Algoritmes in de pijntherapie

Transcriptie

1 Algoritmes in de pijntherapie Dr C Pottiez Dienst Kritische zorgen

2 WHO pijnladder Stap 3: sterke opiaten +/_ adjuv Stap 2 : zwakke opiaten Stap 1 : zwakke analgetica en co adjuvantia Tijd

3 Hoofdzakelijk nociceptief Soorten pijn Gemengd Hoofdzakelijk neuropathisch Artrose Viscerale pijn Hoofdpijn Ischemische pijn Tumorpijn (zonder zenuwschade) Chronische rugpijn Tumorpijn (met infiltratie van zenuw) Perifeer Rugpijn PHN Trigeminus neuralgie Diabetische neuropathie HIV CRPS Fantoompijn Centraal Post CVA Multiple sclerosis Ruggenmergletsel Beschadigde somatische of viscerale structuur Nociceptieve en neuropathische componenten Schade aan zenuwweefsel Baron R and Treede RD. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132:

4 WHO en akute pijn Stap 1 sterke opiaten Stap 2 zwakke opiaten Stap 3 mineure analgetica Tijd

5 Bouwplannen?

6 WHO en chronische pijn Stap 6 : intrathecale opiaten Stap 5 : sterke opiaten +/_ adjuv Stap 4 : adhesiolyse, neurostimulatie Stap 3 : zwakke opiaten Stap 2 :steroiden, (p)rf Stap 1 : zwakke analgetica en co adjuvantia Multidisciplinaire benadering (biopsychosociaal) model Tijd

7 Overzicht pijnorganisatie AZ Damiaan Acute pijnopvolging Dr.Cnudde, mevr.van de Putte Interventionele pijntherapie Dr.Pottiez & Dr.Grumbers Multidisciplinaire chronische pijntherapie Multidisciplinair Pijnteam

8 Acute pijnopvolging Topics Nsaids gevaren Codeine tramadol

9 Singh G. and Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl. 56, 18-24, IBSR website accessed on 26/9/ NSAIDs Mortaliteit (1) Incidentie (/100,000) Vergelijking met andere oorzaken 13,1 7,6 6,3 6,2 Auto Leukemie AIDS Complicatie GI met NSAID 3,9 Multipel myeloma 2,0 1,7 Astma Kanker cervix 0,5 Hodgkin

10 Nsaids Mortaliteit(2) The pain killer celecoxib (Celebrex) may interfere with the cardioprotective benefit of low-dose aspirin. Celecoxib Celecoxib, while generally considered a specific inhibitor of Cox-2, tightly binds to one form of Cox-1 that prevents aspirin from reaching its antiplatelet target

11 Paracetamol - codeine vs. Paracetamol -tramadol Codeine >>> morfine door cypd gen Gen werkt te snel >> >>>te veel morfine Codeine Used by Nursing Mothers Could Harm Babies Gen ontbreekt frequent bij kaukasiërs >>>werkt niet

12 tramadol Werkt op opiaatreceptor Werkt op serotoninerge en noradrenerge receptor uptake Beter niet als epilepsie, ssri, tca, hoofdtrauma

13 Interventionele pijntherapie Subacute pijnen -Infiltraties, medicatie Chronische pijnen Medicatie I V desensibilisatie

14 Welke infiltratie? Niet radiculair : facet, discus Diagnostische blok >> radiofrequente ablatie Radiculair : dorsale hoorn >> epidurale corticoïden >> gepulseerde radiofrequente modulatie

15 Pathofysiologie (1) Discushernia > zenuwcompressie >radiculaire pijn??? Compressieneuropathies meestal pijnloos Experiment :directe compressie sensorische zenuwvezel >>variabel antwoord, soms pijn!!

16 Pathofysiologie (2) Experimenteel schade >> Spontane en toegenomen aktiviteit in de dorsale wortel ganglion Discushernia >>inflammatie >> Veranderde aktiviteit NA, K, Ca kanalen >>ectopisch aanhoudend vuren

17 Dorsale wortel ganglion Is een zenuwstruktuur die de afferente banen bevat met gevoels en pijnzenuwen die uiteindelijk naar het ruggenmerg lopen

18

19

20 Kliniek Radiculopathie Discusdegatie MRI Bulging disc hernia

21 Basis voor behandeling Drg is zeer waarschijnlijk de focus voor de ectopische impulsen in patienten met ectopische pijn Wordt door PG geaktiveerd Door onstekingscascade : ectopische impulsen

22 Therapie (1): nsaids Nsaids Inhibitie pg synthese Zeer goed in (sub) acute stadium Cave nevenwerkingen Geen onderzoek naar rol op dorsale hoornaktiviteit

23 Therapie (2) : corticoïden Inhibitie van phospholipase A2 geinitialiseerde arachidonzuurcascade Interlaminair vs transforaminaal

24 Therapie (3) : (P) R F Chronisch stadium Impulsgeleiding onderbreken Neuromodulatie via (p) rf >>geleiding van de nociceptieve banen onderbreken

25 radiofrequentie Naald ter hoogte van de structuur Fluoroscopie, neurostimulator Lesiegenerator: : hoogfrequente stroom >>Elektrisch veld (rijstkorrel) beweging > frictie > :Warmte (80 ) Gepulseerd : 42 Cellulaire dysfunktie >>>aktiviteit daalt

26 When nothing helps

27 De chronische pijnpatiënt nt

28 De chronische pijnpatiënt Last voor de arts Last voor de maatschappij Ermee leren leven

29 Er mee leren leven Er mee Te behandelen klacht? Te optimaliseren therapie? Leren Wat is pijn Leven Pijn als Gordijn

30 Het multidisciplinair pijnteam Traject voor chronische pijnpatiënten nten

31 Selfmanagement zelf aktief proberen te genezen Geen cure Wel help Eerste doel :Aktiviteitsdrempel verhogen Tweede doel :pijn verlichten, evt. wegnemen,

32 Hoe doelstelling bereiken? AZ Damiaan krijgt subsidies voor 2 pijnprojecten van FOD : Pilootproject Multidisciplinair pijnteam : 1 pijnarts 20% 1 psychologe 50% 1 secretaresse 20% Pilootproject Algologische functie : 1 verpleegkundige 50% Oprichten van een pijnteam voor chronische pijn

33 Multidisciplinair is multiproblematisch Long waiting times, inconsistent treatment approaches, expensive technology and the lack of consistent outcome measurement have raised questions about the viability of MPC s in the minds of at least some health service managers. In the last decade two of the world s leading MPC s (St Thomas s Hospital in London and Bonica s original unit in Seattle) have been closed down and are now struggling through a process of reestablishment. Many other units around the world are under increasing pressure to justify their existence.

34 Doelstelling van het multidisciplinair pijnteam DOEL : levenskwaliteit verbeteren van patiënt met chronische pijn door meer inzicht te geven in problematiek. Chronische pijn = pijn langer dan 3 mnd. Meer dan een symptoom. Meerdere hulpverleners nodig.

35 Wie zit in het pijnteam? Dr Pottiez : anesthesist pijnarts Dr Grumbers : anesthesist pijnarts Dr Dekeyzer : fysiotherapeut Dr van Inghelghem: : revalidatiearts Isabelle De Baets : psychologe Maaike Stubbe : verpleegkundige Katrien Cuylle : secretaresse

36 Wie wordt betrokken bij pijnteam? Ziekenhuisapotheker Revalidatie Fysische geneeskunde Kinesitherapie Neurochirurgie Reumatologie Sociale dienst

37 Visie AZ Damiaan (1) Patiënt centraal Pijnarts coordineert Psychologe krijgt een belangrijke rol Vpk coördineert, bouwt vertrouwensrelatie op en geeft les psychologe arts PATIËNT vpk

38 Visie AZ Damiaan (2) Kinesisten en ergotherapeuten ook belangrijke rol in traject In toekomst kan het multidisciplinaire nog uitbreiden indien dit blijkt uit noden van patiënt. ergotherapie kiné Sociaal assistent PATIËNT Juridisch advies diëtist

39 De huisarts De huisarts is belangrijke hulpverlener voor patiënt en omgeving en kan het probleem inschatten en zou verwijzer nr 1 moeten zijn Huisarts zal door pijnverpleegkundige verwittigd worden bij intake. De huisarts kan ook uitgenodigd worden op multidisciplinair pijnoverleg.

40 Aanbod aan patiënt over 6 weken Intakegesprek met vpk + vragenlijst Individuele psychologische opvolging 6 x relaxatielessen Consult bij reva-arts arts : 8 kiné sessies 2 lessen ergonomie 1 les ivm chronische pijn door vpk Outtakegesprek met vpk + vragenlijst Evolutie van ptn wordt besproken op multidisciplinair pijnteam Evt met huisarts. Na zes weken terug op consult bij verwijzer..

41 Overleg Woensdagmorgen 8 uur stipt Team, Huisarts Ontbijt wordt voorzien

42 Het zes wekentraject : concreet (1) Patiënt wordt twee halve dagen per week verwacht in het AZ Damiaan. Alle sessies gecentraliseerd op 2 de verd.. Campus HH.

43 Het zes wekentraject: concreet (2) Bij de start van het traject kunnen er maximaal 8 ambulante ptn instappen. In week 4 starten er terug 8 nieuwe ptn. In week 6 wordt er overleg gepland met adviesformulering in C2m. Het traject zal geëvalueerd worden en bijgestuurd waar nodig.

44 Planning Week 1: 8 ptn Week 2 Week 3 Week 4 Week 1: 8 ptn Week 5 Week 2 Week 6 overleg Week 3 Week 4 Week 1: 8 ptn Week 5 Week 2 Week 6: overleg Week 3 Week 4 Week 5 Week 6: overleg

45 Week 1 Ma en di: : 4 ptn/dag Individuele intake met psychologe Individuele intake met vpk: : vragenlijst en infobrochure overlopen Kiné Do: 9-11 u ergonomieles in groep koffiepauze 11u15-12u15: relaxatie in groep

46 Week Ma en di: Kiné Psychologische individuele opvolging Do: 9u tot 11u : ergonomieles in groep koffiepauze 11u15 tot 12u15: relaxatie in groep

47 Week 6 Ma en di: Psychologische individuele opvolging Individuele outtake met pijnvpk Do: 9u tot 10u: groepsles door pijnvpk 10u tot 11u: individuele outtake met pijnvpk 11u15 tot 12u15: relaxatie in groep

48 Verloop traject Erkenning van het probleem 6 weken Multidisciplinair pijnteam Beter leren leven Multidisciplinair pijnoverleg in week 6 Consult bij verwijzer

49 TIMING (1) Start 17 mei Nadien evaluatie en bijsturing

50 Timing (2) En nu :