Multidisciplinaire richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug

Transcriptie

1 Richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug Coen J. Itz, Paul. C. Willems, Dick. J. Zeilstra en Frank J.P.M. Huygen + Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6592 De richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug beschrijft de stand van de wetenschap omtrent de diagnostiek en de plaats van invasieve behandeling na falen van conservatieve behandeling bij patiënten met de pijnsyndromen facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het failed back surgery syndrome. Er is geen consensus over definities en een classificatiesysteem van chronische lage rugklachten; indeling in specifieke en aspecifieke lage rugklachten geeft onvoldoende inzicht en kan niet goed weergeven welke therapie voor welke aandoening effectief is. De richtlijnwerkgroep adviseert een nieuw classificatiesysteem met een indeling in degeneratieve en niet-degeneratieve afwijkingen. Na falen van conservatieve behandeling worden een aantal specifieke invasieve behandelingen aanbevolen; sommige van deze behandelingen zouden alleen in studieverband uitgevoerd moeten worden. Een aantal van de thans in de dagelijkse praktijk toegepaste behandelingen wordt afgeraden. Erasmus MC, afd. Anesthesiologie-pijngeneeskunde, Rotterdam. Drs. C.J. Itz, arts-onderzoeker; prof.dr. F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog-pijnbehandelaar. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Maastricht. Dr. P.C. Willems, orthopedisch chirurg. Nedspine, Ede. Dr. D.J. Zeilstra, neurochirurg (tevens: Bergman Clinics, Naarden). Contactpersoon: drs. C.J. Itz (itz@xs4all.nl). De richtlijn Aspecifieke lage rugklachten uit 2003 kwam tot stand via het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, het CBO. 1 Er werd in die richtlijn gekozen voor de naam aspecifieke lage rugpijn om aan te sluiten bij de toenmalig gangbare beschrijving in de internationale literatuur. Naar aanleiding van de concepttekst werd destijds een discussie gevoerd of wervelkolomgerelateerde pijnsyndromen wel of niet tot de aspecifieke rugklachten gerekend moeten worden. Onder wervelkolomgerelateerde pijnsyndromen van de lage rug wordt verstaan: pijnsyndromen voortkomend uit een of meerdere structuren waaruit de wervelkolom is opgebouwd. Chronische lage rugpijn is vaak het gevolg van nociceptieve prikkeling van een van deze structuren. De structuren die betrokken zijn bij pijn zijn met name spieren, ligamenten, facetgewrichten, het sacroiliacale gewricht, de dura mater en de annulus fibrosus van de tussenwervelschijven. 2 Er was een verschil van mening of de algemene conclusies en aanbevelingen voor aspecifieke lage rugklachten wel te generaliseren zijn naar wervelkolomgerelateerde pijnsyndromen van de lage rug. Na uitgebreide discussie werd een compromis gevonden door de wervelkolomgerelateerde pijnsyndromen uit de tekst te halen en af te spreken om hiervoor een aparte richtlijn te ontwikkelen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6030 1

2 Nieuwe richtlijn De thans ontwikkelde richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug beschrijft de stand van de wetenschap omtrent de diagnostiek en behandeling van facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het zogenaamde failed back surgery syndrome (niet-goed-gelukte-rugoperatiesyndroom). 3 Momenteel zijn er geen eenduidige definities of classificaties van chronische lage rugklachten. Hierdoor is er een gebrek aan consensus in beleid bij verschillende medische en paramedische disciplines, wat leidt tot verwarring en onvrede bij patiënten, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden. 4 Daarom wordt in de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug, naast aandacht voor bewijs van effectiviteit van therapie, ook specifiek aandacht besteed aan definities, epidemiologie, etiologie en pathofysiologie van de beschreven pijnsyndromen en aan de validiteit van de diagnostiek. In de richtlijn wordt een nieuw classificatiesysteem voorgesteld, waarin geadviseerd wordt om bij de wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug een onderverdeling te maken in degeneratief en niet-degeneratief onderliggend lijden (figuur). Degeneratief is vervolgens weer onderverdeeld in ongecompliceerd en gecompliceerd. In de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug wordt de invasieve behandeling van de ongecompliceerde degeneratieve afwijkingen besproken. De keuze van de beschreven pijnsyndromen en interventies is gebaseerd op datgene wat gebruikelijk is in de medische praktijk van alledag. De richtlijn probeert antwoord te geven op klinisch relevante problematiek. Materiaal en methoden Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die met de diagnostiek en invasieve behandeling van wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug te maken hebben, te weten: anesthesiologie, orthopedie en FIGUUR Indeling van onderliggend lijden bij rugklachten volgens de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug.3 Het diagram is overgenomen uit de richtlijn ( 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6030

3 neurochirurgie. De Dutch Spine Society (Nederlandse vereniging van wervelkolomchirurgen) en een focusgroep van 8 patiënten waren direct betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn. Methodologische ondersteuning vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Uitgangsvraag De uitgangsvraag bij het bestuderen van de geselecteerde pijnsyndromen was: voor welke invasieve behandeling bestaat een indicatie indien conservatieve therapie voor een bepaald pijnsyndroom heeft gefaald? Uitkomstmaten De uitkomstmaten voor het evalueren van invasieve behandelmogelijkheden waren: pijn (gemeten met een visual analogue scale, VAS, of een numerical rating scale, NRS), functionaliteit (gemeten met de Roland Morris disability questionnaire, Oswestry disability index of Quebec back pain disability score ), en kwaliteit van leven, (gemeten met EQ-5D). Zoekstrategie literatuur Als eerste werd oriënterend gezocht naar wetenschappelijke onderbouwing voor klinische relevante verschillen bij rugpijn voor de hierboven genoemde uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld voor kwaliteit van leven. Vervolgens werd er voor de uitgangsvraag per diagnose door middel van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in het Engels of Nederlands in de elektronische databases Medline (OVID) en Embase (Embase.com) uit de periode Gezocht werd naar gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT s) en systematische reviews of meta-analyses daarvan. In afwezigheid van RCT s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Beoordeling van de literatuur Aan de hand van de EBRO-methodiek werd de waarde van diagnostisch onderzoek, studies naar schade of bijwerkingen, etiologie, en prognose beoordeeld (EBRO staat voor evidencebased richtlijnontwikkeling; EBRO-handleiding). Beoordeling van therapeutische interventiestudies werd gedaan aan de hand van de GRADE-methodiek (GRADE staat voor grading of recommendations assessment, development and evaluation ; Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijskracht bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen. Met betrekking tot het klinisch relevante verschil voor pijn en functionaliteit werden de waarden van de diverse schalen en vragenlijsten voor deze items vastgesteld en geselecteerd, aan de hand van een internationaal consensusartikel over het interpreteren van de desbetreffende scores bij lage rug pijn. 5 Indien conservatief beleid bij lage rugpijn heeft gefaald, zijn een aantal invasieve interventies mogelijk als behandeling. Deze interventies werden qua effectiviteit gerangschikt als: aanbevolen, alleen in studieverband te overwegen of af te raden. Door verfijnde diagnostiek is ten aanzien van de 5 geselecteerde pijnsyndromen een meer gerichte behandeling mogelijk dan voorheen, ten tijde van de meer algemene benaming aspecifieke lage rug pijn. In de tabel staan mogelijkheden voor aanvullende diagnostiek en behandeling per pijnsyndroom schematisch aangegeven; in de complete richtlijn staan specifieke resultaten. Beschouwing Aspecifieke versus specifieke lage rugklachten De werkgroep is van mening dat de indeling in specifieke en aspecifieke lage rugklachten onvoldoende inzicht geeft in de mogelijke oorzaken van de lage rugklachten en niet goed kan weergeven welke therapie voor welke onderliggende aandoening bij een pijnsyndroom effectief is. Er wordt daarom geadviseerd om een indeling in degeneratieve en niet-degeneratieve aandoeningen bij wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug te hanteren. Degeneratieve aandoeningen worden opgedeeld in ongecompliceerde en gecompliceerde aandoeningen. Een dergelijke indeling is een voorlopig houvast. Mogelijk dat op basis van nieuwe inzichten aanpassing in de toekomst noodzakelijk zal zijn. In de huidige richtlijn wordt de invasieve behandeling van de ongecompliceerde degeneratieve afwijkingen besproken. In de toekomst zal deze richtlijn verder worden uitgebreid met gegevens over gecompliceerde degeneratieve, en ook niet-degeneratieve afwijkingen. Ook zullen de mogelijkheden voor conservatieve behandeling van de verschillende aandoeningen worden geïnventariseerd, worden beoordeeld en worden ingebed in de toekomstige richtlijn. Resultaten Voor de 5 geselecteerde pijnsyndromen, te weten facetpijn, pijn in het sacro-iliacale gewricht, coccygodynie, discuspijn en het failed back surgery syndrome, werd bij reeds bestaande klinische verdenking de mogelijkheden voor al dan niet aanvullend onderzoek geformuleerd om de diagnose te verfijnen. Zorgketen Specifieke aandacht dient uit te gaan naar de keten van zorg: wie dient wanneer en waarvoor te worden verwezen en behandeld? Er zijn veel patiënten met lage rugpijn en meestal zijn hun klachten kortdurend van aard. Na uitsluiting van ernstige aandoeningen is het devies om de patiënt gerust te stellen, eventueel kortdurend analgetica, in de vorm van een NSAID voor te schrijven, en NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6030 3

4 TABEL Aanvullende diagnostiek en behandelopties per wervelkolomgerelateerd pijnsyndroom van de lage rug volgens de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug ( wervelkolomgerelateerde-pijnklachten-van-de-lage-rug.html) 3 pijnsyndroom aanvullende diagnostiek* invasieve behandelingen aanbevolen afgeraden in studieverband facetpijn proefblokkade radiofrequente laesie glucocorticoïdinjectie pulsed radiofrequente laesie operatie sacro-iliacale pijn proefblokkade radiofrequente laesie operatie coccygodynie discuspijn failed back surgery syndrome geen aanvullende proefblokkade nodig MRI-scan provocatieve discografie operatie Systematiek voor ontwikkeling van de richtlijn De richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug is een van de eerste Nederlandse richtlijnen die voor de beoordeling van interventies gebruik heeft gemaakt van de GRADE-systematiek. In de EBRO-systematiek worden studies beoordeeld naar hun opzet en staat vooral de weging van het ontwerp van studies op de voorgrond. In de GRADE-systematiek wordt gekeken naar klinisch relevante uitkomstmaten en staat de sterkte van het bewijs van vooraf gekozen, klinisch relevante uitkomstmaten op de voorgrond. Dit zorgt er voor dat de GRADE-systematiek nauwer aansluit bij de klinische praktijk. 7 De thans gekozen systematiek heeft als resultaat dat bij een behoorlijk aantal behandelingen van wervelkolomgerelateerde pijnsyndromen van de lage rug vastgesteld moet worden dat er geen bewijs is dat een specifieke behandeling helpt, gezien de wetenschappelijke conclusies van de beoordeelde studies. Toepassing van de EBRO-systematiek zou tot een positiever beeld geleid hebben. Overigens ontbreekt ook vaak het bewijs dat een behan- ramus-communicansblokkade glucocorticoïdinjectie invasieve interventie aan ganglion impar radiofrequente laesie glucocorticoïdinjectie anamnese ruggenmergstimulatie epiduroscopie intradiscale injectie met methyleenblauw intradiscale injectie met disc restorative solution biacuplastiek IDET lumbale fusie discusprothese failed back surgery syndrome = mislukte-rugoperatiesyndroom; IDET = intradiscale elektrothermale therapie. * In deze kolom staan suggesties voor aanvullende diagnostiek bij klinische verdenking op een pijnsyndroom. Invasieve behandelingen die mogelijk zijn na onvoldoende effect van conservatieve behandeling. Er wordt een onderverdeling gemaakt met aanbevolen behandelingen, behandelingen die worden afgeraden en behandelingen die alleen in studieverband zouden moeten worden toegepast. patiënt te mobiliseren, zo nodig onder begeleiding van een fysiotherapeut. 6 Bij een kleine minderheid van de patiënten wordt de lage rugpijn chronisch. Bij hen kan de anamnese, aangevuld met lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek, richting geven aan een waarschijnlijkheidsdiagnose. In de klinische praktijk is het mogelijk pijn in de wervelkolom ten gevolge van nociceptieve prikkeling te onderscheiden van zuivere radiculaire pijn of radiculopathie. Er ontstaat een probleem als er sprake is van mengbeelden. Meerdere mechanismen spelen dan een rol; dit vraagt meerdere behandelingen. Proefblokkades kunnen de diagnose dan specifieker maken. Bij verdenking op mengbeelden, dus op 2 of 3 diagnoses, dient te worden gestart met de minst belastende behandeling. De volgorde die gehanteerd wordt is, indien relevant: behandeling van facetpijn, gevolgd door behandeling van sacroiliacale pijn en uiteindelijk behandeling van discogene pijn. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6030

5 deling niet helpt. Dit komt voornamelijk door een gebrek aan op juiste wijze uitgevoerde studies. Vaak moet een beroep gedaan worden op de overige overwegingen waarbij met indirect bewijs de werkgroep moet komen tot een advies. Dit advies luidt dan vaak dat een behandeling alleen of bij voorkeur gedaan kan worden in studieverband. Onder in studieverband wordt verstaan: het systematisch registreren van patiëntkenmerken, het diagnostisch proces, de behandeling inclusief de details van de techniek, het resultaat van een behandeling, en bijwerkingen en complicaties. Soms, zoals bij ruggenmergstimulatie voor het failed back surgery syndrome, is een van tevoren vastgestelde gewenste studieopzet, namelijk placebogecontroleerd, niet mogelijk omdat blindering voor de toegepaste behandeling niet mogelijk is. Hier leidt overigens indirect bewijs van hoge kwaliteit tot een positieve aanbeveling. Voor de beoordeling van onderzoek naar diagnostische accuratesse en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose kan de GRADE-systematiek nog niet worden toegepast; daarom werd bij deze beoordeling van de literatuur gebruik gemaakt van de EBRO-systematiek. (CVZ) heeft in 2011 het standpunt ingenomen dat, op basis van de stand van de wetenschap, invasieve behandeling van aspecifieke lage rugklachten niet behoort tot de te vergoeden zorg in het basispakket. Op basis van de richtlijn Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug heeft CVZ besloten diagnostiek en behandeling van facetpijn, pijn van het sacro-iliacale gewricht en discuspijn tot eind 2015 voorwaardelijk te financieren, op voorwaarde dat een kosteneffectiviteitsstudie wordt uitgevoerd. Inmiddels is met behulp van een ZonMw-subsidie een dergelijke studie gestart: de MinTstudie (MinT staat voor Minimale interventionele therapie ; De opzet van deze studie komt direct voort uit de kennis van de richtlijn. Bestudeerd worden minimaal-invasieve behandelprocedures in combinatie met een multidisciplinair revalidatieprogramma versus een multidisciplinair revalidatieprogramma alleen. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op (zoeken op A6030; klik op Belangenverstrengeling ). Kosteneffectiviteitsstudie De gehanteerde GRADE-systematiek heeft heel duidelijk laten zien waar de leemtes zitten in kennis en geeft richting aan toekomstig onderzoek, niet alleen wat betreft de thema s, maar ook de wijze waarop dit onderzoek uitgevoerd moet worden. Het College voor Zorgverzekeringen Aanvaard op 10 maart 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6030 > Kijk ook op Literatuur 1 Koes BW, Sanders RJ, Tuut MK. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute en chronische aspecifieke lage rugklachten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148: Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 2009;147: Wervelkolomgerelateerde pijnklachten van de lage rug. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie; Willems P, De Bie R, Oner C, Castelein R, Kleuver M. Clinical decision making in spinal fusion for chronic low back pain. Results of a nationwide survey among spine surgeons. BMJ Open. 21 december 2011 (epub). 5 Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Waddell G, Croft P, Von Korf M. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine. 2008;33: Itz CJ, Geurts JW, Van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of nonspecific low back pain: A systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain. 2013;17: Boluyt N, Rottier BL, Langendam MW. Richtlijnen worden transparanter met de GRADE-methode. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4379. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6030 5