Dr. Liesbeth Teugels Multidisciplinair Pijncentrum UZA. Algologisch Lentesymposium 24 mei 2014

Transcriptie

1 Dr. Liesbeth Teugels Multidisciplinair Pijncentrum UZA Algologisch Lentesymposium 24 mei 2014

2 1. Plaats van infiltraties bij diverse pijnsyndromen 2. Infiltraties bij wervelzuilpathologie 3. Andere infiltraties 4. Aanbevelingen

3 Als conservatieve therapie faalt WHO pain ladder: stap 2 = vóór zwakke opiaten Als pijn ernstige functionele hinder veroorzaakt Diagnostisch nut Bepalen niveau pijn

4 (Sub)acute pijn Diagnostisch blok: Lokaal anestheticum 50 % pijn! + proefblok Therapeutisch blok: +/- corticosteroid +/- andere analgetica (clonidine, NSAID) Recidiverende en/of chronische pijn Radiofrequente technieken RF en PRF RIZIV: < 3 maand na + proefblok

5 Medicatie 1. Lokaal anestheticum Kortwerkend: lidocaine Langwerkend: (levo-)bupivacaine ropivacaine 2. Corticosteroid Depo-Medrol mg = methylprednisolon acetate effect op pijn na uur systemische effecten à dosisbeperking bij diabetes à max 3 infiltraties per jaar 3. Clonidine Catapressan µg = α-agonist à langdurig analgetisch effect 4. NSAID, andere als corticosteroïden tegenaangewezen zijn

6 RF denervatie (RF):!Naaldtip t C à Destructie zenuwvezels Pulsed RF (PRF): à Naaldtip t < 42 C à Neuromodulatie zenuwvezels Cooled RF: groter gebied denervatie Effect: Maximaal na 6 8 weken Lange termijn pijnstilling 1 2 jaar

7 Wervelzuilpathologie: Nut aangetoond bij: Radiculaire pijn Pijn uit facet gewrichten Sacroiliacale gewrichtspijn Coccydynia DD Red flags: Tumor, trauma, infectie Musculaire pathologie disuse Andere oorzaak pijn à infiltraties niet aanbevolen

8 Als conservatieve therapie faalt Als pijn ernstige functionele hinder veroorzaakt (immobiliteit door pijn) Doel = pijnverlichting Korte termijn: subacute pijn: à therapeutische infiltraties Lange termijn: chronische - recidiverende pijn: à (P)RF technieken Recidief pijn frequent à Preventie chroniciteit Risicofactoren identificeren Multidisciplinaire aanpak Revalidatie opstarten als pijn

9 } } } Allergie Bloedverdunnende medicatie niet gestopt Actieve infectie Koorts AB-gebruik UWI Lokale infectie nabij punctieplaats } Differentiaal diagnose: Uitsluiten red flags : tumor, trauma, infectie Andere oorzaken pijn : bv disuse, fibrose, verplaatsing OS-materiaal, } } Geen consent van patiënt Angst, pijntoename eerdere puncties,

10 Wervelzuilpathologie: Epidurale en transforaminale infiltraties Facetinfiltraties Sacro-iliacale gewrichtsinfiltraties Coccygodynie Andere plaatsen: Perifere plexus- en zenuwinfiltraties Infiltraties van het sympathische zenuwstelsel Lokale (gewrichts-)infiltraties Intramusculaire infiltraties (o.m. met botox)

11 Epidurale en transforaminale infiltraties! Radiculaire pijnsyndromen! Dermatomale uitstraling pijn Lumbo-ischialgie Thoracaal radiculaire pijn Cervicobrachialgie Facetinfiltraties!Facettaire pijnsyndromen!minder uitstraling pijn Lumbalgie Dorsalgie Cervicalgie

12 Diagnosis Radicular pain // Herniated disc // Spinal stenosis // Herpes zoster Pain from Lumbar Facet Joints Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block Epidural interlaminar approach = classic lumbar epidural Facet joint block +/- corticosteroid Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid Coccygodynia Local injection +/- corticosteroid Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef

13 Diagnosis Failed Back Surgery (FBSS) Lumbar compression fracture Discogenic Low Back pain Recommended technique (Sub)Acute pain Only in new onset pain DRG block in radicular pain Facet joint block in lumbalgia Consider vertebroplasty Confirm diagnosis: CT MRI Discography Chronic pain Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Facet joint treatment adj. levels without corticosteroids Ramus communicans block + à RF r. comm. 2 adj. levels Intradiscal treatments Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef

14 Diagnosis Failed Back Surgery (FBSS) Lumbar compression fracture Discogenic Low Back pain Recommended technique (Sub)Acute pain Only in new onset pain DRG block in radicular pain Facet joint block in lumbalgia Consider vertebroplasty Confirm diagnosis: CT MRI Discography Chronic pain Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Facet joint treatment adj. levels without corticosteroids Ramus communicans block + à RF r. comm. 2 adj. levels Intradiscal treatments Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef

15 Diagnosis Radicular pain // Herniated disc // Spinal stenosis // Herpes zoster Pain from Lumbar Facet Joints Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block Epidural interlaminar approach = classic lumbar epidural Facet joint block +/- corticosteroid Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid Coccygodynia Local injection +/- corticosteroid Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef

16 Epidurale infiltraties Interlaminaire benadering = Klassieke epidurale infiltratie à Medicatie bereikt meerdere niveaus Indicaties: RIZIV à Spinaalstenose > 1 niveau à Herpes zoster pijn à Cervicale radiculaire pijn

17 Epidurale infiltraties Transforaminale benadering = Wortelblok = Dorsal Root Ganglion block (DRG) Indicaties: (unilaterale) radiculaire pijn à Hernia discalis à Foraminale stenose Chronische / recurrente radiculaire pijn à PRF van het DRG RIZIV: < 3 maand na + proefblok

18 Complicaties van epidurale infiltraties Hypotensie syncope Dural tap en postdural punction headache (PDPH) Bloeding hematoom Infectie Accidentele intra-arteriële injectie à spinale/ cerebrale ischemie à vooral bij cervicale DRG infiltratie Thoracale injecties: pneumothorax

19 Pijn bij discus hernia: 1 dermatoom Lumbaal, thoracaal! DRG blok +/- corticosteroid Cervicaal! Midline epidurale infiltratie Bilaterale pijn of pijn op >1 niveau Spinaalstenose > 1 niveau Pijn na herpes zoster infectie Lumbaal,thoracaal à Midline epidurale infiltratie cervicaal +/- corticosteroid

20 Chronische pijn in 1 dermatoom à PRF van het DRG < 3 maand na diagnostisch blok Chronische pijn + DRG geen effect à Adhesiolysis, epiduroscopie, spinal cord stimulation! Advies multidisciplinair pijncentrum

21 Diagnosis Radicular pain // Herniated disc // Spinal stenosis // Herpes zoster Pain from Lumbar Facet Joints Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block Epidural interlaminar approach = classic lumbar epidural Facet joint block +/- corticosteroid Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid Coccygodynia Local injection +/- corticosteroid Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef

22 Intra-articulair facet injecties in (sub)acute inflammatie/ arthritis Target pijnbehandeling: Ramus medialis van de ramus dorsalis van de nervus spinalis Eén facetgewricht: à Zenuwvezels uit 2 3 nn spinali

23 Lumbosacraal - thoracaal Diagnostisch blok: Lokaal anestheticum Therapeutisch blok: +/- corticosteroid: L3-L4 + L4-L5 + L5-S1 Unilateraal 3 niveaus Chronische recidiverende pijn RF lesie < 3 maand na + proefblok

24 Cervicale facetgewrichten Intra-articulair Medial branch v/d dorsale ramus v/d spinale zenuw Diagnostisch/therapeutisch blok Lokaal anestheticum zonder corticosteroid Unilateraal Meerdere niveaus Corticoïden: cave intra-arteriële injectie Chronische pijn: (P)RF lesie < 3 maand na + proefblok

25 Diagnosis Radicular pain // Herniated disc // Spinal stenosis // Herpes zoster Pain from Lumbar Facet Joints Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block Epidural interlaminar approach = classic lumbar epidural Facet joint block +/- corticosteroid Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid Coccygodynia Local injection +/- corticosteroid Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef

26 Sacroiliacale gewrichtsinfiltraties Diagnostisch / therapeutisch Chronische SIG-pijn: RF lesie dorsale rami L5-S3

27 Coccygeale pijn (na trauma) à Lokale infiltratie van de saccrococcygeale overgang Diagnostisch blok Therapeutisch blok Chronische coccygeale pijn Perineale pijnsydnromen à Ganglion Impar infiltratie Diagnostisch blok + (P)RF

28 Trigeminus neuralgie: Ganglion van Gasser RF behandeling: cave kauwmotoriek Clusterhoofdpijn: Ganglion pterygopalatinum RF behandeling: partiële destructie Cervicogene hoofdpijn: Nervus occipitalis infiltratie C2 radiculaire infiltratie PRF behandeling Hypertonie (nek)spieren/ spasticiteit: IM injectie Botulinum toxine A

29 Plexus brachialis Interscaleen Supraclaviculair Axillair Plexus lumbosacralis Perifere zenuwen: nervus femoralis

30 Echogeleide technieken: Efficiëntie Veiligheid Aantal zenuwen zichtbaar PRF bij chronische of recidiverende pijn < 3 maand na + proefblok

31 CRPS: Nuttig in actieve fase Veel pijnlijke koude episodes bovenste lidmaat à ganglion stellatum blok onderste lidmaat à lumbaal sympathicus blok Vasculaire ischemie Zweethanden en voeten Raynaud fenomeen Cervicaal sympathicusblok Thoracaal sympathicusblok Lumbaal sympathicusblok (P)RF technieken bij chronische of recidiverende pijn

32 Evaluatie formulieren: in te vullen en terugsturen door patiënt } Numerieke VAS Pijn vóór infiltratie Pijn eerste uren na infiltratie: diagnostisch blok Pijn dag 1 21 : 1 keer per dag: therapeutisch effect } Pijnmedicatie verminderd?

33 Verschillende zenuwen bereikbaar Subacute en chronische pijnsyndromen Diagnostische (proef-)bloks Bevestigen diagnose - niveau Therapeutische infiltraties Partiële pijnstilling Herhaling bij recidief pijn Radiofrequente behandelingen < 3 maand na + proefblok Specifieke technieken beschikbaar in geselecteerde gevallen: epiduroscopie, vertebroplastie, Complicaties: zeldzaam,potentieel ernstig à Nieuwe visualisatietechnieken Veiligheid en efficiëntie

34 Doel invasieve pijnbehandeling = Functionele revalidatie van door pijn geïmmobiliseerde patiënt Informed consent : informatie (ook) door verwijzer natuurlijk verloop - alternatieven Preventie chroniciteit revalidatie à patiënten activeren als pijn Multidisciplinaire oppuntstelling à Bij falen eerste lijns therapie à Bij risicofactoren chroniciteit