De behandeling van rugpijn: een pilletje of een prik?

Transcriptie

1 De behandeling van rugpijn: een pilletje of een prik? Click to add title Dr. Roel Click Mestrum to add subtitle Multidisciplinair Pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Epidemiologie chronische lage rug en/of beenpijn (CLBP) Prevalentie in de VS: 8 56% 1 Per jaar ervaart 5% van de bevolking een eerste episode van CBLP 2, % van de bevolking ervaart episode van LP in zijn leven 2,3 35% van de Belgische patiënten met CLBP ondergingen een behandeling in de laatste 6 maanden 4 1. Manchikanti L. Pain Physician Papageorgiou AC et al. Spine Cassidy DJ. Spine Plaghki L et al. VIF Editions

2 (A)specifieke lage rugklachten Multifactorieel 17-30% Facettair 13% Sacro-iliacaal 45 % Discus 30% Myoligamentair 5-10% + radiculaire pijn Revel, Arch Phys Med Rehabil 1992 Kuslich, Orthop Clin North Am.1991 Schwarzer, Spine 1994 Koes, BMJ 2007 Natuurlijk verloop lumbosacrale radiculaire pijn 60-80% spontane recuperatie of volledig verdwijnen na 6-12 weken Weber Acta Orthop Scan Suppl 1993 Hofstee J Neurosurg

3 Pijncirkels volgens Loeser Multidimensioneel model Neuropathisch of nociceptief Neuropathische pijn Pijn geïnduceerd door een primair letsel of een disfunctie in het zenuwstelsel 1 Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een letsel van de lichaamsweefsels (musculoskeletaal, cutaan of visceraal) 2 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed

4 Neuropathisch of nociceptief Neuropathische pijn Pijn geïnduceerd door een primair letsel of een disfunctie in het zenuwstelsel 1 Gemengde pijn Pijn met neuropathische en nociceptieve componenten Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een letsel van de lichaamsweefsels (musculoskeletaal, cutaan of visceraal) 2 Chronische lage rugpijn 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed Pijn Functie beperking Angst Depressie Slaapstoornis Nicholson B et al. Pain Med

5 Complexiteit van (neuropathische) pijn De symptomatologie is gevarieerd 1 Er bestaan multipele mechanismen 1 De reactie op behandeling is variabel 2 1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl Neuropathische pijn Anatomische veranderingen na zenuwletsel PERIFERE SENSITISATIE Ectopische activiteit Primair ontstaan nieuwe aanvoerende zenuwstructuren CENTRALE SENSITISATIE Reorganisatie van de dorsale hoorn Pathologische communicatie tussen zenuwcellen VERANDERINGEN IN DE AFDALENDE REMMENDE BANEN 5

6 Pil? Doelstellingen medicamenteuze pijntherapie Pijnmedicatie nooit doel op zichzelf (moet andere dingen mogelijk maken) Farmacologisch: sensitisatie (perifeer/centraal) ectopische activiteit centrale afremming Praktisch: ADL Mogelijkheid activiteiten (oefentherapie, beroep) slaapkwaliteit QoL 6

7 Pijnmedicatie Effect Neveneffecten Nevenwerkingen opioïden Obstipatie Nausea en braken Sedatie Verwardheid, concentratiestoornissen Verhoogde transpiratie, monddroogte Slapeloosheid Urineretentie Jeuk Sexuele dysfunctie Ademhalingsdepressie Myocloniën Tolerantie Fysische / psychische afhankelijkheid Endocriene stoornissen 7

8 Therapietrouw (patient compliance) Correct opvolgen behandelvoorschrift Voorgeschreven medicatie Juiste dosis Op juiste tijdstip Volgens voedingsvoorschrift Therapietrouw Verwachtingspatroon Meerdere innamen per dag Polyfarmacie 8

9 Redenen therapie-ontrouw Te belastend Toename klachten door verkeerde dosering (neveneffecten) Geen duidelijk voelbare verbetering (termijneffect afhankelijk van type medicatie) Onvoldoende kennis van de medicatie Onprettig gebruik (slikproblemen, smaak..) Vergeten ( tijdens ontspanning, op het werk) Gebrek aan vertrouwen (diagnose, behandeling) Afkeer Misverstanden 9

10 Bijwerkingen te bestrijden: Laxativa Anti-emetica Amfetamines Corticoïden Trappenmodel van de WHO Voordelen: Simpel Toepasbaar/verstaanbaar Veiligheid Multimodaliteit Nadelen: Te simpel (chronische pijn, neuropathische pijn) Nadruk per os (trap 1 en 2) Zwakke evidentie (zwakke) opioïden Veiligheid opioïden Nieuwe klassen analgetica? Positie interventioneel / paramedisch? 10

11 Aan patiënten voorgeschreven behandelingen voor neuropathische pijn (%) 3/29/2012 Het merendeel van de patiënten krijgt geneesmiddelen voorgeschreven zonder aangetoonde werkzaamheid bij NeP * * Paracetamol NSAIDs Antidepressants Opioids AEDs Aspirin * * Sommige antidepressiva, anti-epileptica en opiaten vertoonden werkzaamheid. 0 Grafiek bewerkt naar een observationele studie naar neuropathische pijn in de dagelijkse praktijk in België NSAID's, non-steroidal anti-inflammatory drugs; AED's, anti-epileptica Bewerkt naar Hans G et al. BMC Public Health 2007;7:170 11

12 Atypische analgetica / anti-neuropathica: analgesie zonder dat dit hun oorspronkelijk doel is: Anti-depressiva Anti-epileptica Anti-neuropathica (1) Anti-epileptica Tegretol (Carbamazepine) Depakine (Natriumvalproaat) Diphantoïne (Fenytoïne) Rivotril (Clonazepam) Trileptal (Oxcarbazepine) Neurontin (Gabapentine) Lyrica (Pregabaline) Lamictal (Lamotrigine) Topamax (Toparimaat) Anti-depressiva (TCA & DRI) Redomex (Amitryptiline) Nortrilen (Nortryptiline) Tofranil (Imipramine) Cymbalta Efexor (Duloxetine) (Venlafaxine) Natrium kanaal blokkers Xylocaine Versatis (Lidocaine) 12

13 Anti-neuropathica (2) NMDA-receptor antagonisten Ketalar (Ketamine) Mephenon (Methadon) Dextromethorphan Memantine Andere Qutenza (Capsaïcine) Lioresal (Baclofen) TCA: amitriptyline Cholinerge nevenwerkingen Droge mond, troebel zicht, urineretentie, constipatie, posturale hypotensie, sedatie Toename plotse cardiale dood bij dosis >100mg/d Cave: oudere patient met cardiovasculair risico Start low, go slow: 10-25mg --> 75mg/d 13

14 SNRI: duloxetine/venlafaxine Veiliger dan TCAs, betere optie bij pt met cardiaal risico Neveneffecten: nausea en braken Duloxetine: richtdosis 60mg/d (120mg/d niet effectiever) Venlafaxine: richtdosis mg/d (75mg/d niet effectief) Anti-E: gabapentine / pregabaline Nevenwerkingen: slaperigheid, droge mond, duizeligheid, perifeer oedeem; wel van voorbijgaande aard (2 à 3 weken) Goed verdragen door oudere patiënten Start low, go slow: Effectieve dosis Gabapentine: mg/d Start: 3 x 100mg/d 3 x 300mg/d Effectieve dosis Pregabaline: mg/d Start: 1 x 75mg/d 2 x 75mg/d 14

15 Behandelingsalgoritme Intrathecale opioïden Neurostimulatie WHO Klasse II: Zwakke opioïden co-analgetica Subacute: Steroïden infiltratie Chronisch: (gepulseerde) Radiofrequentie WHO Klasse III: Sterke opioïden co-analgetica Adhesiolysis/epiduroscopie WHO Klasse I : Perifere analgetica co-analgetica Ongoing Multi-Disciplinaire benadering: Psychologische/Sociale ondersteuning/ Psychiatrische begeleiding Fysiotherapie / Revalidatie Evaluatie van causale diagnose/behandeling Van Zundert et al. Pain Practice 2002 Prik? 15

16 Klinische beslissingsboom Conservatieve en maximale symptomatische behandeling is ineffectief Indicatie Patient selectie criteria Overeenkomende kliniek Medische beeldvorming Identificatie van oorzakelijke zenuwstructuur door diagnostische blocks Psychologische assessment 16

17 Radiofrequente behandeling Hoog frequente electrische stroom nabijheid zenuw Verandering in structuur veranderde pijngeleiding Continue radiofrequentie Sinds jaren 30 Continue toediening van hoog frequente electrische stroom Warmte productie Gepulseerde radiofrequentie Sinds 1998 Korte electrische pulsen met hoger voltage gevolgd door een stille periode : Uitwas van warmte Minder zenuwbeschadiging Zenuwbeschadiging Sluijter et al. The Pain Clinic 1998 (A)specifieke lage rugklachten Multifactorieel 17-30% Facettair 13% Sacro-iliacaal 45 % Discus 30% Myoligamentair 5-10% + radiculaire pijn Revel, Arch Phys Med Rehabil 1992 Kuslich, Orthop Clin North Am.1991 Schwarzer, Spine 1994 Koes, BMJ

18 Lumbaal facetlijden THE LUMBAR MEDIAL BRANCH : target points Lumbaal facetlijden THE LUMBAR MEDIAL BRANCH : target points 18

19 THE LUMBAR MEDIAL BRANCH Medial branch facet 19

20 Praktijkalgoritme lumbaal facetlijden Samenhang met discuspatholgie Facetlijden volgt bijna altijd na discusdegeneratie op hetzelfde niveau Dus degeneratieve veranderingen in de facetgewrichten bestaan slechts zelden alleen 20

21 Sacro-iliacale gewrichtspijn Reproduceerbare pijn stress- en provocatietesten Van Der Wurff, 2004 Sacro-iliacaal gewricht 21

22 RF dorsale zenuwtakken SI Gewricht Praktijkalgoritme SIG-pijn Red flags uitgesloten? (Sub)acuut: conservatief Chronisch: diagnostisch blok Negatief Positief Verfijn diagnose intraarticulaire injecties Onvoldoende RF r. dorsales L5-S3 22

23 Lumbo-sacraal radiculaire pijn Pathofysiologie lumbo-sacraal radiculaire pijn Zenuwcompressie (bv discushernia, neuroforaminele vernauwingen) Schade: spontaan toegenomen activiteit in spinale ganglion Inflammatie: ectopisch aanhoudend vuren Wall, Devor, Pain 1983 Van Zundert, RAPM

24 DRG (spinale ganglion) Zenuwknoop die aanvoerende banen bevat met gevoels- en pijnzenuwen die uiteindelijk naar het ruggenmerg toelopen DRG (spinale ganglion) Zenuwknoop die aanvoerende banen bevat met gevoels- en pijnzenuwen die uiteindelijk naar het ruggenmerg toelopen * belangrijkste doel voor neuromodulatoire pijn behandelingen * meest waarschijnlijke focus van ectopische impulsen in patiënten met radiculaire pijn 24

25 Transforamineel (TF) Veilige driehoek 25

26 TF L5 rechts Lumbosacrale radiculaire pijn Praktijkalgoritme Red flags uitgesloten? Ja Conservatieve R/ adequaat uitgevoerd zonder afdoende resultaat (VAS>=4) Ja Subacuut Chronisch: Bevestig vermoedelijk niveau dmv diagnostisch block (Transforaminale) epidurale corticosteroïdtoediening Overweeg PRF DRG Onvoldoende resultaat SCS (bij FBSS) aanbevolen/ Overweeg epiduroscopie/adhesiolyse In studieverband in gespecialiseerde centra 26

27 Epidurale corticoïden effectief? Tegenstrijdige evidentie Subacute fase radiculaire pijnklachten Géén wetenschappelijk bewijs igv: Failed Back Surgery Syndrome Lage rugpijn zonde radiculaire pijn Chronische fase Interlaminair transforamineel (Lager dan L3) Conclusie Dynamische diagnostische evaluatie Volgens de individuele patiënt Algoritmes Patiëntenselectie Multimodale therapeutische aanpak Farmacotherapie Interventioneel Psychotherapie Revalidatie (reactivatie) Reëducatie Reïntegratie 27

28 Dank voor uw aandacht! 28