De rol van de anesthesiologie bij chronische pijn. Prof. Dr. Frank Huygen Pijngeneeskunde Zeist 10 april 2014

Transcriptie

1 De rol van de anesthesiologie bij chronische pijn Prof. Dr. Frank Huygen Pijngeneeskunde Zeist 10 april 2014

2 Disclosure Lid wetenschappelijke adviesraad Spinal modulation (Spinal modulation inc.) Lid Change Pain Programma Grunenthal EFIC (Grunenthal) Lid Editorial board "Painpractice" (Wiley Blackwell) Lid Redactieraad "Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding" (Tijdstroom) Lid Editorial board "Evidence based interventional painmedicine" (Wiley Blackwell) Voorzitter multidisciplinaire richtlijncommisie wervelkolomgerelateerde pijn van de lage rug (orde van medisch specialisten) Voorzitter werkgroep "chronische pijn" regieraad kwaliteit van zorg (CVZ- kwaliteitsinstituut) Lid werkgroep ontwikkeling indicatoren "failed back surgery syndrome" (Zichtbare Zorg ziekenhuizen) Lid programmacommissie NeuroSIPE (Stichting Technische Wetenschappen) Lid centraal tuchtcollege Financiële ondersteuning wordt verkregen voor researchprojecten van Bsik, Zonmw, STW, Stichting Erasmusmc pijnfonds en ANS St Jude (investigator initatiated study)

3 Behandeling van chronische pijn door de anesthesioloog Van Zundert et al 2009, 2011

4 Behandeling van chronische pijn Trigeminus neuralgie Clusterhoofdpijn Persisterende idiopathische faciale pijn Cervicogene hoofdpijn Whiplash-geassocieerde aandoeningen Occipitalis neuralgie Cervicale radiculaire pijn Cervicale facet pijn Pijnlijke schouder klachten Thoracale pijn Discogene lage rugklachten Lumbosacrale radiculaire pijn Lumbale facet pijn Sacroiliacale gewrichtspijn Coccygodynie 26 diagnoses Complex Regionaal Pijn Syndroom Herpes Zoster en post herpetische neuralgie Pijnlijke diabetische polyneuropathie Carpaal tunnel syndroom Meralgia paresthetica Fantoom pijn Traumatische plexus lesie Pijn in patienten met kanker Chronische refractaire angina pectoris Ischemische pijn in de extremiteiten en Raynaud syndroom Pijn bij chronische pancreatitis Van Zundert et al 2009, 2011

5 Behandeling van chronische pijn Structuur per diagnose Introductie Definitie Diagnose Epidemiologie Etiologie/pathofysiologie Anamnese Fysisch diagnostisch onderzoek Aanvullend hulponderzoek Differentiaal diagnose Behandeling Conservatieve behandeling Invasieve behandeling Complicaties van invasieve behandeling Evidence voor invasieve behandeling Aanbevelingen Praktijk algoritme Technieken Samenvatting Van Zundert et al 2009, 2011

6 Behandeling van chronische pijn Primo non nocere Eerst niet beschadigen Graad van veiligheid Is het mogelijk te verkrijgen voordeel belangrijker dan het mogelijk te verkrijgen nadeel? 1 voordeel van effectiviteit > nadeel van een complicatie (alleen gebruikt als er geen grote complicaties beschreven zijn) 2 voordeel van effectiviteit = nadeel van complicatie Guyatt et al 2006

7 Behandeling van chronische pijn Graad van bewijs A - Effectiviteit aangetoond in verschillende RCT s van goede kwaliteit B - Eén RCT of meerdere RCT s met methodologische zwaktes, tonen effectiviteit aan C - Effectiviteit alleen aangetoond in observationele studies O - Geen literatuur of alleen case reports Positieve of negatieve resultaten + - positieve outcome - - negatieve outcome ± - positieve en negatieve outcome Guyatt et al 2006

8 Behandeling van chronische pijn Score Implicatie 1 A + Positieve aanbeveling 1 B + 2 B + 2 B ± Te overwegen 2 C + bij voorkeur in studieverband 0 Alleen in studieverband 2 C Negatieve aanbeveling 2 B - Guyatt et al 2006

9 Wat is pijn? Een onplezierige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefsel beschadiging, of beschreven in termen van beschadiging

10 Impact van chronische pijn op dagelijkse activiteiten Breivik et al 2006

11 Impact van chronische pijn op emotie Breivik et al 2006

12 Impact van chronische pijn op werk Breivik et al 2006

13 Diagnostiek pijn Circels van Loeser Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag

14 Diagnostiek Nociceptie Waar Uitstraling Ernst Karakter Oorzaak Verloop in tijd Verergerende en verlichtende factoren Voorgeschiedenis Medicatiegebruik Familie anamnese

15 Diagnostiek - Gewaarwording Subjectief Visuele analoge schaal McGill Pijn Vragenlijst (nederlandstalige versie) Carlsson et al. 1993; Melzack et al. 1975; Kloot et al. 1989,1995

16 Diagnostiek - gewaarwording Objectief / Subjectief Quantitative Sensory Testing gevoels en pijn drempels Von Frey haren of Semmes Weinstein monofilamenten Temperatuur probe Vibratie Leffler et al. 2000, 2002; Waylett Rendall 1988; Fruhstorfer et al. 1976; Claus et al. 1987; Yarnitsky et al. 1995

17 Toegenomen sensitiviteit voor prikkels Sensatie Toegenomen sensititeit Normaal Pijn Hyperalgesie Allodynie Geen pijn Stimulus Svendsen et al, 2007 Normale detectie grens Normale pijn grens

18 Diagnostiek - Gewaarwording Objectief Functionele MRI Veranderingen in bloedflow en zuurstofgehalte hebben relatie tot neuronale activiteit

19 Metingen beleving en gedrag Meetinstrument Multidimensional Pain Inventory-DLV Pijn Cognitie Lijst-2003 Pijn Coping Inventarisatie lijst Chronic Pain Acceptance Questionnaire 4Dimensionale Klachten Lijst Domein Activiteiten / participatie Cognities Gedrag (catastropheren) Gedrag Acceptatie Angst Depressie Distress Somatisatie Lousberg et al 1999;Vlaeyen et al 2003; Kraaimaat et al 1997; McCracken et al 2004; Terlijn 1996

20 Registratie van pijn Andere endpoints Kwaliteit van leven Slaapstoornissen Medicatiegebruik

21 Behandeling symptoom Mechanisme

22 Behandel mechanisme georienteerd Behandel oorzaak Behandel gedragscognitief Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Behandel het mechanisme

23 Preferenties Reumatoïde Artritis patiënten n=1024

24 Preferenties Reumatoïde Artritis patiënten n=1024 Heiberg et al. 2002

25 Oorzakelijke behandeling Pols fractuur Gips immobilisatie

26 Medicamenteus

27 Minimaal Invasief - Blokkade van zenuwbanen

28 Minimaal invasief - Ruggenmergstimulatie

29 Multimodale reconditionereing Begrijp de pijn Activatie mobilisatie in een netwerk van 1 e lijns fysiotherapeuten 1 e lijns netwerk psychologen Pijn management programma Klinische revalidatie

30 Blokkade van zenuwbanen

31 Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten Definitie Pijn die ontstaat uit iedere structuur die een onderdeel uitmaakt van de facetgewrichten, inclusief het fibreuze kapsel, synoviale membraan, hyaliene kraakbeen en het bot Cohen et al 2007

32 Anatomie van de facetgewrichten Bisegmentale innervatie Segmentale wortel 1e ramus dorsalis Articularus superior Processus transversus

33 Epidemiologie 17-30% van een populatie met lage rugpijn Prevalentie van facetpijn neemt toe met leeftijd Dreyffus et al 2000; Van Kleef et al 1999, Hicks et al 2009; Eubanks et al 2007

34 Pathofysiologie Meestal het gevolg van repetitieve belasting en/of accumulatie van laag-gradige traumata Dit leidt tot inflammatie waardoor facetgewricht zich vult met vloeistof, uitzet en het gewrichtskapsel rekt, leidend tot pijn Predisponerende factoren zijn: Spondylolisthesis/lysis Degeneratief discuslijden Hogere leeftijd Cavanaugh et al 1996; Hirsch et al 1963; Marks et al 1992; McCall et al 1992; Kuslich et al 1991; Mooney et al 1976; Song et al 2005; Yang et al 1984

35 Anamnese Unilaterale of bilaterale rugpijn Soms uitstraling naar lies- of dijbeen Hogere facetten: pijn straalt uit naar flank, heup, laterale bovenbeen Onderste facetten: pijn straalt uit naar posterior Wilde et al 2007; Revel M et al1998; Cohen S et al 2007

36 Lichamelijk onderzoek Geen specifieke bevindingen die bepalend zijn voor de diagnose Flexie gerelateerd aan grootse belasting van de gewrichten L4/L5 en L5/S1 Extensie belast ook L5/S1 Zijwaarts bewegen belast meer de facetten L1 t/m L4 Lumbale paravertebrale drukpijn gaat gepaard met hogere prevalentie van lumbale facetpijn Wilde et al 2007

37 Aanvullend onderzoek Abnormale veranderingen van de facetgewrichten bij radiologische onderzoek hangt af van de leeftijd, de gebruikte radiologische techniek en de definitie van abnormaal Degeneratieve facetgewrichten zijn het best waar te nemen bij CT onderzoek

38 Differentiaal diagnose Tumoren Discitis Impressie fracturen Discopathie SI gewrichts pathologie Myofasciale pijn Inflammatoire artritiden Reumatoide arthritis, Ankyloserende spondylitis Jicht arthritis Reactieve arthritis en synovitis

39 Diagnostische blokkades Injectie lokaal anestheticum In het facetgewricht Bij de mediale tak van de 1 e ramus dorsalis Vals positief Placebo respons Sedatie Excessief gebruik lokaal anesthetica Vals negatief Vasculaire uptake Abberante innervatie

40 Diagnostische blokkades Number needed to treat bij 0 proefblokkades 3-11,9 1 proefblokkade 1,6-2,3 2 proefblokkades 1,1-1,28 Advies voor de praktijk: 1 proefblokkade Positief bij 50% reductie van klachten 30 minuten na proefblokkade Van Kleef et al 1999; Dreyfuss et al 2000; Leclaire et al 2001; Cohen et al 2010

41 Behandelmogelijkheden Conservatief Er zijn geen klinische studies naar de farmacologische of niet interventionele behandeling van facetpathologie Verwezen wordt naar de richtlijnen voor chronisch aspecifieke lage rugklachten Uitleg Activatie mobilisatie Kortdurend een eenvoudig analgeticum/ coanalgeticum

42 Richtlijn aspecifieke lage rugklachten 11 studies Na 3 maanden toont 33% van de patiënten herstel Na 1 jaar heeft 65% nog steeds pijn Van Tulder et al 2010; Itz et al 2013

43 Behandelmogelijkheden Interventioneel minimaal invasief Intra-articulaire steroïden injecties Onderzoeken tonen slechts een zeer beperkte waarde Radiofrequente laesie van de mediale tak van de ramus dorsalis Positief effect in 6 RCT s, negatief effect in 1 methodologisch slechte RCT Gepulseerde radiofrequente laesie van de mediale tak van de ramus dorsalis In RCT minder effectief dan RF Interventioneel heelkundig Fusie In observationele studies licht bewijs tegen deze behandeling Gallagher et al1994; Van Kleef et al 1999; Dreyfuss et al 2000; Tekin et al 2007; Nath et al 2008; Cohen et al 2010

44

45 RF rami dorsales/facet L3, L4, L5: oblique en laterale opname

46 Percutane facetdenervatie 50Hz, tinteling in de rug bij < 0,5V 2 Hz, contracties van paraspinale spieren kunnen optreden RF laesie 90 seconden 90 C Complicaties Zeldzaam 0,5% voorbijgaande brandende pijn < 2 weken

47 Evidentie interventionele pijnbehandelingen Techniek Intra-articulaire injecties 2 B ± Radiofrequente behandeling van de mediale tak van de lumbale rami dorsalis Beoordeling 1 B+ Aanbeveling: Bij patienten met chronisch lage rugklachten uitgaande van de facetgewrichten kan na een positieve proefblokkade een radiofrequente laesie van de mediale tak van de rami dorsales van de lumbale segmentale zenuwen worden aanbevolen

48 Ruggenmergstimulatie

49 Failed Back Surgery Syndrome Definitie Persisterende pijnklachten na eerdere rug chirurgie Een- of meermalen lumbosacrale chirurgie Geen pijnvermindering hiervan of binnen een jaar opnieuw vergelijkbare pijnklachten Geen chirurgisch succesvol behandelbaar onderliggend probleem Post surgical pain syndrome is een betere term dan failed back surgery syndrome Wilkinson et al 1991

50 Failed Back Surgery Syndrome Epidemiologie Tot 40% van het totaal aan de rug geopereerde patiënten 80 % van de patiënten zijn tevreden na eerste operatie. Een tweede ingreep voor dezelfde aandoening leidt slechts tot 30 % succes, een 3 e ingreep opnieuw voor dezelfde aandoening leidt slechts tot 15 % succes en een 4 e ingreep leidt slechts tot 5 % succes Stojanovic et al 2001; North et al 2005; Weir et al 1980; Law et al 1978; Hazard et al., 2006

51 Failed Back Surgery Syndrome Pathofysiologie Rest HNP Recidief HNP Zenuwschade Kanaalstenose Postoperatieve infectie Epidurale fibrose en/of adhesieve arachnoiditis Waddel et al 1979; Spengler et al 1980; Wiltse et al 1975; An et al 1994

52 Failed Back Surgery Syndroom Diagnose Consultatie wervelkolomchirurg veelal gewenst Diagnose per exclusionem op basis van anamnese lichamelijk onderzoek CT en of MRI Richtlijn wervelkolomgerelateerde pijn lage rug 2012

53 Behandelmogelijkheden Conservatief Er zijn geen klinische studies naar de farmacologische of niet interventionele behandeling van FBSS Verwezen wordt naar de richtlijnen voor chronisch aspecifieke lage rugklachten Uitleg Activatie mobilisatie Kortdurend een eenvoudig analgeticum/ coanalgeticum Kumar et al 2008; North et al 2005, 2007

54 Behandelmogelijkheden Interventioneel Ruggenmergstimulatie Kumar et al 2008; North et al 2005, 2007

55 Ruggenmergstimulatie en de Poort theorie Directe klinische toepassing van de poort theorie Willem Noordenbos Patrick Wall and Ronald Melzack Melzack and Wall 1965

56 Ruggenmergstimulatie 45 jaar ervaring Activatie ruggenmerg door elektrische stimuli afgeleverd door een geïmplanteerde spinale elektrode en puls generator > implantaties jaarlijks, wereldwijd > nieuwe implantaties Norman Shealy 1967

57 Anatomie Ruggenmergstimulatie Epidurale leads met elektrodes

58 Failed Back Surgery Syndroom Bij falen conservatieve behandeling: Proefstimulatie 1-2 weken met externe pacemaker Definitieve implantatie stimulator Implantatie interne pacemaker in buikwand of bil Sheally et al 1967; Kumar et al 2007, 2008; Manca et al 2008; North et al 2005; 2007

59

60

61 Complicaties Electrode migratie (14,6) Over/onder stimulatie (8,7) Draadbreuk (4,7) Infecties (4,5) Overigen (4,2) Hardware malfunctie (3,4) Pijn bij implantaat (2,5) Bloeding (1,5) Lose connectie (0,6) Liquor lek (0,6) Kumar et al 2008; North et al 2005

62 Failed Back Surgery Syndroom Techniek Epidurale achterstreng stimulatie 2 A+ Beoordeling Sheally et al 1967; Kumar et al 2007, 2008; Manca et al 2008; North et al 2005; 2007

63 Richtlijn wervelkolom gerelateerde pijnklachten van de lage rug

64 MinT study Minimal interventional Treatment of mechanical low back pain (facetpijn, sacroiliacale gewrichts pijn, discogene pijn of een combinatie van dezen Doel van de studie: Evaluatie of een multidisciplinair pijn programma met minimale interventionele behandeling (kosten-)effectief is in vergelijking met alleen een multidisciplinair programma 16 participerende ziekenhuizen in Nederland Studie populatie: 8000 nieuwe patiënten met mechanisch lage rugpijn Nationaal trial register: NTR3531 Huygen en van Tulder

65 Kwaliteitscontrole Vereniging voor Neuromodulatie Nederland Anesthesioloog pijnspecialisten Neurochirurgen Neurologen Revalidatieartsen Verpleegkundig specialisten Promise database sinds 2009 >2500 geïmplanteerde patiënten Indicator Zichtbare Zorg

66 Dank voor de aandacht VRAGEN?