Management van botpijn

Transcriptie

1

2 Management van botpijn Sylvia Verhage MANP Verpleegkundig specialist intensieve zorg: oncologie & consulent Palliatief Advies Team Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-hertogenbosch BONE cursus

3 Indeling presentatie Algemeen Achtergrondpijn & doorbraakpijn Casus pijn, volgens besluitvorming in de palliatieve fase: palliatief redeneren

4 Pijn bij kanker, incidentie Matige tot ernstige pijn Tijdens behandeling 59% Na curatieve behandeling 33% Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - long, maag, prostaat, borst, ovarium: 70-80% - colon, hersenen, nieren, blaas: 60-70% - hematologische maligniteiten: multiple myeloom 50-60% 30% botmetastasen (lokale botdestructie, fractuur, extra ossale infiltratie weke delen, compressie ruggenmerg /wortels) Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn,

5 Kanker geïnduceerde botpijn Botpijn heeft meerdere oorzaken Botafbraak Verhoogde osteoclastactiviteit Verstoring van de skeletarchitectuur Stimulatie van pijngevoelige zenuwen Microfracturen Tumoruitbreiding Zenuwbeknelling Afgifte van mediatoren Cytokinen kunnen pijnreceptoren activeren Reactieve spierspasmen Secundaire pijn Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997;69(1-2):1-18.

6 Problemen bij pijnbestrijding Verpleegkundigen weten niet welke patiënten pijn lijden De ernst van de pijn wordt niet altijd op de juiste wijze ingeschat Pijn wordt niet altijd geregistreerd en er wordt weinig gedocumenteerd in het verpleegdossier Er wordt onvoldoende voorlichting en instructie gegeven aan patiënt en naaste Er wordt niet altijd adequaat omgegaan met farmacologische pijnbestrijding

7 Rol verpleegkundige Pijn is verpleegkundige diagnose Interventies: meten m.b.v. een meetinstrument, registreren & monitoren Educatie patiënt en naasten Implementatie in klinische en poliklinische setting

8 Diverse richtlijnen

9 Pijnmeting oncologie Vraag door naar pijn bij bewegen, ophoesten en doorademen? Behandel volgens protocol: postoperatieve pijn, pijn bij kanker en pijn op de spoedeisende hulp

10 Meetinstrumenten

11 Wanneer pijnanamnese afnemen? Volwassenen zonder uitingsbeperkingen Pat met matige tot ernstige pijn: pijnscore > 4 Chronische pijn Starten met 3 x dd pijn meten met NRS Pijncijfer registreren

12 Medicamenteuze behandeling NSAID's: geen bewijs dat NSAID's specifiek effectief zijn bij behandeling van pijn door botmetastasen diclofenac tot 4 dd 50 mg p.o. of rectaal naproxen tot 2 dd 500 mg p.o. of rectaal ibuprofen tot 4 dd 600 mg p.o. of 4 dd 500 mg rectaal

13 Rol dexamethason Radiotherapie Doel: reductie pijnklachten Flare-up of tumor-flare : verergering pijnklachten Dexamethason 4 mg 1 x dd

14 Pijnkaart

15 Definitie doorbraakpijn Een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn Davies et al.2009

16 Soorten doorbraakpijn Spontane doorbraakpijn: geen relatie met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) Incidente doorbraakpijn: bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%) - willekeurig: bijv. bij lopen - onwillekeurig: bijv. bij hoesten - procedureel: bijv. bij de verzorging Mengvormen (15-17%) End of dose pijn wordt niet beschouwd als een vorm van doorbraakpijn! Davies, J. Pain Symp. Manag. 2013

17 De ideale medicamenteuze behandeling Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk

18 Snelwerkende fentanylpreparaten Rapid Onset Opioïds (ROO s) Beschikbaar in Nederland: - Abstral & Recivit (sublinguaal) - Actiq (buccaal) - Effentora tablet & Breakyl oplosbare film (oromucosaal) - Instanyl en PecFent (intranasaal) In de pijplijn: - Fentanyl sublinguaalspray

19 Keuze doorbraakmedicatie

20 Aanbevelingen Standaard medicatie voor doorbraakpijn voorschrijven Keuze: IR morfine of IR oxycodon /snelwerkend fentanylpreparaat Indien behoefte aan snel effect: snelwerkend fentanylpreparaat Bij de keuze rekening houden met: gebruiksgemak en voorkeur patiënt

21 Markering palliatieve fase Model Lynn & Adamson

22 Casus

23 Dhr. van de L. 50 jaar Diagnose: hepatogeen en uitgebreid ossaal gemetastaseerd longcarcinoom (NSCLC) Consultvraag: advies beleid pijnbestrijding Levensverwachting: weken? Wens patiënt: geen ondraaglijke pijn lijden, wil een menswaardig bestaan

24 VG Feb: NSCLC stadium 4 met hepatogene metastasen en multiple ossale metastasen i.p. 28/2 start carboplatin-alimta kuur 22/2 op SEH i.v.m. pijn bij ossale metastasen waarvoor aanpassing pijnmedicatie. Pijn is onhoudbaar Pijn met name in de onderrug, continue aanwezig met hevige steken en uitstraling naar met name het re been. Weet zich geen raad van de pijn.

25 Medicatiebeleid SEH Stop oxycodon SR en oxynorm Start: - Abstral 200mcg zn max 6dd - Fentanylpleister 200mcg - Amitriptyline 25mg a.n. Pat weet sinds vier weken dat hij longcarcinoom heeft.

26 Model besluitvorming in de palliatieve fase Palliatief redeneren IKNL UMC Utrecht 2014

27 Besluitvorming palliatieve fase Hulpvraag (wens) patiënt staat altijd centraal! Leidt tot weloverwogen symptoommanagement Ondersteunt de gezamenlijke besluitvorming in het multidisciplinair overleg (MDO) Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en professionals Verbetering kwaliteit van zorg en communicatie

28 Beslisschijf als hulpmiddel 1. Breng situatie in kaart 2. Vat problematiek samen en maak proactief beleid 3. Maak afspraken over evaluatie en beleid 4. Stel beleid zonodig bij en blijf evalueren

29

30 Situatie in kaart brengen Functioneel: - Mobiliteit: bedlegerig - Karnofsky 50 - Intake: matig - Defecatie: gb - Mictie: gb - Pijn: NRS 9 - Koorts: geen Cognitief: adequaat en helder Emotioneel: verdrietig Spiritueel: n.v.t. Sociaal: getrouwd en twee zonen. Een zoon verwacht in augustus vader te worden.

31 Medicatie Middel Vorm Dosering Diclofenac Per os 50 mg 4 x dd Omeprazol Per os 20 mg 1 x dd 1 Acetosal Per os 80 mg 1 x dd 1 Foliumzuur Per os 0,5 mg 1 x dd 1 Fraxiparine sc 2850IE 1 x dd 1 Metoclopramide Per os 10 mg 4 x dd 1 Movicolon Per os 1 x dd 1 sachet Nifedipine retard Per os 60 mg 1 x dd 1 Denosumab sc 120 mg 1 x per 4 wk Vit D3 Per os 400 IE

32 Huidige situatie 50 jarige man: longcarcinoom met uitgebreide metastasen Geen aanwijzingen voor fracturen Kuur is gecanceld Contact radiotherapeut: RT? Denosumab gestart Ernstige pijn bekken, heup en linker schouder. NRS 9. Pijn is continue. Medicatie pijn: morfine s.c., diclofenac, Abstral, fentanyl pleister: onvoldoende effect Pijn is ondraaglijk. Pat ziet geen uitweg meer en had aan zijn vrouw aangegeven dood te willen zijn; wil graag in augustus opa worden en klampt zich hieraan vast. Vraagt zich af of datum haalbaar is.

33

34 Werkhypothese Patiënt met ernstige nociceptieve pijn bij een niet kleincellig longcarcinoom met uitgebreide ossale en hepatogene metastasen. TGV: botmetastasen, progressie ziekte.

35 Advies Pijnmedicatie saneren en opioïdrotatie naar morfine s.c. Start 3 mg per uur = 72 mg per 24 uur als achtergrondpijn Doorbraakpijn: bolus 10 mg 4 x dd. Bij onvoldoende effect achtergrondmedicatie ophogen met 50%. Medicatie titreren op geleide van de pijn Diclofenac handhaven (pat geeft aan hier baat bij te hebben) Pijnanamnese afnemen en 3 x dd NRS Bij mogelijke slaapproblemen z.n. slaapmedicatie of midazolam voor de nacht

36

37 Voortgang Om met de morfine gestart Patiënt heeft 4 x bolus van 10 mg nodig gehad en is nog niet comfortabel Advies: achtergrondmedicatie ophogen met 50% Info nucleaire behandeling bij diffuse skeletmetastasering?

38

39 Follow-up Geen pijn bij morfine 8 mg per uur 2-3 x dd een bolus van 15 mg nodig Patiënt gaat met ontslag, thuiszorg is geregeld en PCA pomp Patiënt wil thuis sterven Volgende week afspraak met longoncoloog om toekomstperspectief te bespreken

40 Overwegingen Saneren medicatie; is bv. denosumab zinvol qua effectiviteit en kosten in deze fase?

41