Pijntherapie Identificeren van verschillende pijnsoorten. Peter Maes 15/03/2016

Transcriptie

1 Pijntherapie Identificeren van verschillende pijnsoorten Peter Maes 15/03/2016

2 Modules die aan bod komen Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve verschijnselen van NeP Module 3: beoordeling en diagnose van NeP Module 4: behandeling van NeP NeP, neuropathische pijn

3 Module 1: herkennen van de belangrijkste pijnsoorten

4 Schets van module 1 Herkennen van de belangrijkste pijnsoorten Pijncontinuüm Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Gelijktijdig aanwezige pijn

5 Het pijncontinuüm Laesie Acute pijn 3 6 maanden Chronische pijn Heeft een beschermende functie Heeft meestal een duidelijk schadelijke laesie Heeft geen beschermende functie Tast gezondheid en functie aan

6 Wat is nociceptieve pijn? Een sensorische gewaarwording die optreedt wanneer specifieke sensorische neuronen (nociceptoren) reageren op schadelijke prikkels 1 Het pijnlijke gebied bevindt zich meestal op de plaats van het letsel en wordt vaak beschreven als kloppend, pijnlijk of stijfheid Meestal in tijdsduur beperkt en verdwijnt wanneer het beschadigde weefsel heelt (bijv. botfracturen, brandwonden en bloeduitstortingen) 1 Kan ook chronisch zijn (bijv. artrose) Reageert op conventionele analgetica

7 Voorbeeld van chronische nociceptieve pijn: artrose van de knie Normaal gewricht Artrose Synoviaal vocht Synoviaal membraan Ontsteking doordat de botten tegen elkaar schuren Gewrichts kapsel Kraakbeen Dunner geworden kraakbeen

8 Herkennen van nociceptieve pijn Pijn in lidmaat na een fractuur Pijn door brandwonden of bloeduitstortingen Gewrichtspijn bij artrose Vaak gebruikte descriptoren Kloppend Pijnlijk Stijfheid

9 Wat is neuropathische pijn? Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie in of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel Pijn vaak beschreven als stekende of brandende pijn of gelijkend op een elektrische schok, vaak gepaard gaand met tintelingen of een doof gevoel Het pijnlijke gebied hoeft niet altijd hetzelfde te zijn als de plaats van het letsel. De pijn treedt op in het neurologische gebied van de aangedane structuur (zenuw, wortel, ruggenmerg, hersenen) Bijna altijd een chronische aandoening (bijv. postherpetische neuralgie, pijn na beroerte) Reageert slecht op conventionele analgetica

10 Voorbeeld van neuropathische pijn: laesie van de nervus ulnaris na botfractuur Nervus ulnaris

11 Herkennen van neuropathische pijn Pijn na beroerte Diabetische perifere neuropathie Postherpetische neuralgie Lumbosacraal radiculair syndroom Vaak gebruikte descriptoren Stekend Gevoel van elektrische schok Brandend Tinteling Chronische postoperatieve pijn

12 Kenmerken van nociceptieve en neuropathische pijn Pijnsoorten Nociceptief Neuropathisch Definitie Pijn veroorzaakt door fysiologische activatie van de pijnreceptoren Pijn opgewekt of veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifeer of centraal zenuwstelsel Mechanisme Plaats Kwaliteit van de symptomen Behandeling Natuurlijke fysiologische transductie Plaatselijke en gerefereerde pijn Gewone pijnlijke gewaarwording Goede respons (conventionele analgetica) Opwekken van ectopische prikkeling, centrale sensitisatie en andere Beperkt tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuw structuur Nieuwe, vreemde gewaarwordingen Slechte respons (conventionele analgetica)

13 Het gelijktijdig voorkomen van nociceptieve en neuropathische pijn Nociceptieve pijn Beide pijnsoorten komen bij veel aandoeningen gelijktijdig voor (gemengde pijn) Neuropathische pijn

14 Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom

15 Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Discus hernia Activatie van perifere nociceptoren, de oorzaak van de nociceptieve pijncomponent Lendenwervels Compressie en ontsteking van de zenuwwortel, de oorzaak van de neuropathische pijncomponent

16 Voorbeeld van gelijktijdig aanwezige pijn: discus hernia, leidend tot lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom Constante pijn, kloppende pijn in de onderrug Patiënt presenteert zich met beide pijnsoorten Stekende, brandende pijn in de voet Laesie Activering van plaatselijke nociceptoren Ectopische ontladingen van laesie van de zenuwwortel

17 Module 2: begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP

18 Schets van module 2 Begrijpen van de objectieve en subjectieve symptomen van NeP Neuropathische pijn kan door de huisarts worden behandeld Etiologie en prevalentie van NeP Definitie van de sensorische objectieve/subjectieve symptomen Positieve sensorische verschijnselen Negatieve sensorische verschijnselen NeP-mechanismen

19 Neuropathische pijn kan met succes door de huisarts worden behandeld Ondanks de verschillende oorzaken presenteert neuropathische pijn zich meestal op herkenbare wijze De beschrijving die de patiënt van de pijn geeft, biedt vaak nuttige aanwijzingen voor de diagnose van neuropathische pijn en vormt de basis van gevalideerde, voorspellende screeninginstrumenten voor neuropathische pijn Een simpele, stapsgewijze aanpak van de diagnose stelt de huisarts in staat neuropathische pijn te herkennen Door neuropathische pijn van nociceptieve pijn te differentiëren, kan de huisarts de juiste behandeling instellen

20 Prevalentie van neuropathische pijn 11-26% van de diabetespatiënten ontwikkelt pijnlijke diabetische perifere neuropathie NeP treft ~33% van de kanker patiënten Distale sensorische polyneuropathie kan aanwezig zijn bij 35 53% van de hiv-patiënten NeP kan aanwezig zijn bij 20 43% van de mastectomie patiënten NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn Schade aan het zenuwstelsel Perifere NeP Diabetes Kanker hiv Postoperatief Rugpijn Postherpetische neuralgie Centrale NeP Beroerte Ruggenmergletsel Multipele sclerose 7 27% van de patiënten met herpes zoster (gordelroos) ontwikkelt post herpetische neuralgie NeP treft 8% van de post-cva patiënten NeP treft 75% van de patiënten met ruggenmergletsel NeP treft ~55% van de patiënten met multipele sclerose

21 Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel

22 Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Diabetische perifere neuropathie (tot 26% van alle mensen met diabetes)

23 Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Lumbosacraal radiculair syndroom veroorzaakt door HNP (NeP treft tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn)

24 Neuropathische pijn kan optreden in verschillende delen van het zenuwstelsel Pijn na beroerte (NeP treft 8% van de post-cva-patiënten)

25 Neuropathische pijn heeft negatieve en positieve sensorische verschijnselen Disfunctie van of schade aan het zenuwstelsel Positieve verschijnselen (door overmatige activiteit) Spontane pijn Allodynie Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie Negatieve verschijnselen (door deficiënte functie) Hypo-esthesie Anesthesie Hypoalgesie Analgesie Sensorische afwijkingen en pijn bestaan vaak gelijktijdig Elke patiënt kan een combinatie van verschijnselen hebben die na verloop van tijd kan veranderen (zelfs binnen één etiologie)

26 Positieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Positief verschijnsel Definitie Spontane pijn Allodynie Hyperalgesie Dysesthesie Paresthesie Pijnlijke gewaarwordingen zonder duidelijke prikkel Pijn door een prikkel die normaal geen pijn oproept (bijv. aanraking, beweging, koude, warmte) Een verhoogde respons op een prikkel die normaal pijnlijk is (bijv. koude, warmte, speldenprik) Een onaangename, abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. stekende gewaarwording) Een abnormale gewaarwording, spontaan of opgewekt (bijv. tintelende, zoemende, trillende gewaarwordingen)

27 Negatieve sensorische verschijnselen van neuropathische pijn Negatief verschijnsel Definitie Hypo-esthesie Anesthesie Hypoalgesie Analgesie Verminderde gevoeligheid voor prikkels, met uitzondering van de bijzondere zintuigen (bijv. aanraking, pijn) Totale gevoelloosheid (in het bijzonder voor uitwendige prikkels) Verminderde pijn in respons op een normaliter pijnlijke prikkel Afwezigheid van pijn in respons op een prikkel die normaliter pijnlijk zou zijn

28 Module 3: beoordeling en diagnose van NeP

29 Schets van module 3 Beoordeling en diagnose van NeP Het stellen van de diagnose Luister Lokaliseer Kijk Stel een diagnose van de pijnsoort Screening van,,,,

30 Het stellen van de diagnose LISTEN (LUISTER) Symptoombeschrijving van de patiënt, Q & A LOCATE (LOKALISEER) Disfunctie/laesie van of schade aan het zenuwstelsel LOOK (KIJK) Sensorische afwijkingen, herkenning van het patroon

31 Patiënten met neuropathische pijn kunnen deze pijnbeschrijving gebruiken Als elektrische schok Stekend Brandend Tintelend Doof gevoel Wees bedacht op de vaak gebruikte beschrijvingen van NeP

32 Locate (lokaliseer): koppel het pijngebied aan de laesie/disfunctie van het zenuwstelsel Lumbosacraal radiculair syndroom Carpaletunnelsyndroom Diabetische perifere neuropathie

33 Topografische lokalisatie van de pijn Lichaamskaarten zijn nuttig voor de exacte locatie van pijnsymptomen en sensorische verschijnselen Helpt zenuwschade te identificeren

34 Kijk naar de aanwezigheid van sensorische en/of lichamelijke afwijkingen Inspecteer eerst het pijnlijke lichaamsgebied en vergelijk het met het overeenkomende gezonde gebied: Verschillen in kleur, textuur, temperatuur, transpiratie Verricht daarna eenvoudige bedside onderzoeken om sensorische afwijkingen te bevestigen waarmee neuropathische pijn gepaard gaat: Gaasje of watje Speldenprik Knijpen Thermisch (warm of koud voorwerp) Etiologie-specifieke onderzoeken

35 Voorbeelden van onderzoeken bij neuropathische pijn Aanrakingstests kunnen opsporen: Verschillen in huidtemperatuur (hypo- of hyperthermie) Overgevoeligheid (allodynie, bijv. test met gaasje) Onaangename abnormale gewaarwordingen (dysesthesie) Verminderde gevoeligheid (hypo-esthesie) Tests om pijn op te wekken De respons op deze tests is de aanwezigheid van positieve sensorische verschijnselen Aanraking (allodynie) Speldenprik, knijpen (hyperalgesie) Etiologiespecifieke onderzoeken (bijv. opheffen van gestrekte benen)

36 Het stellen van een differentiële diagnose Duidt de beschrijving door de patiënt op NeP? Ja Nee Kunt u sensorische afwijkingen opsporen met behulp van eenvoudige bedside tests? Ja Waarschijnlijke nociceptieve pijn Nee Kunt u de verantwoordelijke laesie/disfunctie van het zenuwstelsel identificeren? Overweeg verwijzing naar een specialist en als NeP nog altijd wordt vermoed 2, overweeg dan in de tussentijd behandeling. Nee Ja NeP-pijnsyndroom waarschijnlijk: behandeling instellen

37 Er zijn verschillende screeninginstrumenten beschikbaar om neuropathische pijn te helpen identificeren Vaak gebruikte beschrijvingen van neuropathische pijn worden erkend als waardevolle gids voor artsen Er zijn diverse screeninginstrumenten ontwikkeld die de voorspellende waarde van deze termen gebruiken: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) schaal Douleur Neuropathique en 4 questions (DN4) Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) paindetect Sommige (bijv. DN4 & paindetect) kunnen in de wachtkamer worden ingevuld, waardoor mogelijkerwijs bespaard wordt op de waardevolle tijd van de huisarts

38

39

40 Screeninginstrumenten bij neuropathische pijn: een overzicht Naam Items Gevoeligheid* Specificiteit* LANSS 5 items voor verschijnselen en 2 items voor klinisch onderzoek Eerste auteur & jaar 82-91% 80-94% Bennett, 2001 NPQ 10 sensorisch-gerelateerde items en 2 affect-items 66% 74% Krause, 2003 DN4 7 items voor verschijnselen en 3 items voor klinisch onderzoek 83% 90% Bouhassira, 2005 paindetect 7 sensorische items en 2 items m.b.t. spatiële kenmerken 85% 80% Freynhagen, 2006 ID-pain 5 sensorische items en 1 pijnlocatie NR NR Portenoy, 2006

41 Module 4: behandeling van NeP

42 Schets van module 4 Behandeling van NeP Verbetering van de uitkomsten bij de patiënt NeP-richtlijnen & farmacologische middelen NeP, neuropathische pijn

43 De onderlinge relatie tussen neuropathische pijn, slaap en angst/depressie Pijn Functie beperking Angst en depressie Slaap stoornis

44 Een succesvolle behandeling van neuropathische pijn heeft positieve gevolgen voor de patiënt Behandeling van onderliggende aandoeningen en verschijnselen Beter lichamelijk functioneren Betere psychische toestand Diagnose Minder pijn Hoe vroeger de diagnose wordt gesteld, hoe meer mogelijkheden er zijn om de patiëntuitkomsten te verbeteren Verbeterde slaapkwaliteit Verbeterde algehele kwaliteit van leven

45 Soort functiebeperking Patiënten met neuropathische pijn ondervinden significante comorbide verschijnselen Patiënten met matig tot zeer ernstig ongemak (n=126) Slechte eetlust Angst Depressie Concentratieproblemen Slaperigheid Energiegebrek Slaapstoornissen Patiënten (%)

46 Niet-farmacologische behandeling van neuropathische pijn Gezien de veronderstelde veiligheid moeten, wanneer passend, nietfarmacologische behandelingen worden overwogen Over het algemeen dient een niet-farmacologische behandeling ter aanvulling van een geneesmiddelenbehandeling Niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden omvatten 2 Fysiotherapie Pijnbehandelingsprogramma's Acupunctuur TENS

47 Het merendeel van de patiënten krijgt geneesmiddelen voorgeschreven zonder aangetoonde werkzaamheid bij NeP Aan patiënten voorgeschreven behandelingen voor neuropathische pijn (%) Paracetamol 60 NSAIDs 50 * Antidepressants Opioids * * AEDs Aspirin * Sommige antidepressiva, anti-epileptica en opiaten vertoonden werkzaamheid.

48 De relatie tussen arts en patiënt is de sleutel bij een succesvolle behandeling Zorgverleners die chronische pijn behandelen Huisarts Orthopeed/orthopedisch chirurg Neuroloog/neurochirurg Reumatoloog Internist Fysiotherapeut Algemeen chirurg Pijnbehandelingsspecialist Osteopaat Overige (%) respondenten Aangezien de meeste patiënten door hun huisarts worden behandeld, is het belangrijk dat er een goede relatie tot stand gebracht wordt.

49 Samenvatting Neuropathische pijn is prevalent en ondergerapporteerd In de meeste gevallen kan neuropatische pijn worden: Herkend - vastgesteld Door de huisarts worden behandeld Een eenvoudige, stapsgewijze 3L-aanpak van de diagnose kan helpen differentiëren tussen neuropathische en nociceptieve pijn 2 5 Er zijn verscheidene evidence-based behandelrichtlijnen verkrijgbaar bij wetenschappelijke bedrijven en deskundigen die dezelfde soort aanpak op het gebied van farmacologische behandeling voorstellen 6-8 Vroege opsporing en een succesvolle behandeling van neuropathische pijn omvatten niet alleen pijnverlichting, maar ook een verbetering van de algehele kwaliteit van leven