BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE

Transcriptie

1 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE MARIJ SCHIELKE, PALLIATIEF CONSULENT Marij Schielke, palliatief consulent 1

2 PRESENTATIE INLEIDING : - PALLIATIEVE ZORG - SYMPTOMEN - BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE CASUS : BESPREKING IN GROEPJES EN PLENAIRE DISCUSSIE Marij Schielke, palliatief consulent 2

3 PALLIATIEVE ZORG (WHO 2002) PALLIATIEVE ZORG IS EEN BENADERING DIE DE KWALITEIT VAN LEVEN VERBETERT VAN PATIËNTEN EN HUN NAASTEN, DIE TE MAKEN HEBBEN MET EEN LEVENSBEDREIGENDE AANDOENING DOOR HET VOORKOMEN EN VERLICHTEN VAN LIJDEN DOOR MIDDEL VAN VROEGTIJDIG SIGNALERING EN ZORGVULDIGE BEOORDELING EN BEHANDELING VAN PIJN EN ANDERE PROBLEMEN VAN LICHAMELIJKE, PSYCHOSOCIALE EN LEVENSBESCHOUWELIJKE AARD Marij Schielke, palliatief consulent 3

4 INLEIDING PALLIATIEVE ZORG TOEKOMSTIGE BEHOEFTE PALLIATIEVE ZORG: VERGRIJZING: AANTAL 65+ ERS VAN 16% NAAR 26% TOENAME STERFTECIJFER TOENAME CHRONISCH ZIEKEN, MULTIMORBIDITEIT TOENAME BEHOEFTE AAN PALLIATIEVE ZORG VERSCHUIVING VAN ZIEKENHUIS NAAR 1 E LIJN Marij Schielke, palliatief consulent 4

5 PLAATS VAN OVERLIJDEN BIJ CHRONISCHE ZIEKTE THUIS 32% 51% VERZORGINGSHUIS 10% ZIEKENHUIS 27% 25% VERPLEEGHUIS 25% 22% ELDERS 5% Marij Schielke, palliatief consulent 5

6 TRENDS EN PROGNOSES Sterfte 2010 Incidientie toename tot 2040 Kanker % Dubbele vergrijzing Dementie % CVA % Hartfalen 6912 Toename COPD 5984 toename Marij Schielke, palliatief consulent 6

7 Marij Schielke, palliatief consulent 7

8 VERWACHT OVERLIJDEN A : DE ONCOLOGISCHE PATIENT - NA EEN PERIODE VAN GELEIDELIJKE ACHTERUITGANG. TREEDT PLOTS EEN KNIK OP MET FORSE ACHTERUITGANG TOT DE DOOD VOLGT ( DE PALLIATIEVE FASE KAN JAREN DUREN OF SOMS ENKELE WEKEN B DE PATIENTENGROEP MET COPD EN/OF HARTFALEN- GELEIDELIJKE ACHTERUITGANG MET DAARIN EEN ONVOORSPELBAAR AANTAL EXARCEBATIES ( TOENAME VAN ZIEKTESYMPTOMEN) SITUATIE NA EXARCABATIE? ( ENIG HERSTEL OF BEGIN STERVENSPROCES) C PATIENTEN MET EEN FRAGIELE GEZONDHEID, SOMS IN COMBINATIE MET DEMENTIE PERIODE TOT Marij Schielke, AAN palliatief HET consulent STERVEN IS LANG 6-8 JR) 8

9 PALLIATIEVE ZORG IN DE PRAKTIJK ZORG ROND HET LEVENSEINDE KAN COMPLEX ZIJN. PATIËNTEN ERVAREN VAAK MEERDERE SYMPTOMEN EN KLACHTEN TEGELIJK Marij Schielke, palliatief consulent 9

10 TOP 5 BIJ KANKER VERMOEIDHEID PIJN GEBREK AAN ENERGIE ZWAKTE VERLIES AAN EETLUST Marij Schielke, palliatief consulent 10

11 TOP 5 HARTFALEN EN COPD DYSPNOE VERMOEIDHEID SPIERZWAKTE HOESTEN SOMBERE STEMMING/ SLAAPPROBLEMEN Marij Schielke, palliatief consulent 11

12 SYMPTOMEN VAAK MEERDERE SYMPTOMEN SYMPTOMEN IN RELATIE TOT BV. MEDICATIE ( DENK AAN OBSTIPATIE ) Marij Schielke, palliatief consulent 12

13 WAT ZIEN WE WERKELIJK?? Marij Schielke, palliatief consulent 13

14 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE DE BESLISSCHIJF- FASES BESLUITVORMING HOUD DE PATIËNT CENTRAAL ONDERSTEUNING EN STRUCTUUR BIEDEND BIJ BESLUITVORMING MONO EN MULTIDISCIPLINAIR DOORLOPEN FASES KAN PER SYMPTOOM OF VOOR MEERDERE SYMPTOMEN TEGELIJK BRUIKBAAR BIJ (PATIËNT) BESPREKINGEN BASIS VOOR NA-EN BIJSCHOLING Marij Schielke, palliatief consulent 14

15 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE HULPMIDDEL OM ADEQUAAT TE REAGEREN EN TE ANTICIPEREN OP PROBLEMEN HET INSTRUMENT BESTAAT UIT EEN BESLISSCHIJF EN 14 TOEPASSINGSKAARTEN BASIS : PALLIATIEF REDENEREN EN DE RICHTLIJNEN PALLIATIEVE ZORG Marij Schielke, palliatief consulent 15

16 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE RICHTLIJNEN PALLIATIEVE ZORG PALLIATIEVE ZORG, RICHTLIJNEN VOORDE PRAKTIJK ( DE GRAEFF ET AL.2010) PALLIATIEVE ZORG, ZAKBOEKJE PALLIAPP Marij Schielke, palliatief consulent 16

17 41 RICHTLIJNEN SYMPTOMATOLOGIE ZIEKTEGERICHTE RICHTLIJNEN _ PIJN _ COPD/VERSTANDELIJKE BEPERKING NIET ZIEKTE GERICHTE RICHTLIJNEN _ SPRITUALITEIT Marij Schielke, palliatief consulent 17

18 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE DE METHODIEK GEEFT OP PRAKTIJKGERICHTE WIJZE VORM AAN INTEGRALE CONTINUE PALLIATIEVE ZORG CREËERT RUIMTE VOOR AFWEGINGEN IN PERSPECTIEF VAN BEPERKTE TIJD GAAT UIT VAN DE WENSEN EN BEHOEFTEN VAN DE PATIËNT BEOOGT KWALITEIT VAN ZORG EN COMMUNICATIE TE VERBETEREN ONDERSTEUNT HET MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELTEAM MAAKT BESLUITVORMING TRANSPARANT VOOR PATIËNT, NAASTEN EN PROFESSIONALS Marij Schielke, palliatief consulent 18

19 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE DE METHODIEK ZORGT VOOR: - SPREKEN VAN ÉÉN TAAL - GEBRUIK VAN RICHTLIJNEN PALLIATIEVE ZORG - DELEN VAN KENNIS VOOR EEN GEZAMENLIJK DOEL - ANTICIPEREND BELEID - WENS VAN DE PATIENT - MULTIDIMENSIONALE ZORG Marij Schielke, palliatief consulent 19

20 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE MEERWAARDE: INZICHT KRIJGEN IN - WAT ER ( WAARSCHIJNLIJK ) AAN DE HAND IS - WAT DE PATIËNT WIL EN/OF KAN WAT DE BEHANDELAAR/BEHANDELEND TEAM TOT DOEL HEEFT - WAT DE RISICO S ZIJ DIE BIJ BEPAALDE KEUZES HOREN - WAT DE MOGELIJKHEDEN VOOR AANPAK EN BIJSTELLINGEN ZIJN Marij Schielke, palliatief consulent 20

21 PALLIATIEF REDENEREN FASE 1: BRENG PROBLEMATIEK IN KAART FASE 2: VAT PROBLEMATIEK EN BELEID SAMEN FASE 3: MAAK AFSPRAKEN OVER EVALUATIE VAN BELEID FASE 4 : STEL BELEID ZO NODIG BIJ Marij Schielke, palliatief consulent 21

22 DAN NU..AAN DE SLAG Marij Schielke, palliatief consulent 22

23 CASUS DE WIJKVERPLEEGKUNDIGE KOMT DINSDAGOCHTEND BIJ DHR. DE VRIES THUIS. DHR. DE VRIES HEEFT AL LANGERE GEEN ANTI-TUMOR BEHANDELING MEER VOOR ZIJN GEMETASTASEERD BRONCHUSCARCINOOM. SINDS EEN AANTAL WEKEN GAAT DE HUISARTS TWEEMAAL PER WEEK LANGS OMDAT DHR. ACHTERUIT GAAT EN STEEDS MEER PIJNKLACHTEN HEEFT. DE WIJKVERPLEEGKUNDIGE KOMT 3 X PER WEEK. GISTERAVOND IS EEN DIEPTEPUNT GEWEEST DHR. LIEP GILLEND DOOR HET HUIS, WAS ONRUSTIG EN VERWARD. ZIJN ECHTGENOTE ZEGT DAT ZE HET HELE WEEKEND AL IN DE WEER ZIJN GEWEEST. HET GEZIN IS ERG GESCHROKKEN. VANOCHTEND MAAKT DHR. EEN UITGEPUTTE INDRUK. DE FAMILIE VINDT DAT HET ZO NIET GAAT. DE VERPLEEGKUNDIGE BELT MET HUISARTS. Marij Schielke, palliatief consulent 23

24 CASUS VRAGEN WELKE GEGEVENS HEB JE NODIG VOOR DE ANALYSE VAN 1) DE PIJN 2 DE ONRUST WAT ZOU JE AAN PATIËNT VRAGEN? WELKE WERKHYPOTHESES ZOU JE OP (KUNNEN) STELLEN? WAT VOOR AANVULLEND ONDERZOEK ZOU JE (KUNNEN) DOEN? Marij Schielke, palliatief consulent 24

25 FASE 1 Marij Schielke, palliatief consulent 25

26 CASUS, VERVOLG MEDISCHE GEGEVENS: BRONCHUSCARCINOOM MET BOT- LEVER- EN HERSENMETASTASEN PRIORITEITEN: BEREIKEN VAN RUST, THUIS BLIJVEN SYMPTOOMANALYSE: PIJN: SINDS 2 WEKEN TOENEMENDE PIJNKLACHTEN IN DE RUG MET UITSTRALING OVER DE THORAXWAND, GEBRUIKT FENTANYLPLEISTER EN AMITRIPTYLINE INSULTEN: AFGELOPEN WEKEN 2X INSULT GEHAD SINDS 1 WEEK TOENEMEND PLUKKERIG EN ONRUSTIG (MET NAME S NACHTS). IS AF EN TOE SUF, MAAR SOMS OOK HELDER. ZIET SOMS MENSEN DIE ER NIET ZIJN EN WORDT DAAR ANGSTIG VAN. Marij Schielke, palliatief consulent 26

27 MEDICATIE: FENTANYLPLEISTER OXYNORM PARACETAMOL AMITRIPTYLINE MAGNESIUMOXIDE DEXAMETHASON HALOPERIDOL 200 MICROGRAM 20 MG RESCUE ZONODIG 4 DD 1000 MG 25 MG A.N. 3 DD 500 MG 1 DD 4 MG 2 DD 2MG Marij Schielke, palliatief consulent 27

28 VERVOLG LEVENSVERWACHTING: ENKELE WEKEN FUNCTIONELE STATUS: >50% DAG IN BED, ADL AFHANKELIJK, VERZWAKT, DRINKT GOED, EET WEINIG MENTALE STATUS: - COGNITIE: ONRUSTIG EN VERWARD - EMOTIONEEL: VOELT ZICH MACHTELOOS SOCIALE STATUS: GEHUWD, ZOON 12 JAAR, DOCHTER 10 JAAR. HR. IS TOT VORIG JAAR WERKZAAM GEWEEST ALS ARCHITECT. ECHTGENOTE GEEFT AAN UITGEPUT TE ZIJN. RELIGIE: KATHOLIEK Marij Schielke, palliatief consulent 28

29 FASE 2 Marij Schielke, palliatief consulent 29

30 CASUS VRAGEN WAT ZIJN DE BIJGESTELDE WERKHYPOTHESES? OMSCHRIJF HET DOEL VAN DE BEHANDELING WAT VOOR BEHANDELPLAN STEL JE OP T.A.V. DE PIJN EN DE ONRUST WAT SPREEK JE AF T.A.V. DE EVALUATIE VAN HET EFFECT VAN DE BEHANDELING? CASUS FASE 2 (2 Marij Schielke, palliatief consulent 30

31 WERKHYPOTHESE ONRUST / DELIER : ONRUST / VERWARDHEID OP BASIS VAN HERSENMETASTASEN, BIJWERKINGEN MEDICATIE EN MOGELIJK HYPERCALCIEMIE WERKHYPOTHESE PIJN: GEMENGD NOCICEPTIEVE EN NEUROPATHISCHE RUGPIJN OP BASIS VAN PROGRESSIEVE METASTASERING IN DE THORACALE WERVELKOLOM Marij Schielke, palliatief consulent 31

32 DELIER O.B.V.. GEBRUIK OPIOÏDEN METABOLE AFWIJKINGEN/ELECTROLYTENSTOORNIS (HYPERCALCIËMIE, HYPOGLYCAEMIE, HYPERGLYCAEMIE, HYPONATRIEMIE, NIER/LEVERFALEN) UWI/LWI RECENTE CHIRURGIE HERSENTUMOR/HERSENMETASTASEN/MENINGITIS CARCINOMATOSA ANDERE MEDICAMENTEN (BIJVOORBEELD BENZODIAZEPINES, NEUROLEPTICA) OF ONTTREKKING ALCOHOL/NICOTINE EXTERNE FACTOREN (VERANDERING VERBLIJFPLAATS, URINERETENTIE, OBSTIPATIE) PIJN EN BENAUWDHEID Marij Schielke, palliatief consulent 32 CVA/TIA

33 BELEIDSAFWEGINGEN: GEEN DIAGNOSTIEK I.V.M. BEPERKTE LEVENSVERWACHTING EN GERINGE TOT AFWEZIGE THERAPEUTISCHE CONSEQUENTIES. FAMILIE GEEFT AAN TE WILLEN DAT PATIËNT THUIS OVERLIJDT. DOEL VAN DE BEHANDELING: CREËREN VAN RUST VOOR PATIËNT EN NAASTEN BEHANDELING VAN DE OORZAKEN: HERSENMETASTASEN: GEEN MOGELIJKHEDEN MEDICATIE: ROTATIE NAAR MORFINE SUBCUTAAN EVT. HYPERCALCIËMIE: BEWUST ONBEHANDELD GELATEN Marij Schielke, palliatief consulent 33

34 Aanvullend onderzoek (op indicatie) Laboratoriumonderzoek? Overweeg het gebruik van meetinstrumenten: DOS-schaal door thuiszorg pijnanamnese Marij Schielke, palliatief consulent 34

35 SYMPTOMATISCHE BEHANDELING MEDICAMENTEUS: - OPHOGEN HALOPERIDOL NAAR 2 X 5 MG SUBCUTAAN - MIDAZOLAM 15 MG A.N. - ROTATIE NAAR MORFINE SUBCUTAAN, FENTANYL PLEISTER GESTAAKT NIET MEDICAMENTEUS: - BEWAAK DAG NACHT RITME, BEPERKEN OMGEVINGSPRIKKELS ONDERSTEUNENDE ZORG: - INFORMATIE AAN NAASTEN OVER DELIER - EXTRA THUISZORG (HULP VOOR NACHTEN) - PSYCHOSOCIALE ZORG NAASTEN (KINDEREN) Marij Schielke, palliatief consulent 35

36 FASE 3 Marij Schielke, palliatief consulent 36

37 EVALUATIE DELIER: - BEOORDELEN VAN EFFECT VAN MEDICATIE OP DELIRANT BEELD NA INNAME VAN VERHOOGDE DOSIS HALOPERIDOL - BEOORDELING MET DOS SCORE LIJST 2 DD EVALUATIE PIJN: - OBSERVATIE PIJNGEDRAG BIJ LICHAMELIJK VERZORGING EN SIGNALEN ECHTGENOTE - BIJ HELDER BEWUSTZIJN: RECHTSTREEKS NAVRAAG BIJ DHR ZELF, ( NRS- VAS SCORE ) Marij Schielke, palliatief consulent 37

38 FASE 4 Marij Schielke, palliatief consulent 38

39 IN DE LOOP VAN DE DAG WORDT RUST BEREIKT PIJN LIJKT MET SUBCUTAAN MORFINE BETER ONDER CONTROLE HUISARTS EN WIJKVERPLEEGKUNDIGE KOMEN DAGELIJKS PATIËNT OVERLIJDT RUSTIG OP DONDERDAG Marij Schielke, palliatief consulent 39

40 WIE DOET ER MEE?? Marij Schielke, palliatief consulent 40

41 UIT HOEVEEL FASES BESTAAT DE METHODIEK OMTRENT PALLIATIEF REDENEREN? - 3 FASES - 4 FASES Marij Schielke, palliatief consulent 41

42 VERMOEIDHEID 74% PIJN 71% ENERGIEGEBREK 69% ZWAKTE 60% ANOREXIE 53% GESPANNENHEID 48% GEWICHTSVERLIES 46% DROGE MOND 40% Somberheid 39% Obstipatie 37% Zorgen maken 36% Slapeloosheid 36% Dyspnoe 35% Misselijkheid 31% Angst 30% Prikkelbaarheid 30% Hoeveel klachten / symptomen heeft een patiënt vaak tegelijkertijd? Marij Schielke, palliatief consulent 42

43 HOEVEEL KLACHTEN/SYMPTOMEN HEEFT EEN PALLIATIEVE PATIENT VAAK TEGELIJK? Marij Schielke, palliatief consulent 43

44 DE METHODIEK BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE MAG ALLEEN TOEGEPAST WORDEN MET TOESTEMMING VAN DE PATIËNT OF DIENS NAASTEN. JA NEE Marij Schielke, palliatief consulent 44

45 DE METHODIEK PALLIATIEF REDENEREN WORDT INGEZET BIJ MULTIDISCIPLINAIRE BESLUITEN JA NEE Marij Schielke, palliatief consulent 45

46 DE OBJECTIEVE BELEVING EN DE BETEKENIS DIE AAN HET SYMPTOOM WORDT TOEGEKEND BEPALEN DE MATE VAN LIJDEN JA NEE Marij Schielke, palliatief consulent 46

47 Dit handboek bevat meer dan 40 richtlijnen palliatieve zorg? Ja nee 41 richtlijnen symptomatologie pijn / misselijkheid Ziektegerichte richtlijnen COPD / ALS / Hartfalen Niet - ziektegerichte richtlijnen euthanasie / rouw Marij Schielke, palliatief consulent 47

48 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE, IS EEN ONDERSTEUNENDE METHODIEK MET ALS DOEL DE COMMUNICATIE TUSSEN HULPVERLENERS TE VERBETEREN. NEE JA Marij Schielke, palliatief consulent 48

49 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE. IS ONTWIKKELD OM DE RICHTLIJNEN PALLIATIEVE ZORG BETER TE KUNNEN TOEPASSEN OP DE INDIVIDUELE PATIËNT. JA NEE Marij Schielke, palliatief consulent 49

50 WERKEN VOLGENS BESLUITVORMING/SIGNALERING IN DE PALLIATIEVE FASE,.. ZORGT ERVOOR DAT DE ZORG IS AFGESTEMD OP WAT DE ZORGVERLENER AANGEEFT EN BELANGRIJK VINDT JA NEE Marij Schielke, palliatief consulent 50

51 BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE KENT HOEVEEL TOEPASSINGSKAARTEN VOOR SYMPTOMEN? Marij Schielke, palliatief consulent 51

52 DE MEEST VOORKOMENDE SYMPTOMEN IN DE PALLIATIEVE FASE ZIJN: 1. PIJN EN DYSPNOE PIJN EN VERMOEIDHEID Marij Schielke, palliatief consulent 52

53 A DE METHODIEK BESLUITVORMING IN DE PALLIATIEVE FASE IS BEDOELD TER ONDERSTEUNING BIJ SYMPTOOMMANAGEMENT B DE METHODIEK IS MINDER GESCHIKT INDIEN ER SPRAKE IS VAN EEN WAARSCHIJNLIJKHEIDSDIAGNOSE A EN B ZIJN JUIST A IS JUIST, B IS ONJUIST Marij Schielke, palliatief consulent 53

54 DE METHODIEK BESLUITVORMING IS MET NAME BEDOELD OM INZICHT IN DE SYMPTOOMLAST VAN DE PATIENT EN ZIJN NAASTEN TE KRIJGEN JA NEE Marij Schielke, palliatief consulent 54

55 EN DAN NU. Marij Schielke, palliatief consulent 55

56 NOG VRAGEN??? Marij Schielke, palliatief consulent 56