De medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn. Prem Adhien Apotheker/epidemioloog

Transcriptie

1 De medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn Prem Adhien Apotheker/epidemioloog

2 Docent Prem Adhien Apotheker Hogeschool Utrecht: docent MPA Universiteit Utrecht: docent Farmaceutische Wetenschappen 2

3 Doel nascholing Kennis van de pathofysiologische mechanismen, die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan en in stand houden van een neuropathisch pijnsyndroom, leidt tot een beter inzicht in de werkingsmechanismen van de verschillende analgetica en de ratio van het combineren van de verschillende analgetica. Bespreken van casuïstiek.

4 Begintoets 1. Normaal fysiologisch proces met als doel te alarmeren en te beschermen en eventuele weefselbeschadiging tot een minimum te beperken is kenmerkend bij neuropathische pijn. O Juist O Onjuist 2. Pijn op basis van weefselbeschadiging is kenmerkend bij neuropathische pijn. O Juist O Onjuist

5 Begintoets 3. Kenmerkend voor nociceptieve pijn is het optreden van spontane, vaak continu aanwezige pijnklachten met een brandende karakter (stimulusonafhankelijke pijn). O Juist O Onjuist 4. Dysesthesie is een spontane, abnormale onplezierige sensatie. O Juist O Onjuist

6 Begintoets 5. Allodynie is pijn veroorzaakt door een, in normale omstandigheden, nietpijnlijke prikkel (tast, vibratie). O Juist O Onjuist 6. Na een eerste verwerking in de achterhoorn van het ruggenmerg verloopt de sensorische informatie via opstijgende banen naar de thalamus. O Juist O Onjuist

7 Begintoets 7. Nortriptyline is eerste keuze bij trigeminus neuralgie. O Juist O Onjuist 8. Nortriptyline heeft minder anticholinerge bijwerkingen dan amitriptyline, daarom is het de voorkeur bij ouderen. O Juist O Onjuist

8 Begintoets 9. Duloxetine wordt aanbevolen bij diabetische neuropathie. O Juist O Onjuist 10. Bewijs voor effectiviteit bij neuropatische pijn is sterker voor pregabaline dan voor gabapentine. O Juist O Onjuist

9 Pijn Definitie volgens IASP: een onplezierige sensorische en emotionele beleving die veroorzaakt wordt door feitelijke of dreigende weefselbeschadiging. Nociceptieve pijn Neuropathische pijn IASP: The International Association for the Study of Pain

10 Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn: Als er (dreigende) weefselbeschadiging optreedt, zullen mechanismen in het perifere en centrale zenuwstelsel ervoor zorgen dat pijn waargenomen wordt. Normaal fysiologische proces met als doel te alarmeren en te beschermen en eventuele weefselbeschadiging tot een minimum te beperken. Er treedt weefselherstel op.

11 Nociceptieve pijn Pijn op basis van weefselbeschadiging Gelokaliseerde pijn Geen sensibiliteitsstoornissen Behandeling volgens pijnschema WHO

12 Pijn transmissie 12

13

14 Neuropathische pijn Definitie volgens IASP: pijn die wordt veroorzaakt door een laesie of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel (centrale en/of perifere zenuwstelsel) Pijn ontstaan vanuit het zenuwstelsel. IASP: The International Association for the Study of Pain

15 Neuropathische pijn Pijn t.g.v. zenuwbeschadiging Optreden van sensibiliteitsstoornis Soms brandend, schietend van aard

16 Gradieringssysteem voor evaluatie van aanwezigheid neuropathische pijn 1.pijn, neuro-anatomisch passend bij het innervatiegebied van een beschadigde zenuw. 2.anamnese, suggestief voor een beschadiging of ziekte in het perifere of centrale somatosensorische zenuwstelsel. 3.klinisch neurologisch onderzoek bevestigt de aanwezigheid van minimaal 1 symptoom van neuropathische pijn in het neuro-anatomische aangedane gebied. 4. klinisch neurologisch onderzoek toont de aanwezigheid aan van de beschadiging of ziekte in het perifere of centrale somatosensorische zenuwstelsel.

17 Gradieringssysteem voor evaluatie van aanwezigheid neuropathische pijn 1 t/m 4: zeker neuropathische pijn 1 en 2, plus 3 of 4: waarschijnlijk neuropathische pijn 1 en 2, zonder 3 of 4: misschien neuropathische pijn

18 Neuropathische pijn De symptomen en verschijnselen van neuropathische pijn ontstaan door een verandering van de normale zenuwfunctie. Kenmerkend voor neuropathische pijn is het optreden van spontane, vaak continu aanwezige pijnklachten met een brandende karakter (stimulusonafhankelijke pijn). Deze pijnklachten gaan soms gepaard met een elektrische, schietende pijn. Daarnaast zijn er pijnklachten die door een fysieke prikkel uitgelokt worden.

19 Hypoalgesie: pijnprikkel doet minder pijn dan verwacht Symptomen die optreden bij neuropathische pijn Allodynie: pijn veroorzaakt door een, in normale omstandigheden, niet-pijnlijke prikkel (tast,vibratie) Hyperpathie: abnormale pijnlijke reactie, veroorzaakt door een repetitieve (niet-pijnlijke) prikkel Hyperalgesie: pijnprikkel doet meer en langer pijn dan verwacht

20 Symptomen die optreden bij neuropathische pijn Hyperesthesie: met verhoogde gevoeligheid reagerend op een prikkel Hypo-esthesie: met verlaagde gevoeligheid reagerend op een prikkel Dysesthesie: spontane, abnormale onplezierige sensatie Paresthesie: spontane, abnormale sensatie

21 Neuropathische pijn Positieve verschijnselen Het optreden van pijn Parasthesieen Dysesthesie Hyperalgesie Allodynie Negatieve verschijnselen Gevoelstoornissen (hypo-esthesie, hypoalgesie) Spierzwakte Verandering van reflexen

22 Neuropathische pijn Voorbeelden Centrale neuropathie Na beroerte, traumatische ruggenmergbeschadigin g, Ziekte van Parkinson, Multiple Sclerose Perifere neuropathie Diabetische polyneuropathie, Plexopathie na trauma of bestraling, Postherpetische neuralgie. Beperkingen Pijn Effect op analgetica +/- + Locatie Meestal gehele lichaam of 1 lichaamshelft Lokaal

23 Gemengde pijn Belangrijk is te realiseren dat nociceptieve en neuropathische pijn ook samen kunnen optreden; dit wordt ook wel gemengde pijn genoemd. In dit geval dienen beide pijnsoorten te worden behandeld. Een voorbeeld van gemengde pijn is de lage rugpijn met uitstraling in één been (in 37% van de gevallen van chronisch lage rugpijn is er sprake van een neuropathische component), waarbij een kanaalstenose nociceptieve pijn veroorzaakt. De druk op de zenuwwortel is verantwoordelijk voor het ontstaan van neuropathische pijn.

24 Pathofysiologie Beschadiging van de perifere zenuw leidt tot functionele en biochemische veranderingen in het perifere en het centrale zenuwstelsel. Deze veranderingen zijn niet specifiek voor een bepaald neuropathisch pijnsyndroom. Tijdens het ziekteverloop bij één patiënt kunnen verschillende mechanismen tegelijkertijd aanwezig zijn of in elkaar verlopen.

25 Pijnfysiologie Via A-neuronen(aanraking,vibratie en druk), A-neuronen (scherpe pijn) en C-neuronen (doffe pijn) wordt, in fysiologische omstandigheden, sensorische informatie vanuit de huid overgebracht naar de achterhoorn van het ruggenmerg. Na een eerste verwerking in de achterhoorn van het ruggenmerg verloopt de sensorische informatie via opstijgende banen naar de thalamus.

26 Pijnfysiologie Hier wordt het sensorische-discriminatieve onderdeel van pijn (intensiteit, locatie, duur, patroon en beschrijving van de pijn) doorgestuurd naar het somatosensorische gebied in de gyrus postcentralis. Het affectieve-cognitieve onderdeel van pijn (pijn en gemoedstoestand, pijngeheugen, copinggedrag en de mate van tolerantie voor pijn) wordt doorgestuurd naar het limbisch systeem.

27

28 Pathofysiologie van neuropathische pijn Verhoogde prikkelbaarheid van neuronen en veranderingen in expressie van ionkanalen op het celmembraan (voornamelijk Na+-kanalen en Ca2+kanalen) met spontane ontladingen en depolarisaties in het pijngeleidend systeem liggen aan de basis van plotse aanvallen van pijn en verhoogde respons op prikkels.

29 Pathofysiologie van neuropathische pijn Pijnprikkels die normaal de drempel voor depolarisatie (en bijgevolg voortzetting van de pijntransmissie) niet halen, zullen als gevolg van sensitisatie (verlaagde pijndrempel) toch pijn veroorzaken. Intense pijnprikkels leiden tot centrale neuronhyperexcitabiliteit en centrale sensitisatie. Uiteindelijk stijgt het aantal neuronen die pijn zullen genereren, waardoor het systeem nog verder belast (overbelast) wordt: de zogeheten wind up met uitbreiding van het gebied met hyperalgesie.

30 Pathofysiologie van neuropathische pijn Tegelijkertijd is er, naast het ontstaan van hyperexcitabiliteit, ook een verlies van inhibitoire controle, waardoor het pijnsignaal minder gedempt wordt. Tot slot is de modulatie van het pijnsignaal door afdalende inhiberende banen (voornamelijk noradrenerge en serotonerge structuren) verstoord.

31 Aangrijpingspunten analgetica Op basis van de beschreven pathofysiologie zijn er drie aangrijpingspunten voor de verschillende analgetica: 1. interactie met ectopische activiteit van de perifere neuronen (carbamazepine, lidocaïne, lamotrigine) 2. interactie met centrale mechanismen (gabapentine, pregabaline, ketamine) 3. verbeteren van inhibitoire controle (antidepressiva, tramadol, baclofen, opioïden)

32 Diagnostiek Het vaststellen van neuropathische pijn is voornamelijk een klinische diagnose, gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek. ICD-11-classificatie: de bedoeling is om tot een juiste (en voor iedere arts dezelfde) diagnose van pijn (classificatie) te komen en daarmee ook dezelfde behandeling per diagnose van pijn. DN4-vragenlijst: het meest gebruikt vanwege zijn hoge betrouwbaarheid, de eenvoud van het afnemen en het gemakkelijk scoren van de vragenlijst. Een score van 4 en meer is suggestief voor neuropathische pijn.

33 Medicamenteuze behandeling

34 Mechanismen van geneesmiddelen Natrium kanaal blokkeerders Carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, lidocaïne, TCA s NMDA receptor antagonisten Ketamine, dextromethorfan (methadon) NA/serotonine heropname remmers TCA s (amitriptyline, nortriptyline), SSNRI s (venlafaxine, duloxetine) (tramadol), tapentadol) Ca-kanaal modulatoren Gabapentine, pregabaline Mu-receptor antagonisten Opiaten (bijz. positie tramadol, methadon en tapentadol) TRPV1-agonisten Capsaïcine

35 Mechanismen neuropathische pijn en behandeling Centrale sensitisatie somatosensore systeem Mu-agonisten, NMDA antagonisten Dysfunctie endogene pijnremming NA/serotonine heropname remmers Perifere sensitisatie zenuwen Na-kanaal blokkeerders, TRPV1-agonist Verhoogde exciteerbaarheid neuronen in ruggemerg Na-kanaal blokkeerders, Mu-agonisten, Cakanaal modulatoren, TCA/SSNRI s Gierthmühlen, Baron Semin Neurol 2016

36 Medicamenteuze therapie Carbamazepine/ Oxcarbamazepine Amitriptyline/ Nortriptyline Venlafaxine/ duloxetine Gabapentine/ pregabaline Tramadol Methadon Capsaïcine creme

37 Carbamazepine/ oxcarbazepine Eerste keuze bij trigeminus neuralgie Even effectief Bijwerkingen: Ataxie, dubbelzien, sufheid Bij oxcarbazepine pas bij hogere doseringen Na enkele weken of bij symptomen: controle bloedbeeld Carbamazepine sterke auto-inductie dosering stapsgewijze opbouwen Let op: interacties door enzyminductie/remming Bepaalde oncolytica kunnen carbamazepineconcentratie verlagen Kans op hyponatriëmie (cave diuretica)

38 Amitriptyline/ nortriptyline Remmen heropname noradrenaline en serotonine Even effectief Vooral aanbevolen bij diabetische neuropathie en post herpetische neuralgie Nortriptyline minder anticholinerg voorkeur bij ouderen Laag starten mg/dag Bijwerkingen, kan bij lage dosering meevallen: obstipatie, droge mond, sedatie, urine retentie, orthostatische hypotensie, duizeligheid

39 Venlafaxine/ duloxetine Sterkere heropnameremming van serotonine dan TCA s Vooral aanbevolen bij diabetische neuropathie Bijwerkingen: misselijkheid, seksuele bijwerkingen Verhoogde kans op GI-bloedingen i.c.m. NSAID s

40 Gabapentine/ pregabaline Moduleren L-type Calciumkanalen Breed inzetbaar Bijwerkingen: sedatie, duizeligheid, verwardheid Bewijs voor effectiviteit sterker voor pregabaline, gabapentine meer gebruikt Ruim doseerbereik gabapentine: 3dd mg Pregabaline bij ouderen veel last van verwardheid, daarom liever starten met 2dd 25 mg Pregabaline: kans op verslaving met onthoudingsverschijnselen! Weinig interacties, wel verhoogde conentratie gabapentine o.i.v. opioïden

41 Tramadol Zwakke Mu-receptor agonist én remmer van monoamine heropname Bewijs voor werkzaamheid vrij zwak Wordt vooral aanbevolen als rescue therapie of als overbrugging Bijwerkingen: misselijkheid, braken, obstipatie, slaperigheid (vooral bij ouderen!) Kans op onttrekkingsverschijnselen: langzaam afbouwen Enzyminductoren verlagen het effect (tot 50%) Tapentadol (Palexia ) heeft eenzelfde dubbel mechanisme maar is een sterker werkend opiaat Ervaring bij neuropatische pijn nog beperkt

42 Methadon Opioïden in het algemeen matig werkzaam bij neuropathische pijn Hoog doseren, daarmee veel bijwerkingen Methadon is naast Mu-opioïde agonist tevens NMDA antagonist Beperkte ervaring bij neuropathische pijn Vooral ingezet bij therapieresistente casus (pijn t.g.v. kanker)

43 Capsaïcine creme 8% (Qutenza pleister) Activeert TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid-1), een kationkanaal voor Ca 2+ ionen, dat verhoogd voorkomt in bepaalde nociceptoren depleert substance P uit pijnlijke gebied Vooral bij (oppervlakkige) diabetische neuropathie, post-herpetische en HIV-gerelateerde neuropathie Bijwerkingen: brandend gevoel op plaats van applicatie (vooraf lidocaïne zalf en daarna kortdurend opiaten!) Effect kan geruime tijd aanhouden (3 mnd) NB Capsaïcine creme FNA is 0,025 of 0,075%

44 Andere geneesmiddelen (beperkt bewijs voor effectiviteit) Andere antiepileptica: fenytoïne, valproaat, clonazepam, lacosamide, levetiracetam, topiramaat Baclofen, tizanidine (aangezichtspijn) Botuline toxine (remt afgifte substance P, glutamaat; TRPV1 expressie) TNFα antagonisten Corticosteroïden lokaal Cannabinoïden Pimozide Weinig/geen effect van: Paracetamol, acetylsalicylzuur NSAID s soms wel

45 Keuzehulp bij neuropathische pijn Keus Geneesmiddel 1 (Perifere neuropathie) Amitriptyline/ Nortriptyline 1 (Trigeminusneuralgie) 2 (Andere neuropathie) Carbamazepine/ Oxcarbamazepine 2 (Diabetisch polyneuropathie) Venlafaxine/ duloxetine 1 (Neuropathie) Gabapentine/ pregabaline 2 (Neuropathie) Tramadol 2(Neuropathie) Opioïden 3 (Neuropathie) Capsaïcine creme 3(Neuropathie: pijnkliniek) Ketamine

46 Casuïstiek

47 Casus 1 De 72-jarige heer van der Vaart is al lange tijd patiënt bij u. Hij is bekend met een prostaatcarcinoom met botmetastasen verspreid door het hele lichaam. Onlangs had meneer pijn ter hoogte van zijn rechterbil, die is toe te schrijven aan een botuitzaaiing in het sacro-iliacale gewricht. De ingestelde radiotherapie heeft de pijn niet doen afnemen. Sterker nog, de pijnklachten in de rechterbil zijn sinds kort toegenomen. Daardoor slaapt meneer zeer slecht en piekert hij veel. Hij neemt paracetamol, die onvoldoende werkt.

48 Casus 1 Wat wilt u verder weten?

49 Casus 1 U voert een pijnanamnese en meet de pijnintensiteit: u bepaalt de VAS-score (visuele analoge schaal, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn). Oriënterend lichamelijk onderzoek wijst op sacro-iliacaal gewrichtslijden. Neurologisch onderzoek is negatief. De DN4-vragenlijst wordt afgenomen: de totale score is 3.

50 Casus 1 De pijnanamnese meldt dat er een continue pijn is, die varieert in ernst. Als VAS-score (waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn) geeft hij een score van 3 tot 7. De pijn neemt beduidend toe bij slenteren en lopen. De pijn neemt af bij liggen en de slaap is niet verstoord.

51 Casus 1 Wat is de pijndiagnose?

52 Casus 1 Het gaat hier om een nociceptieve pijn op basis van botmetastase. De pijn is bewegingsafhankelijk, hetgeen pleit tegen de diagnose neuropathische pijn. U neemt de DN4-vragenlijst af: de score is lager dan 4 (een score van 4 en meer is suggestief voor neuropathische pijn).

53 Casus 1 Wat is uw behandelplan voor de heer van der Vaart?

54 Casus 1 Op basis van de diagnose nociceptieve pijn stelt u een behandelplan op. Dit behandelplan volgt de driestaps analgetische ladder, zoals voorgesteld door de Wereld Gezondheidsorganisatie. Bij deze patiënt zou eventueel een NSAID of een opioïd kunnen overwogen worden.

55 Casus 1 Enkele maanden later komt meneer van der Vaart terug op uw spreekuur. Sinds kort is de pijn onverklaarbaar toegenomen. De pijn bevindt zich nog steeds ter hoogte van de bil maar er is nu ook uitstraling in het gehele rechterbeen. Naast bewegingsafhankelijke pijn heeft hij nu ook last van pijn bij liggen, zitten en in rust. Er is ook sprake van nachtelijke pijn. Patiënt klaagt ook over tintelingen in de voetzool.

56 Casus 1 Wat wilt u verder weten?

57 Casus 1 U voert opnieuw een pijnanamnese en meet de pijnintensiteit (VAS-score). Verder voert u oriënterend neurologisch onderzoek uit met aandacht voor kenmerken van neuropathische pijn. Is er sprake van dynamische allodynie (zachte borstel, wattenstaafje), koude allodynie (acetondruppel) en/ of hyperalgesie (prikken)? U neemt de DN4-vragenlijst af: de totale score is 6 (een score van 4 en meer is suggestief voor neuropathische pijn).

58 Casus 1 De pijnanamnese meldt dat er een brandende pijn aanwezig is, ook s nachts. De pijn neemt beduidend toe bij lopen. Als VAS-score geeft hij nu een score wisselend van 7 tot 10. Daarnaast vindt hij het dragen van een sok erg onaangenaam.

59 Casus 1 Wat is nu de pijndiagnose?

60 Casus 1 Het gaat hier om een nociceptieve, neuropathische pijnsyndroom: botmetastase met ingroei in de sacrale plexus. De pijnanamnese geeft naast pijn ook aanwijzingen voor allodynie. Bij twijfel over de aanwezigheid van neuropathische pijn kunt u de DN4- vragenlijst afnemen.

61 Casus 1 Wat is nu uw behandelplan voor de heer van der Vaart?

62 Casus 1 Om de neuropathische pijn onder controle te krijgen wordt gestart met bijkomende analgetica gericht op neuropathische pijn: Ami(nor)triptyline 25 mg om 20:00 uur op te starten (pijnstilling begint gemiddeld na één à twee weken) is NIET de eerste keuze gezien de diagnose van prostaatcarcinoom: er is verhoogde kans op urineretentie (Bril et al., 2011).

63 Casus 1 Starten met pregabaline 2dd 75 mg (pijnstilling treedt gemiddeld op na één week). Indien de pijnstilling onvoldoende is na één week, wordt de dosis verhoogd naar 2dd 150 mg. Maximale dosering is 300 mg 2dd. Bij onvoldoende pijnstilling zou een combinatietherapie van pregabaline met opioïdtherapie kunnen worden overwogen.

64 Casus 2 Mevrouw Engels is al twintig jaar bekend met een moeilijk instelbare insulineafhankelijke diabetes mellitus. Zij komt op uw spreekuur met pijn aan beide benen waar zij al enkele maanden last van heeft. Op dit moment wordt ze behandeld met diclofenac 75 mg, 2dd in combinatie met een protonpompremmer.

65 Casus 2 De pijnanamnese meldt dat er een continue brandende pijn aanwezig is beiderzijds aan de onderbenen. Als VAS-score geeft ze een score van 7. Daarbij klaagt mevrouw Engels ook over vervelende tintelingen die plots opkomen en spontaan weer verdwijnen ( mieren die in mijn benen lopen ). Bij het lopen nemen de klachten niet toe. Met haar diabetes is het eigenlijk niet anders dan anders, maar wel aan de hoge kant.

66 Casus 2 Wat is de pijndiagnose?

67 Casus 2 De waarschijnlijkheidsdiagnose is een diabetische polyneuropathie. De pijnanamnese geeft naast erge pijn ook klachten van dysesthesie. Is er sprake van dynamische allodynie (zachte borstel, wattenstaafje), koude allodynie (acetondruppel) en/ of hyperalgesie (prikken)? Vragenlijsten, zoals de DN4 kunnen een vermoeden ondersteunen.

68 Casus 2 Wat is uw behandelplan voor mevrouw Engels?

69 Casus 2 NSAID voor neuropathische pijn zijn minder (niet) effectief. Pregabaline is de behandeling van eerste keuze. Belangrijk is de juiste dosering aan te houden: 2dd 75 mg na één week te verhogen naar 2dd 150 mg. Bij onvoldoende pijnstilling zou een combinatie van analgetica van verschillende klassen kunnen overwogen worden: duloxetine (tweedekeusbehandeling) in combinatie met pregabaline.

70 Casus 2 Het is belangrijk om de patiënt in te lichten over de moeilijke behandeling van neuropathische pijn. Ieder analgeticum zal slechts bij een aantal patiënten pijnverlichting induceren. Er is een reële kans dat een patiënt geen pijnverlichting ervaart bij een analgeticum.

71 Casus 2 Bij het opstarten van een tweede analgeticum is de kans dat er geen pijnstilling optreedt even groot. Ongeveer 10% van de patiënten met neuropathische pijn reageert zelfs op geen enkele pijnstiller. Het is belangrijk de patiënt een reëel toekomstbeeld te schetsen: een analgeticum voor neuropathische pijn wordt beschouwd als effectief als de pijnintensiteit (VAS-score) vermindert met 30% (of twee punten op een VAS-schaal).

72 Eindtoets 1. Normaal fysiologische proces met als doel te alarmeren en te beschermen en eventuele weefselbeschadiging tot een minimum te beperken is kenmerkend bij neuropathische pijn. O Juist O Onjuist 2. Pijn op basis van weefselbeschadiging is kenmerkend bij neuropathische pijn. O Juist O Onjuist

73 Eindtoets 3. Kenmerkend voor nociceptieve pijn is het optreden van spontane, vaak continu aanwezige pijnklachten met een brandende karakter (stimulusonafhankelijke pijn). O Juist O Onjuist 4. Dysesthesie is een spontane, abnormale onplezierige sensatie. O Juist O Onjuist

74 Eindtoets 5. Allodynie is pijn veroorzaakt door een, in normale omstandigheden, nietpijnlijke prikkel (tast,vibratie). O Juist O Onjuist 6. Na een eerste verwerking in de achterhoorn van het ruggenmerg verloopt de sensorische informatie via opstijgende banen naar de thalamus. O Juist O Onjuist

75 Eindtoets 7. Nortriptyline is eerste keuze bij trigeminus neuralgie. O Juist O Onjuist 8. Nortriptyline heeft minder anticholinerge bijwerkingen dan amitriptyline, daarom is het de voorkeur bij ouderen. O Juist O Onjuist

76 Eindtoets 9. Duloxetine wordt vooral aanbevolen bij diabetische neuropathie. O Juist O Onjuist 10. Bewijs voor effectiviteit is sterker voor pregabaline dan voor gabapentine. O Juist O Onjuist

77 Take home messages Pijnklachten vereisen een zorgvuldige diagnostiek Farmacologische therapie is een belangrijke peiler onder de behandeling van neuropathische pijn Keuze van middel op basis van aard en lokalisatie pijn, daarna trial and error Moeilijk behandelbare pijn dient multidisciplinair beoordeeld te worden Het effect van farmacologische pijnbehandeling vereist een regelmatige evaluatie