10

11 11 Neuropathische pijn Scherp, schietend Compressie of beschadiging zenuw, plexus, wortel, ruggenmerg, hersenen Spontane elektrische activiteit en/of verhoogde gevoeligheid externe stimuli Centrale sensitisatie: poort open voor pijnstimuli Allodynie Hyperalgesie

12 1. Rust, bestraling 2. Perifere analgetica 12? Zenuwblokkaden (epiduraal, locale anesthesie, RF) 4. Stimulatie dikke vezels (TENS, ESES) 5. Morfine, NMDA-antagonisten, gaba 6. Onderbreking tractus (cordotomie) 9 7. Thalamus (morfine, antidepressieva,gaba) 8. Cortex (gabapentine) 9. Psychologische/ med stimuli (cognitieve therapie, hypnose, morfine, serotonine)

13 13 Chronische pijn Pijngeheugen Dagschema Tijdig starten voldoende sterke analgetica

14 14 Doorbraakpijn Bij % kankerpatiënten Voorbijgaande toename van pijn Incidenteel End of dose Spontaan

15 15 Diagnose Anamnese Ernst, karakter, duur Uitlokkende factoren ICE Eerdere behandelingen VAS, pijndagboek Elementen van totale pijn

16 16 Pijn als symptoom Onderraportage Onderdiagnose en onderbehandeling Bernabei et al. Jama 1998

17 17 Behandeling van pijn Oorzakelijke behandeling Niet-medicamenteuze behandeling Analgetica Adjuvante pijntherapie Anesthesie-technieken

18 18 Niet-medicamenteuze behandeling Voorlichting en communicatie Warmte, koude Massage, oefentherapie TENS Ontspanningstechnieken, cognitieve gedragstherapie Afleiding

19 19 Medicamenteuze behandeling Bij voorkeur oraal of transdermaal Preventie van pijn met vast schema Onderhoudsbehandeling en snelwerkend voor doorbraakpijn Cave: onderliggende pathologie bv. nierfalen

20 20 Medicamenteuze behandeling Vermindeing perifere sensitisatie Morfine?, Capsaicine, NSAID, Paracetamol Vermindering ectopische activiteit Carbamazepine, Amytriptilline, Gabapentine Vermindering centrale sensitisatie Gabapentine, Pregabaline Vermindering centrale facilitatie Ketamine, opiaten Verhoging centrale inhibitie Duloxetine, Efexor, Morfine

21 21 Wat is realistisch? Doel: VAS < 5! Internindividuele verschillen Minimaal afname met 2 punten of 30 % Refractair: 3 à 10 % >< moeilijk behandelbaar

22 22 Drietrapspijnladder Stap 3 Sterke opioïden Stap 2 Zwakke opioïden Stap 1 NSAID s Niet-opioïden

23 23 Drietrapspijnladder NSAID Paracetamol Trap 2 Zinvol? Equivalentie Stap 3 Sterke opioïden Stap 2 Zwakke opioïden Stap 1 NSAID s Niet-opioïden

24 24 Drietrapspijnladder Veiligheid opiaten NSAID >< opiaten Multidisciplinair aspect Stap 3 Sterke opioïden Stap 2 Zwakke opioïden Stap 1 NSAID s Niet-opioïden

25 25 Trap 1 Paracetamol Remming prostaglandines ter hoogte van nociceptor 3 à 4 x 1 co per dag Combinatie met NSIAD niet onderbouwd, mogelijk dosissparend effect NSAID Met opiaten wel Cave: ernstige leverinsufficiëntie

26 26 Trap 1 NSAID Remming cyclo-oxygenase Geen verschillen in effectiviteit Plafonddosis Cave: maagproblemen, nierinsufficiëntie, hartfalen Combinatie opiaten zinvol Vooral gebruikt bij botmetastasen

27 27 Opioïden Bij onvoldoende werkzaamheid Paracetamol, NSAID Remming synaps overdracht µ-receptor dorsale hoorn Remming nociceptie t.h.v. Thalamus Activatie centrale inhibitie Zwakke opioïden Codeïne Tramadol

28 28 Opstart opiaten Snelwerkend >< langwerkend Doorbraakpijn Titratie Botmeta s Neuropathische pijn Plafonddosis? Klinische realiteit? Respons >< bijwerkingen Opioïed geïnduceerde hyperalgesie Acute exacerbatie pijn terminaal

29 29 Opstart opiaten Tolerantie? Voor analgetische werking? Voor neveneffecten Intolerantie Indicatieve startdosissen bij opiaat-naieve patiënt: Equivalent 60 mg orale M+ Halveren voor nevenindicatie Halveren bij kwetsbare patiënt

30 30 Morfine Standaardanalgeticum Titratie met snelwerkend of slow-releasepreparaat (langzamer) Metabolisatie in lever en nier Piek plasma concentratie na min. p.o., min. s.c. Plasma-halfleven: 1,5 tot 4,5 u p.o., 1,5 u i.v.

31 31 Morfine Subcutaan 2 x zo potent, IV 3 x Cave: nierinsufficiëntie, actieve metabolieten Cave: intoxicatie Vernauwde pupillen Toenemende sufheid Onrust

32 32 Fentanyl Transdermaal, nasaal, sublinguaal, parenteraal Metabolisatie in de lever, lipofiel Plasma-halfleven 6 u Minimale effectieve plasma-concentratie na 3-23 u Steady state na u Eliminatie plasma-halfleven u 25 µg/3d = + 90 mg M+ oraal per dag Veilig bij nierinsufficiëntie Cave: cachexie Cave: koorts

33 33 Oxycodon Kortwerkend, slow-release, parenteraal Weinig actieve metabolieten, kappa-agonist 1,5 tot 2 keer zo potent als M+ oraal Gemetaboliseerd in lever en nier Mogelijk minder centrale bijwerkingen Veilig bij nierinsufficiënie?

34 34 Oxycodon Oxynorm Snelwerkende vorm (werkt na ongeveer 1 uur, werkingsduur 4 à 6 uur) Orodispergeerbaar Tabletten van 5, 10 en 20 mg Oxycontin Piek plasma-concentratie: 3 u Werkingsduur slow-release: 12 u dus in 2 giften

35 35 Buprenorfine Sublinguaal: Temgesic Transdermaal: Transtec Partiëel µ agonist/antagonist: plafonddosis! Kappa antagonist, zwakke delta agonist Transdermaal piek-effect na u, langer bij laagste concentraties Werkingsduur transdermaal 72 u

36 36 Hydromorfone Palladone Immediate release, slow release In mg 7 keer zo potent als orale M+ Hoge instapdosis Metabolisatie in lever en nier Palladone IR Werking na 15 min., piek-effect na 1 u, werkingsduur 4-5 u Palladone SR Werkingsduur: 12 u dus 2 giften per dag

37 37 Methadon Alternatief bij niet werkzaamheid of intolerantie andere opioïeden Risico op accumulatie (redistributie naar vetweefsel) Lange en individueel wisselende halfwaardetijd Halfwaardetijd neemt toe Geen equi-analgetische dosis Veilig bij nierinsufficiëntie Ook NDMA-receptorblokker: neuropathische pijn Mephenon Ervaring!

38 38 En dus Start low, go slow Met logisch interval en logische evaluatie Kies uit het bos enkele bomen (snelwerkend traagwerkend) Met gekend halfleven Met gekende time to peak En gekende equi-analgetische dosissen

39 39 Strategie bij onvoldoende pijncontrole en/of neveneffecten Behandeling van neveneffecten Co-analgetica Anesthesie-technieken Substitutie/rotatie

40 40 Strategie bij onvoldoende pijncontrole en/of neveneffecten Behandeling van neveneffecten Symptomatische behandeling Dosisverlaging Rotatie Co-analgetica Anesthesie-technieken Substitutie/rotatie

41 41 Neveneffecten Constipatie Nausea en braken Sufheid en slaperigheid Droge mond Urineretentie Jeuk Myoclonieën en epilepsie Ademhalingsdepressie? Levensverkorting?

42 42 Neveneffecten Constipatie % Nausea en braken 21-32% 10-15% Sufheid en slaperigheid 14-29% Droge mond 13-25% Urineretentie Jeuk 2-10% Myoclonieën en epilepsie Ademhalingsdepressie? Levensverkorting?

43 43 Neveneffecten Constipatie Osmotische laxativa Contactlaxativa Lavement Meythylnaltrexone Nausea en braken Sufheid en slaperigheid Droge mond Urineretentie Jeuk Myoclonieën en epilepsie Ademhalingsdepressie?

44 44 Neveneffecten Constipatie Nausea en braken Sufheid en slaperigheid Droge mond Urineretentie Jeuk Myoclonieën en epilepsie Ademhalingsdepressie? Levensverkorting?

45 45 Primperan Motilium Haldol Nozinan

46 46 Neveneffecten Constipatie Nausea en braken Sufheid en slaperigheid Methylfenidaat 5 à 10 mg, 2 à 3 x per dag Droge mond Urineretentie Jeuk Myoclonieën en epilepsie Ademhalingsdepressie? Levensverkorting?

48 48 Medicamenteuze behandeling Vermindeing perifere sensitisatie Morfine?, Capsaicine, NSAID, Paracetamol Vermindering ectopische activiteit Carbamazepine, Amytriptilline, Gabapentine Vermindering centrale sensitisatie Gabapentine, Pregabaline Vermindering centrale facilitatie Ketamine, opiaten Verhoging centrale inhibitie Duloxetine, Efexor, Morfine

49 49 Co-analgetica neuropathische pijn Amytriptiline Non-selectieve Na-kanaalblokkers Werken perifeer en centraal Redomex Pijnstillende effect onafhankelijk van antidepressieve effect Bv. starten met 25 mg, om de drie dagen verhogen met 25 mg, maximum 75 mg

50 50 Co-analgetica neuropathische pijn Gabapentine Pregabaline Vermindering centrale sensitisatie door vermindering transport over Ca+-kanalen Vermindering transmitter-release afferente banen Neurontin of generisch Starten met 300 mg per dag Verhogen om de drie dagen met 300 mg tot 1,8 à 3,6 g per dag Lyrica of generisch Starten met 150 mg per dag Verhogen om de drie dagen tot 300 à 600 mg per dag

51 51 Pijntherapie: het juiste voorschrift Basisschema met langwerkend preparaat voor basispijnstilling Titratie met stappen tussen 1/3 en verdubbeling, pragmatisch: verhogen met helft Snelwerkend preparaat voor doorbraakpijn 1/12 van equi-analgetische dosis langwerkend preparaat Preventie bijwerkingen opiaten Laxativum Haloperidol? Co-analgeticum?

52 52 Jos, 77 jaar - Nog oplopend, behoorlijke performantie - Pijnprobleem: - Scherpe, schietende pijn lage rug - Drukkende pijn perineum 52

53 53 Jos, 77 jaar - Huidige pijnbehandeling: Tradonal Odis 50 mg 2 x per dag 53

54 54 Jos, 77 jaar - Oxycontin 2 x 10 mg - Naproxen 2 x 500 mg - Gabapentine 300 mg s avonds - Movicol 1 zakje per dag - Haldol 10 druppels s avonds 54

55 55 Jos, 77 jaar - Pijn behoorlijk onder controle - Eerste dagen wat duizelig en slaperig, nadien ok 55

57 57 Indicatie voor opioïd-rotatie Onvoldoende pijncontrole Onacceptabele neveneffecten Toedieningsweg Compliance Kostprijs Volume

58 58 Fysiologie Toxiciteit Actieve metabolieten Nierfalen-leverfalen Pathofysiologie van pijn Geneesmiddeleninteracties Onvolledige cross-tolerantie Analgetische tolerantie of toenemende nood aan analgetica? Gewenning aan bepaalde bijwerkingen Genetische factoren Enzymes Receptoren

59 59 Sterke opiaten Morfine Buprenorfine Fentanyl Hydromorfone Metadone Oxycodone Diamorfine

60 60 Sterke opiaten Metabolisatie Receptoren Equivalentie Pharmacokinetiek Toedieningsweg

61 61 Sterke opiaten Metabolisatie Nier Lever Receptoren Equivalentie Pharmacokinetiek Toedieningsweg

64 64 Dosis-equivalentie

65 65 Sterke opiaten Metabolisatie Receptoren Equivalentie Pharmacokinetiek Toedieningsweg Sc, iv 1/2-1/3

66 66 Wat als orale toediening onmogelijk is? 66

67 67 Indicaties spuitpomp Orale toediening is onmogelijk of geeft te weinig absorptie Te zwak om te slikken Comateus Rectale toediening is onmogelijk Overweeg vleugelnaaldje zonder pomp 67

68 68 Spuitpomp en pijn Snelle pijncontrole Vlot titreerbaar Morfine, Hydromorfone, Oxycodone, Methadone Subcutaan is Morfine 2 x potenter dan oraal Taradyl Co-analgetica Redomex

69 69 Jos, 77 jaar - Bedlegerig - Eet niet meer, drinkt nog nauwelijks, kan medicatie niet meer slikken - Intermittent verward - Geeft opnieuw pijn aan, vooral perineum

70 70 Jos, 77 jaar - Oxycontin 2 x 10 mg - Naproxen 2 x 500 mg - Gabapentine 300 mg s avonds - Movicol 1 zakje per dag - Haldol 10 druppels s avonds

71 71 Jos, 77 jaar SC pomp - M+ 30 mg - Redomex 25 mg - Haldol ½ ampul Pijn opnieuw onder controle Overlijdt zonder bijkomende interventie enkele dagen later

72 72 Medisch gebruik opiaten wereldwijd Inwoners Morfine USA Europa Japan Canada Andere WHO 2009

73 73

74 Gert Huysmans / Koen Lauwers QUIZVRAGEN Congres Domus Medica - pijn

75 Gert Huysmans / Koen Lauwers Is een epidurale infiltratie diagnostisch? 1. Ja 3.57% 2. Neen POLL OPEN 96.43%

76 Gert Huysmans / Koen Lauwers Denken aan spinale katheter of morfine switch doe je vanaf : 1. a. 50 microgram fentanyl 12.7% 2. b. 100 microgram fentanyl 3. c. vanaf >200 microgram fentanyl 30.16% POLL OPEN 57.14%

77 Gert Huysmans / Koen Lauwers POLL OPEN 3. Chronische pijn = 1. a. > 6 maanden pijn 4.62% 2. b. onverklaarbare pijn na 3 weken 3. c. = pijn waar alleen maar morfine helpt 0% 95.38%

78 Gert Huysmans / Koen Lauwers 4. Pijncentrum advies vragen doe je enkel als : POLL OPEN 1. a. morfine niet meer helpt 13.56% 2. b. tramadol gestart wordt 3.39% 3. c. tramadol 400 mg niet meer helpt (benigne) 83.05%

79 Gert Huysmans / Koen Lauwers 5. Voor kankerpatienten ga je steeds eerst trap 2 proberen, alvorens naar morfine over te stappen. 1. ja 1.56% 2. neen POLL OPEN 98.44%

80 7. Chronische pijn betekent waarschijnlijk Gert Huysmans / Koen Lauwers sensitisatie en dus minder pathologisch veranderingen in het zenuwstelsel zelf ( 1. Ja neuropathisch ). 2. Neen POLL OPEN 42.86% 57.14%

81 Gert Huysmans / Koen Lauwers POLL OPEN 8. Psychologische pijn bestaat echt 1. Ja 2. Neen 37.88% 62.12%

82 DANK U!