Opioïd geïnduceerde Hyperalgesie Opioïd Induced Hyperalgesia (OIH)

Transcriptie

1 Opioïd geïnduceerde Hyperalgesie Opioïd Induced Hyperalgesia (OIH)

2 Meneer Peereboom 59 jaar slecht gedifferentieerd niet-kleincellig longcarcinoom. Lokale doorgroei in mediastinum. Geen metastasenl Radiotherapie, gecompliceerd door myocardinfarct. Na 1 jaar uitbreiding proces met pijn thorax.

3 Pijnbestrijding 1 In afwachting van behandeling met tarceva (erlotinib), pijnbestrijding: 2 x dd 60 mg ms contin = morfine sulfaat tegen doorbraakpijn 4-6 x dd 30 mg oramorf = orale morfine.

4 Pijnbestrijding 2 Wegens aanhoudende terugkerende pijn: ms Contin 2 x dd 60 mg 2 x dd 460 mg ook 4-6 x dd 30 mg oramorf = orale morfine. Gemiddelde dosis 1100 mg morfine per dag

5 Situatie bij opname Ondanks frekwente verhoging morfine: Hyperalgesie dermatomen Th2 Th8 Allodynie Th2 Th8 Pin-point pupillen Myocloniën delirant Het gaat niet goed! Wat gebeurt hier? Waarom neemt de pijn steeds toe?

6 Verschil hyperalgesie en allodynie Hyperalgesie = heftige pijn bij geringe pijn-prikkel Allodynie = heftige pijn bij niet-pijn-prikkel, bijv. wrijven. N.B. Myocloniën = jerks ( =trekkingen)

7 Oorzaken toename pijn ondanks opioïd gebruik: uitbreiding van het proces neuralgische pijn tolerantie opioïd geïnduceerde pijn

8 Wat is opioid geïnduceerde pijn? opioid-induced hyperalgesia (OIH) Toename pijn(soms na kortdurende verbetering) ondanks (frekwente) verhoging van dosering opioïd medicatie

9 OIH vs Tolerantie OIH=0->A->B Tolerantie 0-> A->C

10 Hoe kan dat nou? Opioïden verminderen toch de pijn? Ja en Nee: Opioïden hebben op de pijnreceptoren naast remmend effect op cerebraal niveau ook een. faciliterend effect op spinaal niveau verschillende opioïdreceptoren, de belangrijkste zijn: mu (µ), kappa (κ) en delta (δ).

11 Verschillende effecten op verschillende receptor plaatsen Alle opiaatagonisten activeren de μ-receptor, in een aantal gevallen ook de κ-receptor en soms de δ-receptor. Verschillen tussen opiaten worden gevonden in verschil in snelheid, mate en duur van binding op spinaal en supraspinaal niveau

12 Symptomen opioïd geïnduceerde hyperalgesie Toename pijn, na verhoging dosis opioïd Heftige pijn bij relatief geringe prikkel(hyperalgesie) Pijngebied breidt zich uit diffuus Allodynie (abnormale pijnsensatie bijv. wrijven) Schokken (jerks) Agitatie -> Delier

13 Differentiaal diagnose oorzaak Aard van de pijn Neuropatische pijn Opioid geïnduceerde pijn tolerantie Pijn door beschadiging zenuwweefsel Pijn in verzorgingsgebied van beschadigde zenuwbanen Pijn door faciltatie spinale pijnreceptoren Pijn wordt diffuus met hyperalgesie en allodynie Pijn door verminderde response verhoging dosis Pijn niet verspreid wel toegenomen verloop Langzaam, weken of maanden Snel, uren of dagen Langzaam, dagen of weken Effect verhoging dosis Geen of weinig verbetering, wel meer kans op bijwerkingen Eerst enige verbetering, dan toename pijn Soort pijn Brandend,prikkend Heftige reactie op geringe prikkels Pijndrempel verlaagd Verlaagd onveranderd Effect dosis reductie Meer pijn Minder pijn Meer pijn Geen of weinig verbetering, minder kans op bijwerkingen Onveranderde pijnsensatie

14 Behandeling opioïd geïnduceerde hyperalgesie Verlaag de dosering tot 75% opioïd(ms contin) Vervang opioïd door ander opioïd(transtec) met equivalente dosis ( = opioid rotatie) Voeg andere pijnstillers toe (NSAID en/of paracetamol)

15 Opioid Dose Calculator Select Conversion Values: Convert From: morphin 1100 mg/24h To: Buprenorphine TD µg/h

16 75% van 1100 mg Select Conversion Values: Convert From: morphin 825 mg/24h To: Buprenorphine TD µg/h 5 pleisters transtec voor 4 dagen 70 microg/uur; 50 cm².

17 Aandachtspunten pijn doorbraakpijn: 10-15% van de 24 uurs dosering > 3 x nodig, 24 uurs met 50% omhoog Nierinsufficiëntie: NSAID stop; kreatklaring < 50% alleen fentanyl (metadon,hydromorfon) Opioïdrotatie ivm bijwerkingen: 75% equivalente dosis onvoldoende werking: equi-analgesie