Help! Mijn zenuwen staan in brand Guy Hans, MD, PhD

Transcriptie

1 Help! Mijn zenuwen staan in brand Guy Hans, MD, PhD Hoofddocent Algologie & EBM Universiteit Antwerpen

2 Definitie (IASP) Pijn als een direct gevolg van een letsel of beschadiging in het somatosensorieel systeem

3 Farmaco-economische aspecten NeP Frequent voorkomen van NeP Nog steeds geen accurate gegevens betreffende prevalentie van NeP (Smith et al., 2012) In algemene bevolking 6 8% (Frankrijk, UK) DPN: 16 26% van patiënten met DM PHN: 8% na herpes zoster (3 maanden) Post-chirurgische neuropathie: 10 50% Jaarlijkse incidentie bedraagt 1% (Dieleman et al., 2008) 25 50% van patiënten die zich aanbieden in pijncentra (Bowsher et al., 1991)

4 Directe medische kosten NeP Dworkin (2012) Additionele kost van $1,600 - $7,000 Berger Vlg. tussen NeP patiënten en niet-nep $17,355 versus $5,715 Gordois Kost van DPN bedraagt $10,000,000,000 per jaar PHN (1 e jaar) $760 tot $1,300

5

6 Indirecte medische kosten NeP $10,000,000,000 per jaar in USA Cross-sectionele Europese studie 43% ziekteverzuim 17% invaliditeit ten gevolge van NeP Belgische gegevens? Grotere negatieve impact QoL Langduriger ziekteverzuim Groter nood medische ondersteuning

7 Prevalentie NeP In de toekomst nog hogere prevalentie te verwachten Vergrijzing bevolking Sommige syndromen komen vaker voor bij ouderen PHN, PDN, centrale neuropathie na CVA/TIA Langere overleving Aandoeningen met frequent optreden van neuropathie Kanker, HIV, diabetes Toegenomen gebruik van medische en heelkundige behandelingen Toenemende neurotoxiciteit Radiotherapie, chemotherapie, heelkunde, antivirale behand. Verghese J. et al.peripheral neuropathy in young-old and old-old patients. Muscle and Nerve. 2001;24:

8 Klinisch beeld van NeP Patiënten rapporteren frequent abnormale sensaties Dysesthesieën (onaangename abnormale sensaties) Paresthesieën (abnormale sensaties die niet onaangenaam zijn) Spontane pijnklachten (stimulus onafhankelijk) Continu (of bijna continu) Verschillend in intensiteit Intermittent met een typisch korte duur van opstoten Vaak paroxysmaal, en beschreven als stekend, elektrische stimulaties, ea. Vaak tijdens de nacht! Frequente aanwezigheid van verschillende types pijnklachten Verschillende kwaliteiten van pijn aanwezig (e.g. brandend, knagend, schietend) Zelfs in 1 dermatoom kunnen verschillende pijnklachten aanwezig zijn

9 Klinisch beeld NeP (2) Stimulus-uitgelokte (dependente) pijn Allodynien (+) Pain in response to stimulus that does not provoke pain Analgesie (-) Absence of pain to stimulation that normally would be painful Hyperalgesie (+) Increased response to normally painful stimulus Hyperesthesie (+) Increased sensitivity to stimulation, excluding the special senses Hyperpathie (+) Abnormally painful reaction to stimulus (repetitive!) and increased threshold Hypoalgesie (-) Diminished pain response to normally painful stimulus Hypoesthesie (-) Decreased sensitivity to stimulation, excluding special senses

10 Klinisch beeld (3) Meer aandacht voor onderliggende pathofysiologische mechanismen Ipv. aandoening-gebaseerd Behandeling is gericht op pathofysiologie Op dit ogenblik echter nog niet mogelijk om specifiek pathologisch mechanisme bij individuele patiënt te duiden Perifere en centrale mechanismen Verschillende contributie resulteert in kwalitatief uiteenlopende pijnsyndromen

11 Mechanisme georiënteerde behandeling Perifere sensitizatie Ectopische ontladingen, spontane activiteit Neuropathische Pijn Sympathetisch afferente koppeling Centrale sensitizatie

12 Identificatie van pijnsyndromen volgens Symptomen Klinische tekens Kwantitatief sensorieel onderzoek Reactie op farmacologische trials 3 different subtypes of PHN patients Prominent allodynia + minimal sensory deficits Central sensitization, maintained by abnormal activity in primary afferent nociceptors (LA) Spontaneous pain, little or no allodynia + marked sensory deficits in the areas of greatest pain Central hyperacitivity resulting from deafferentiation Both sensory deficits and allodynia Deafferentiation accompanied by central reorganisation» Sprouting of large myelinated fibers into substantia gelatinosa

13 Behandeling NeP Causal Therapy Local Therapy Antidepressants Anticonvulsants Opioids Invasive Procedures (e.g. neuromodulative procedure, sympathetic blocks)

14 Algemene richtlijn Multimodaal Polyfarmaceutisch beleid Neuromodulatie Levenshygiëne (oa.voeding) Multidisciplinariteit Subtypering van pijnlijke neuropathie Gelokaliseerde neuropathie (topicaal) Localized neuropathic pain is a type of neuropathic pain that is characterized by consistent and circumscribed area(s) of maximum pain Sensoriële afwijkingen Allodynie, hyperalgesie, hypo-esthesie,

15 Richtlijnen behandeling NeP

16

17

18 Adjuvantia Anti-depressiva TCA Geen wetenschappelijke bewijzen voor keuze 1 farmacon Neveneffecten! Meer sedatie bij slaapstoornissen Trage, voorzichtige, titratie mg startdosis, opbouwen tot mg Verhoging dosis om de 5-7 dagen

19 Anti-depressiva Mirtazapine (Remergon) Struktureel verwant aan mianserine (Lerivon) Versterking centrale noradrenerge and serotonerge activiteit Antagonist thv centrale presynaptische a2 adrenerge inhiberende autoreceptoren en heteroreceptoren Toename van centraal noradrenerge and serotonerge activiteit Krachtige antagonist van 5-HT2 en 5-HT3 receptoren Geen significante affiniteit voor 5-HT1A en 5-HT1B receptor Krachtige antagonist van histamine (Hi) receptoren Prominente sedatieve effecten Matige perifere a1 adrenerge antagonist Occasioneel orthostatic hypotension Matig antagonisme thv. muscarine receptoren Lage incidentie van anticholinerge neveneffecten Dosering van mg per dag Toename eetlust!

20 Anti-convulsiva Paroxysmale en stekende pijnklachten Carbamazepine (Tegretol ) 200mg startdosis, over 3-4 weken opdrijven Max. dagdosis 1200mg Inhibeert metabolisme van TCA Thrombocytopenie, agranulocytosem, aplastiche anemie!!! Gabapentine (Neurontin ) Struktureel gelijkend op GABA Veilig farmacologisch profiel (duizeligheid, somnolentie) Lamotrigine (Lamictal ) Hoofdpijn Optreden/exacerbatie van huidrash!

21 Ketamine (1) Phencyclidine (CI-581) Ontdekking in 1965 Klinisch gebruik gestart rond1970 (Vietnam) Belangrijk centraal neurologische werking! Electrophysiologische dissociatie tussen limbisch systeem en hogere corticale systemen Dissociatieve anesthesie Visuele, auditorische input ea.

22 Topicaal capsaïcine Qutenza centrale registratie in Europa Perifere neuropathie behalve DPN 8% pleister Ontwikkeld door NeurogesX FDA goedkeuring in 2010 $2.6miljoen in 2011 (2.4 in 2012?) NP-1998 (NGX-1998) 20% topicale oplossing Licensie in handen van ACORDA Therapeutics Géén lopende studie volgens clinicaltrials.gov

23 Toekomst? Multipele aangrijpingspunten NMDA receptor blockers NK-1 receptor blockers FAAH inhibitors Na, Ca, K channel modulators TrpV1, V3, V4 NaV1.7, NaV1.8 ASIC3 Cannabinoid receptor blockers: CB1, CB2 Delta/ORL-1 opioid agonists P2X3 inhibitors P38 kinase

24 Cannabinoid Klinische studies Kankerpijn Registratie in Canada (2007) als adjuvante behandeling Fase III studies Neuropathische pijn Registratie in Canada (2005) adjuvante behandeling Centraal neuropathische pijn Allodynie Plexus avulsie

25