Farmacologische behandeling van neuropathische pijn bij orgaanlijden

Transcriptie

1 Farmacologische behandeling van neuropathische pijn bij orgaanlijden Philippe Huynen Promotor: Pr. Dr. B. Morlion

2 Neuropathische pijn: definitie IASP: Pijn die ontstaat als een direct gevolg van een letsel of een ziekte die het somatosensorisch systeem aantast Etiologie: Radiculopathie Diabetische polyneuropathie Uremische neuropathie Postoperatieve neuralgie Postherpetische neuralgie Oncologische pathologie Trigeminusneuralgie CVA Prevalentie: ± 7 à 8 % International Association for the Study of Pain; 2011

3 Farmacotherapie: (atypische) analgetica Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14(2):

4 Chronische Nierinsufficiëntie: Definitie Definitie: afwijking in nierfunctie of structuur, minstens 3 maanden aanwezig, met een weerslag op de gezondheid (KDIGO; 2012) Etiologie: diabetes mellitus, arteriële hypertensie, immuuncomplexen, inflammatie, systeemziekten, genetische aanlegstoornissen CKD Neuropathische pijn: Rol in ontstaan van pijn: toxische effecten op CZS en PZS accumulatie van advanced glycation end-products uremische symmetrische axonale degeneratieve polyneuropathie Prevalentie: CKD 11-13% (NHANES; 2007, NIDDK; 2012)

5 Chronische Nierinsufficiëntie: Aanbevelingen Oplaaddosis niet aanpassen, onderhoudsdosis of dosisinterval wel aanpassen (Harris DG; 2014, Haanpää ML; 2010) Expert opinion, klinische ervaring, voorzichtigheidsprincipes > EBM Te vermijden: TCA s (Nortriptyline > Amitriptyline?) SNRI s: zo GFR < 30ml/min: Venlafaxine dosis halveren, Duloxetine contra-indicatie Morfine (afbraak tot morfine-6-glucuronide) Andere opioïden: dosisaanpassing zo GFR < 30 ml/min (King S; 2011) Hydromorfon? Buprenorfine? : controverse Veilig: Gabapentine en Pregabaline: dosisaanpassing Tramadol (50mg 2x/dag) Fentanyl Methadon: globale excretie ongewijzigd Gabapentine mg Pregabaline mg GFR 50-79: mg GFR 30-49: mg GFR 15-29: mg GFR >15: mg GFR > 60: start 150mg, max 600mg GFR 30-60: start 75mg, max 300mg GFR 15-29: start 25mg, max 150mg GFR < 15: start 25mg, max 75mg

6 Chronische Nierinsufficiëntie: Dialyse 12,6% van dialyse patiënten lijdt aan NeP Milde pijn: dafalgan, NSAIDs, tramadol (50% dialyseerbaar) Vd en proteïnebinding: Gabapentine: 35% dialyseerbaar Pregabaline: 50-60% dialyseerbaar Carbamazepine: niet dialyseerbaar TCA s: beperkt dialyseerbaar: TDM Duloxetine: contra-indicatie Venlafaxine: dosis halveren Opioïden: Te vermijden: codeïne, morfine: M6G Tegenstrijdige gegevens: Oxycodon, Hydromorfon Aanbevolen: BUPRENORFINE, Fentanyl, Hydromorfon, Methadon King S; 2011

7 Chronische Leverinsufficiëntie: Definitie Lever-functie? Child-Pugh score, MELD? Kliniek > labo Frequente her-evaluatie Lever-falen? Hepatische klaring ClH = ERH x QH First pass mechanisme Hypo-albuminemie Metabolisme: Fase 1: oxidatie, reductie, hydroxylatie (CYP 450) Fase 2: NAT2, UGT Inductie en inhibitie, genetische variaties Leverziekten en pijn: Frequent! ethylische NeP, comorbiede DM, B1-deficiëntie Branch RA; drugs in liver disease 1998

8 Anti-depressiva: CLI: Dosisaanpassing (1) TCA s: CYP2D6, afhankelijk van QH, sterk proteïne gebonden Nortriptyline > Amitriptyline SNRI s: Venlafaxine (hoge first pass, CYP2D6): cave t½ Duloxetine: Contra-indicatie! Anti-epileptica: Gabapentine & Pregabaline: Geen dosisaanpassing Carbamazepine: controverse: risico op hepatotoxiciteit en DRESS

9 Opioïden: CLI: Dosisaanpassing (2) Cave overgevoeligheid, risico op hepatische encefalopathie Metabolisatie = Fase-1-metabolisme. Uitz: Morfine, Hydromorfon Associeer laxativa! Voorkeur: Tramadol: - SNRI >> µ-agonist Fentanyl: - CYP3A4, echter QH > Clint Hydromorfon: - Fase-2-metabolisme (UGT) Methadon: - CYP3A4, klaring ongewijzigd Buprenorfine:? Bosilkovska M; 2012, Enggaard TP; 2006

10 Short Bowel Syndrome: definitie Definitie American Gastroenterology Association: residuele lengte < 200cm Etiologie: Volwassenen: darmresectie ikv trauma, mesenteriële ischemie Kinderen: volvulus, necrotiserende enterocolitis Intestinaal falen: wat bepaalt ernst? Vroegtijdige complicaties: Diarree, steattorree Ion-deficienties (K, Zn, Mg) & Vitaminosen (A, D, E, K, B12) Laattijdige complicaties: Cholelithiasis, nefrolithiasis & osteoporose Transiënte D-lactaat-accumulatie Intestinale adaptatiecapaciteit: 6-12 maanden Jeejeebhoy; 2002

11 SBS: Farmacotherapeutische uitdaging Kennis van de farmacokinetiek Zo mogelijk per oraal! Buiten kaders denken: buccaal, sublinguaal, transdermaal, rectaal Amitriptyline: case report (buccaal) Nortriptyline: case report (per os) Gabapentine Carbamazepine, tramadol: rectaal Methadon: per os! Oxycodon (Proladone ) Te vermijden: enteric coated formulering, tabletvorm, pletten van vertraagde vrijzetting voor buccaal è

12 Besluit Neuropathische pijn + comorbiditeiten stijgende prevalentie farmacologische vraagstukken Farmacotherapie blijft hoeksteen Atypische analgetica Ruimte voor opioïden CKD: Atypische analgetica: dosisreductie Opioïden: Buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon CLI: Atypische analgetica: gabapentine, pregabaline Opioïden: Fentanyl, hydromorfon, (buprenorfine?) SBS: Weinig literatuur, plaats van absorptie vaak niet gekend Think outside the box!

13 Referenties Amato AA, Barohn RJ. Chapter 384. Peripheral Neuropathy. Harrison s Principles of Internal Medicine. 18th ed Treede RD. Redefinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use. Neurology 2008;70: Finnerup NB. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults. Lancet Neurol 2015; 14(2): Nicholson B. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med. 2004;5 Suppl 1:S9-S27 Santoro D. Pain in end-stage renal disease: a frequent and neglected clinical problem. Clin Nephrol 2013;79 Suppl1:S2-11 Wittmann I. Neuropathy in chronic kidney disease. Diabetes Stoffwechsel Herz :4 ( ) Lynch ME. A review of the use of methadone for the treatment of chronic noncancer pain. Pain Res Manage 2005;10: Haanpää ML. Treatment considerations for patients with neuropathic pain and other medical comorbidities. Mayo Clin Proc. 2010;85:S15-25 Jeejeebhoy KN. Short Bowel Syndrome: a nutritional and medical approach. CMAJ 2002; 166(10): Severijnen R. Enteral drug absorption in patients with short small bowel: a review. Clin Pharmacokinet 2004; 43(14): Bosilkovska M. Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications. Drugs 2012; 72(12): Anderson GD. Pharmacokinetic of antiepileptic drugs in patients with hepatic or renal impairment. Clin Pharmacokinet 2014;53(1):29-49 Perlman R. Intradialytic clearance of opioids: methadone versus hydromorphone. Pain. 2013;154(12):