4e Post EAUN Meeting

Transcriptie

1 4e Post EAUN Meeting Pijn bij en na uro-oncologische ingrepen & voortgezette behandeling Dick Visser Verpleegkundig Specialist Pijnbehandeling Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam.

2 Pijnbehandeling Acute pijnbehandeling Chronische pijnbehandeling Doorbraakpijn

3 Wat is pijn? pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. (IASP 1986) pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is. (Mc Caffery 1978) Bron:

4 Wat is de functie van pijn Pijn is hét waarschuwingssignaal van het lichaam dat er iets mis is in het fysiologische functioneren. Beschermingsmechanisme van het organisme. Wanneer pijn langdurig aanhoudt en chronisch wordt vervalt deze functionaliteit en ontstaan aanhoudende fysieke en psychische stress.

5 On(der)behandelde pijn Fysieke stress: Slecht doorademen: kans op pneumonie immobiliteit: kans op decubitus Slechte wondgenezing Psychische stress: Sociaal isolement Verdriet

6 Niet streven naar Pijnvrij Veelal wordt patiënten beloofd u hoeft geen pijn meer te hebben. Dit is in de praktijk van de oncologische zorg vaak een valse belofte! Gestreefd dient te worden naar comfort voor de patiënt. (NRS < 3)

7 Indeling in soorten pijn Meerdere benamingen worden gebezigd: nociceptisch, somatisch, visceraal, neuropatisch en meer. Voor optimale pijnbehandeling volgende indeling prominent: Acute pijn (meestal postoperatief) Chronische pijn (meestal bij gevorderde ziekte)

8 Acute pijn Bij acute pijn in de oncologie is vrijwel altijd sprake van reëel trauma, Derhalve is postoperatieve pijn acute pijn en moet als zodanig behandeld worden. Andere oorzaken: o.a. wervelinzakking en spontane botfracturen als gevolg van metastasering

9 Behandeling postoperatieve pijn (Loco)regionaal: epiduraal en spinaal (hier niet besproken: plexus blokkade) Systemisch: enteraal, parenteraal

10 Epidurale pijnbehandeling even kort de anatomie wervelkanaal epidurale ruimte epiduraalanesthesie hersenvliezen (meningen) harde hersenvlies (dura mater) ± vaste verbinding spinnenwebvlies (arachnoidea) verbonden door trabeculae intrathecale ruimte (liquor) zachte hersenvlies (pia mater) spinaalanesthesie ruggenmerg (medulla spinalis), circa vanaf L1/2: paardenstaart (cauda equina)

11 Epiduraal > L1, L2

12 Epiduraal < L1, L2

13 Boventitel wit arial

14 Epiduraal vs Spinaal epiduraal spinaal punctiehoogte naar indicatie lumbaal uitbreiding segmentaal dwarslaesie doseringen hoog laag inwerking langzaam snel anesthesie minder goed uitstekend motorisch block weinig uitgesproken hoofdpijn niet te verwachten ca. 1%

15 Boventitel wit arial

16 Voordelen epidurale pijnbehandeling Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

17 Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA) Contra indicaties?

18 Postoperatief systemisch Middelen voor (enterale) en parenterale toepassing Paracetamol NSAID Opioïd Volgens WHO-ladder Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

19 Paracetamol Veilig middel Dosering: 4 x 500 mg tot 4 x mg per dag (iv in min (!) 15 min, minimum interval 4 uur) Bijwerking: transpireren Complicatie: leverfunctiestoornissen tot leverfalen (levernecrose) aan toe bij (relatieve) overdosering Allergie: zelden Antidotum: Acetylcysteïne

20 NSAID s Non-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen Voorkeur voor kort- en middellang werkzame middelen Bijwerking: (cox-1) maagklachten (bloeding, ulcus, perforatie) Ibuprofen laagste gastro-intestinale risico, gevolgd door Diclofenac effecten op trombocyten effecten op de nier (ondervulling!) effecten op het hart (congestief hartfalen) bij langer gebruik

21 NSAID s cox-2 preferent meloxicam (Movicox ) nabumeton (Mebutan ) cox-2 selectief celecoxib (Celebrex ) etoricoxib (Arcoxia, Auxib ) parecoxib (parenteraal) (Dynastat ) Alternatief voor NSAID: Dipyron (Metamizol) Ter discussie! In opspraak in de jaren zestig vanwege agranulocytose en aplastische anemie als ernstige bijwerking, nu weer voorzichtig in gebruik genomen. Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4323

22 Opioïden Opiumwet! Morfine Piritramide Sufentanil Methadon: lange halfwaardetijd Pethidine: obsoleet (Tramadol is geen echt opiaat maar een morfinomimeticum. Valt niet onder de opiumwet) Bron: Richtlijn postoperatieve pijn (NVA)

23 Chronische pijn Zoals gezegd: sprake van chronische pijn 3-6 maanden na behandeling In de praktijk echter eerder medicamenteuze interventies van systemische aard (geen wait and see beleid, maar preventie)

24 Chronische pijn Pijn bij kanker, incidentie Matige tot ernstige pijn (dat is NRS > 4) Tijdens behandeling 59% Na curatieve behandeling 33% Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - long, maag, prostaat, borst, ovarium: 70-80% - colon, hersenen, nieren, blaas: 60-70% - hematologische maligniteiten: 50-60% Bron: Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn, 2010

25 Neuropatische pijn Neuropathische pijn is pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van de zenuwen of het ruggenmerg en de hersenen (oftewel het perifere of centrale zenuwstelsel) Kenmerkend: veelal schietend en uitstralend Aan de huid: Hyperesthesie, allodynie Bron: International Association for the Study of Pain (IASP)

26 Middelen ter behandeling van chronische pijn Een veelvoud aan medicamenteuze middelen, medische interventies en nietmedische interventies is voorhanden: Chemotherapie en hormonale therapie Radiotherapie Radionucliden Chirurgie Bisfosfonaten Niet-opioïden Opioïden Adjuvante analgetica Multidisciplinaire en multimodulaire revalidatie Fysiotherapie Psychologische behandeling Epidurale & intrathecale technieken Invasieve behandelingen Bron: Richtlijn pijn bij kanker

27 Adjuvante analgetica Bij neuropatische pijn: Anti-epileptica: Pregabaline, Oxcarbazepine, Carbamazepine Tricyclische anti-depressiva: Amitrityline Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitor: Venlafaxine Bron: Richtlijn pijn bij kanker

28 Combinatie preparaat opioïden Langwerkend opiaat om de achtergrondpijn te controleren Kortwerkend opiaat om doorbraakpijn te couperen Bron: Richtlijn pijn bij kanker

29 Opiaten chronische pijn Morfine Oxycodon Fentanyl Hydromorfon Buprenorfine Klik voor onderschrift

30 Definitie doorbraakpijn Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn Bron: Davies et all.

31 Soorten doorbraakpijn Spontane doorbraakpijn: geen relatie met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) Incidente pijn: bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%) willekeurig: bijv. bij lopen onwillekeurig: bijv. bij hoesten procedureel: bijv. bij de verzorging Mengvormen (15-17%) Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

32 Kenmerken doorbraakpijn Plotseling begin Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt Gemiddeld aantal episoden: 3 x per dag Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

33 Deze Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

34 Hoe wordt doorbraakpijn herkend? Doorbraakpijn versus niet goed gereguleerde achtergrondpijn (algoritme Davies) Bron: Davies et al.

35 Gevolgen van doorbraakpijn bij kanker Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan. Bron: Clinical Oncology, 23, Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer patients, , 2011

36 Vragen doorbraakpijn 1. Heeft u ondanks de pijnmedicatie soms kortdurende pijnpieken die door de pijnmedicatie heen breken? 2. Hoe vaak treedt doorbraakpijn op (1-4 x dd)? 3. Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk? 4. Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is? 5. Hoe lang duurt de aanval van doorbraakpijn (enkele min., half uur?) 6. NRS? 7. Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn spontaan op (bewegen, hoesten, trap lopen)? 8. Waar treedt de doorbraakpijn op? 9. Hoe omschrijft u de pijn? 10. Waardoor neemt de pijn af? Bron: S. Verhage MANP

37 Welk middel bij welke DBP Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan. Bron: Richtlijnen 2014 Doorbraakpijn bij kanker

38 Medicatie op het juiste tijdstip Deze dia kopiëren en plakken dan heb je de goede kleur en logo er altijd in staan. Bron: Clinical Oncology, 23, Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer patients, , 2011

39 De ideale behandeling Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk Bron: S. Verhage MANP

40 Bron: Pijnverpleegkundigen.nl Nalezen?

41 Take home messages Postoperatieve pijnbehandeling is (loco)regionaal tenzij niet mogelijk. Chronische pijnbehandeling van de (gemetastaseerde) patient is altijd individueel geoptimaliseerd en toegesneden op de persoonlijke behoefte. Niet alle beschikbare pijnbehandelingen zijn geschikt voor iedere patiënt. De ondersteuning van de autonomie van de patiënt met pijn moet een main focus point zijn voor verpleegkundigen.

42 Boventitel wit arial Dank voor uw aandacht!