Botulinetoxine bij neuropathische pijn. Sander Wout AIOS Anesthesiologie 06 mei 2019

Transcriptie

1 Botulinetoxine bij neuropathische pijn Sander Wout AIOS Anesthesiologie 06 mei 2019

2

3 Botulinetoxine (BTX of BoNT) Botuline(neuro)toxine kent zeven serotypes: BoNT [A-G] Botox = BoNT type A Inhibitie acetylcholine (ACh) release uit presynaptische zenuwuiteinde neuromusculaire overgang door de eiwitten te knippen die essentieel zijn voor functie vesikels met ACh Met name BoNT type A en B effecten op pijntransmissie, aangrijping op C-vezels

4

5

6

7 Anti-nociceptieve effect botulinetoxine Perifeer (o.a. door effect op SNAP-25): Blokkade vrijkomen pijn mediatoren (glutamaat, substance P, CRGP) uit terminale zenuwuiteinde, dorsal root ganglion en spinal cord neuronen Vermindering lokale inflammatie zenuwuiteinden Deactivatie natriumkanalen en invloed op calciumkanalen Verminderde expressie TRPV1 Doordat er ook een axonaal transport plaatsvind van subcutaan naar ruggenmerg zijn er ook centrale affecten en bilaterale effecten bij unilaterale injectie.

8 Nucleus trigeminus van een rat Rood = geknipt SNAP-25 Blauw = kleur om celkernen te herkennen Vijf dagen na subcutane injectie snorharen rat Matak et al, 2014, Progr in neurobiology

9

10 Overzicht literatuur tot april 2017 Gerandomiseerde, dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde clinical trails Clinical trails geclassificeerd naar kwaliteit (klasse I t/m klasse IV) Level of evidence: Niveau A (twee of meer klasse I onderzoeken) Effectiviteit vastgesteld Niveau B (één klasse I of twee klasse II onderzoeken) Waarschijnlijk effectief Niveau C (één klasse II onderzoek) Mogelijk effectief

11 Level A evidence Pijn syndroom Klasse N Toxine/ Dosis Post-herpetische neuralgie Post-herpetische neuralgie Post-traumatische neuralgie Post-traumatische neuralgie I 60 BoNT/A 100 EH I 30 BoNT/A 100 EH I 24 BoNT/A EH I 46 BoNT/A EH Trigeminus neuralgie I 40 BoNT/A 75 EH Trigeminus neuralgie I 84 BoNT/A EH Belangrijkste resultaat Afname pijn (significant), verbetering slaap (P<0,05) en minder opiaatgebruik. Bijw: milde lokale pijn injectie Afname pijn (50% of meer, P<0,001), effect hield tot einde follow up (24 weken) aan. Afname pijn (significant) Afname pijn (26,4% vs 10,6% bij placebo, P=0,008), verbetering pijn frequentie (P=0,001) en slaap (P=0,02) Afname pijn (P<0,001), Bijw: tijdelijke, milde aangezicht asymmetrie en/of lokale zwelling Afname pijn (significant), Geen verschil effectiviteit dosis (25 EH vs 75 EH) Subcutane injectie

12 Level B evidence Pijn syndroom Belangrijkste resultaat Diabetische neuropathie Afname pijn na 1,4, 8 en 12 wkn (P<0,05). Geen pijn: BoNT 30%, placebo 0% Plantar fasciitis Piriformis syndroom Lage rugpijn Laterale epicondylitis Chronische prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome Carpaal tunnel syndroom Afname pijn (significant) Afname pijn (significant) Afname VAS en Oswestry (P<0,05), injectie 40 EH op ieder lumbaal niveau m. erector spinae unilateraal Bij drie of meer herhalingen: lange termijn effect van meer dan 14 maanden Afname pijn (significant). Bijwerking: zwakte vinger extensie Afname pijn 1, 3 en 6 maanden na injectie (significant). Injectie ( units) in laterale lob van prostaat Geen verschil tussen BoNT en placebo Toxicon 147 (2018) Toxicon 147 (2018)

13 Level C evidence Pijn syndroom Non-menstruele bekken pijn Painfull bladder (interstitiële cystitis) Belangrijkste resultaat M. puborectalis en m. pubococcygeus. Alleviated Pain(VAS) (S) and dyspareunia (S). 80 units. Bilaterally Suburothelial. Pain (VAS) improved (S). Success rate 63% in BoNT and 15% in the saline group. 100 units divided in 20 sits (5 units/site) Toxicon 147 (2018)

14 Bekkenbodempijn / CPPS Incidentie: 15% vrouwen wereldwijd Per definitie niet gastro-intestinaal, menstrueel of seksueel verklaarbaar Bij chronische karakter: psychologische-, seksuele-, sociale- en gedragsproblematiek Therapeutic Approaches of Botulinum Toxin in Gynecology. Toxins 2018, 10, 169

15

16

17

18 Discussie Botoxulinetoxine bewezen effectief bij enkele pijnsyndromen Bijwerkingenprofiel (zeer) mild Botoxinjectie als aanvullende therapie bij therapieresistente pijnsyndromen? Is er toekomst voor botoxulinetoxine bij neuropathische pijn? FDA goedkeuring voor gebruik bij chronische migraine

19

20

21 Anti-nociceptieve effect botulinetoxine: Perifeer (o.a.): - Blokkade vrijkomen pijn mediatoren (glutamaat, substance P, CRGP) uit terminale zenuwuiteinde, dorsal root ganglion en spinal cord neuronen - Vermindering lokale inflammatie zenuwuiteinden - Deactivatie natriumkanalen - Verminderde expressie TRPV1 Centraal: - Afname sympatische transmissie Effect BoNT op C-vezels, niet op Aδ-vezels

22 Centrale neuropatische pijn Pijn syndroom Studieopzet N Followup (wk) Belangrijkste resultaat Spinal cord injury Gerandomiseerd, dubbel-blind, placebo gecontroleerd N=40 4, 8 BTX vs NaCl, BTX-groep significante daling pijn Case-studie N=3 Daling intensiteit pijn en daling frequentie spontane pijn Cerebrovasculair accident (CVA) Dubbel-blind RCT N=20 N= 31 N= 17 N=29 N=333 1, 2, 4 1,4,12,24 4, 8, 12 2, 6, 12 4, 12, 48 m subscapularis + fysio, afname pijn m pectoralis major + TENS (6 wkn), significante afname pijn m pectoralis major + biceps brachii, geen significante verschillen M infraspinatus, pectoralis, subscapularis, significante afname pijn bij week 12 Elleboog, pols, vinger flexoren + fysio (4 wkn), sign afname pijn bij 48 weken