Neuropathische pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Neuropathische pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam"

Elke ter Linde
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Neuropathische pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

2 Definitie van pijn Een onplezierige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefsel beschadiging, of beschreven in termen van beschadiging

3 Waarom hebben we pijn? Vitale sensibiliteit Cranenburgh 2000

4 Pijn volgens Descartes ( ) René Descartes

5 Van stimulus tot gewaarwording Gewaarwording Hersenschors Beleving en gedrag Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Mediatoren Stimulus Receptor Impulsen

6 Pijnreceptoren Functionele indeling mechanoreceptoren (high treshhold receptoren) thermoreceptoren polymodale receptoren (mechanische, thermische en chemische stimuli) Miller 1998

7 Perifere sensitisatie Triple Respons Thomas Lewis

8 De weg naar het Centrale Zenuw Stelsel Tast huid + bewegingsapparaat perifere zenuwen hoofd hals hersenzenuwen Secundaire pijn Primaire pijn Viscera sympatische routes (C8-L2) Parasympatische routes (S2-S4) C-vezels A delta-vezels A alpha en beta-vezels

9 Modulatie Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Stimulus Receptor Impulsen

10 Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack

11 Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack

12 Centrale sensitisatie Clifford Woolf

13 Reorganisatie - Dorsale Hoorn Wall and Melzack 1999

14 Pijnbanen naar centraal Cranenburgh 2000

15 Sensibele cortex Somatotopische representatie Gray 1995

16 Pijn classificatie Gebaseerd op Duur (acuut versus chronisch) Locatie (bijvoorbeeld: lage rugpijn, hoofdpijn) Benigne versus maligne Origine (bijvoorbeeld somatisch, visceraal, referred) Pathophysiologie (nociceptief versus neuropathisch)

17 Nociceptieve pijn Pijn na trauma of operatie (bijvoorbeeld postoperatieve pijn) Merskey and Bogduk 1994

18 Neuropathische Pijn Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast Treede et al 2008

19 Nociceptieve versus neuropathische pijn Prikkel Nociceptieve pijn Impuls Mixed pijn Neuropathische pijn Gewaarwording

20 Oorzaken Perifeer Pijnlijke polyneuropathie Diabetische polyneuropathie HIV geinduceerde neuropathie Chemotherapie geinduceerde neuropathie Postherpetische neuralgie Centraal Post CVA pijn Multipele sclerose Syringomyelie Ruggenmerg beschadiging Trigeminus / Glossopharyngeus neuralgie Neuropathische pijn door kanker infiltratie Fantoom pijn Post surgical/post traumatische zenuw letsels Guillain Barre Meervoudige-etiologie neuropathische pijn Complex Regionaal Pijn Syndroom Radiculopathie Ischemische neuropathie

21 Epidemiologie Incidentie 8.2/1000 Persoonsjaren, 95% betrouwbaarheidsinterval: (Nederland 17 miljoen inwoners: nieuwe patiënten per jaar) > Piek> 70 jaar Incidentie/1000 Persoonsjaren Mononeuropathie 4.3 Carpaal tunnel syndroom Diabetische polyneuropathie Post-herpetic neuralgie Dieleman et al 2008

22 Epidemiologie Prevalentie Aandoening Prevalentie per etiologie/ totaal in % Diabetes mellitus % van de totale populatie Kanker 33 HIV Mastectomie Chronisch lage rugklachten 37 CVA 8 Ruggenmergbeschadiging 75 Multiple sclerose 55 Herpes Zoster 7-27 Torrance et al 2006, Sadosky et al 2008, Davis et al 2004, So et al 1988, Schifitto et al 2002, Morgello et al 2004, Stevens et al.1995, Smith et al 1999, Freynhagen et al 2006, Andersen et al.1995, Siddall et al 2003, Rae-Grant et al1999

23 Pathofysiologie Perifere factoren Centrale factoren

24 Een voorbeeld: Neuroom Stokvis 2010

25 Diagnostiek neuropathische pijn Circels van Loeser Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag

26 Diagnostiek neuropathische pijn Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn hoekstenen voor correcte diagnose Vragenlijsten Laboratoriumtechnieken Electro Myo Grafie Quantitative sensory testing

27 Nociceptie Waar Uitstraling Ernst Karakter Oorzaak Verloop in tijd Verergerende en verlichtende factoren Voorgeschiedenis Medicatiegebruik Familie anamnese

28 Gewaarwording Pijn Sensorische stoornis Negatieve symptomen Spontane sensaties Geprovoceerde sensaties

29 Negatieve symptomen Hypo-esthesie Hypo-algesie definitie test Pathologische respons Gereduceerde sensatie op niet pijnlijke stimulus Gereduceerde sensatie op vibratie Gereduceerde sensatie op koude of warmte Gereduceerde sensatie op pijnlijke stimulus Kwast, katoen, wat of gaas Stemvork Koude of warmte object Eenmalige pin prik Gereduceerde perceptie, doofheid Gereduceerde perceptie Gereduceerde perceptie Gereduceerde perceptie, doofheid

30 Spontane sensaties Paresthesie Paroxysmale pijn definitie Niet pijnlijke continuerende tintelingen Schietend, elektrisch in aanvallen van seconden test Schaal (0-10) oppervlak Aantal per tijdseenheid schaal (0-10), drempel voor provocatie Oppervlakkige pijn Pijnlijke continuerende sensatie, vaak brandend Schaal (0-10), oppervlak

31 Geprovoceerde sensaties definitie test Pathologische respons Allodynie Pijnrespons op normaal niet pijnlijke stimulus Kwast, katoen, wat, gaas Scherp, brandende pijn Pijnrespons op normaal niet pijnlijke statische druk op huid Manuale zachte druk op de huid Doffe pijn Pijn respons op normaal niet pijnlijke pinprik Pinprik of von Frey haar Scherpe oppervlakkige pijn

32 Geprovoceerde sensaties definitie test Pathologische respons Hyper-algesie Pijnrespons op normaal niet pijnlijke koude Koud object (20 C) Pijn, vaak brandend Pijnrespons op normaal niet pijnlijke warmte Warm object (40 C) Brandende pijn Pijnrespons op normaal niet pijnlijke druk op diep somatisch weefsel Manuele lichte druk op gewricht of spier Diepe pijn Temporale summatie Toenemende pijnsensatie van repetitieve applicatie van pijnlijke stimulus Pinprik met intervallen van < 3 sec gedurende 30 seconden Scherpe oppervlakkige pijn van toenemende intensiteit

33 DN4 Neuropathische pijn 4 Bouhassira et al 2005

34 Paindetect Freynhagen et al 2006

35 Elektromyografie Aβ vezels en achterstrengen

36 Quantitative Sensory Testing Vaststellen detectie en pijn drempels Von Frey haren of Semmes Weinstein monofilamenten Temperatuur probe Vibratie Aβ vezels, Aδ vezels, c vezels en hogere systemen Leffler et al 2000, 2002, Waylett Rendall 1988, Fruhstorfer et al 1976, Claus et al 1987, Yarnitsky et al 1995

37 Quantitative Sensory Testing Vezels Sensatie Test QST Aβ Tast Watten, kwast von Frey filamenten Vibratie Stemvork (68-128hz) Aδ Pinprik Houten cocktail prikker Vibrameter Gewogen naalden Koude Koud object (20 C) Temperatuur test C Warmte Warm object (40 C) Temperatuur test Branden Geen Temperatuur test Cruccu et al 2010

38 Toename sensitiviteit voor een gecontroleerde stimulus Sensatie Toename sensitiviteit Normaal Pijn Hyperalgesie Allodynie Geen Pijn Thermo stimulus Svendsen et al, 2007 Normale detectie drempel Normale pijn drempel

39 Beleving en gedrag Psychometrische instrumenten( angst depressie catastropheren Oorzaak Gevolg

40 Management neuropatische pijn Stap 1 Diagnosticeer aard en ernst neuropathische pijn Stel vast de oorzaak van neuropathische pijn Identificeer relevante comorbiditeit Leg uit aan patient diagnose en behandelplan en verkrijg overeenstemming over verwachtingen Indien onzeker: verwijzing naar pijnspecialist of neuroloog Dworkin et al 2007

41 Management neuropathische pijn Stap 2 Initieer therapie voor aandoening Initieer symptomatische therapie met eerste keuze farmaca Alpha 2 delta ligand (gabapentine of pregabaline) TCA (amitriptyline ) of SSNRI (duloxetine) Gelocaliseerde neuropathische pijn: topicaal lidocaine Acute neuropathische pijn: zwak of sterk opioid Evalueer patiënt voor niet-farmacologische behandeling en initieer zo nodig Dworkin et al 2007

42 Management neuropathische pijn Stap 3 Herbeoordeel pijn en kwaliteit van leven frequent Indien substantieel pijn vermindering en tolerabele bijwerkingen, continueer behandeling Indien partiele pijn vermindering voeg toe een van de andere eerste keuze farmaca Indien geen of inadequate pijn vermindering switch naar een alternatief eerste keuze farmacon Indien een trial van eerste keuze famacon alleen en of in combinatie faalt overweeg 2 e of 3 e keuze farmacon Verwijs naar pijnspecialist Dworkin et al 2007

43 Number needed to treat Finnerup et al 2010

44 Number needed to treat bij verschillende etiologieen Finnerup et al 2010

45 Number needed to harm Finnerup et al 2010

46 Nieuwe definitie neuropathische pijn Pijn geïnitieerd of veroorzaakt door een primaire laesie of dysfunctie van het perifere en of centrale zenuwstelsel Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast Treede et al 2008

47 Gradering neuropathische pijn Pijn pijn distributie neuro-anatomisch mogelijk + relevante laesie of ziekte in voorgeschiedenis nee Onwaarschijnlijk neuropathische pijn ja Mogelijk neuropathische pijn Testen ter bevestiging -negatieve of positieve sensorische stoornissen -Diagnostische test die laesie of ziekte aantoont geen Niet bevestigde neuropathische pijn beide één Zeker Waarschijnlijk neuropathische pijn neuropathische pijn Treede et al, 2008

48 Beleving en gedrag Psychometrische instrumenten (angst, depressie, catastropheren) Oorzaak Gevolg Bio-psycho-sociale model Handicap = beschadiging + beperking

49 Hartelijk dank voor de aandacht Vragen?

Vergelijkbare documenten

Pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

Pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam Disclosure Lid wetenschappelijke adviesraad Spinal modulation (Spinal modulation inc.) Lid