Morgen gezond weer op? Peri-operative complicaties bij de bariatrische patient

Transcriptie

1 Morgen gezond weer op? Peri-operative complicaties bij de bariatrische patient Serge J.C. Verbrugge Afdeling Intensive Care-Anesthesiologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam

2

3 Guiness Book of Records Maart 1978 Jon Brower Minnoch (USA)( )

4 Guiness Book of Records Maart 1978 > 635 kg Jon Brower Minnoch (USA)( )

5 Wikipedia???? > 720 kg Carol Yaeger (USA)( )

6 Guiness Book of Records Januari kg Manuel Uribe (Mexico)(1965)

7 Guiness Book of Records John Brower Minnoch: 419 kg Gewichtsverlies

8 Guiness Book of Records John Brower Minnoch: 419 kg Gewichtsverlies John Brower Minnoch: Grootste Gewichtsverschil manvrouw Vrouw Jeanette: 49.9 kg

9 Overgewicht Doodt Relatief risico op overlijden t.g.v. alle doodsoorzaken Berrington de Gonzalez et al. N Eng J med 2010

10 Overgewicht is een toenemend probleem Hurt et al., J Parent Enteral Nutr 2011; 35: 4S

11 Helft Nederlanders te dik: RTL 30 januari 2012

12

13

14 Chirurgie helpt Sjostrom, N Eng J Med 2007; 357:

15 Wat zijn de aandachtspunten vanuit de anesthesiologie? Comorbiditeit: Diabetes, hypertensie, OSAS, cardiovasculair Anesthesie Intubatieproblematiek, Keuze anesthetica: FK/FD, analgesie Postoperatief: IC beleid Outcome Problemen

16

17 Strikte glucosecontrole Van den Berghe G, NEJM 2001; 345:

18 Cave hypoglycaemie NICE-Sugar, NEJM 2009; 360:

19 OSAS frequentie stijgt Pretto JJ, MJA 2010; 193 (4):

20 Ernst van OSAS stijgt Pretto JJ, MJA 2010; 193 (4):

21 OSAS: -Verhoogd risico Cardiovasculaire events/overlijden -CPAP beschermt

22 Cardiovasculair Adams J P, Murphy P G Br. J. Anaesth. 2000;85:91-108

23

24 P Hypoxische pulmonale vasoconstrictie

25 P

26

27 Cave Fluidloading

28 Hypertensie Lamounier-Zepter et al. HMR 2004

29 Hypertensie

30 Wat zijn de aandachtspunten vanuit de anesthesiologie? Comorbiditeit: Diabetes, hypertensie, OSAS, cardiovasculair Anesthesie Intubatieproblematiek Keuze anesthetica: FK/FD Analgesie Postoperatief: IC beleid Outcome Problemen

31 Adams J P, Murphy P G Br. J. Anaesth. 2000;85:91-108

32

33 Chestnet.org

34 Benumof Anesthesiology 1997; 87:

35 Beademing Voldoende PEEP open Recruitement z.n. re-open! closed? time closed keep open! open

36 Pulmonale veranderingen Compliance vermindert: Hoge beademingsdrukken Toegenomen luchtwegweerstand Toegenomen WOB: R x C

37 Aspiratierisico Groter maagvolume Toegenomen intra-abdominale druk Hoger incidentie GE reflux

38 Simoni RF, Brazilian J Anesthesiology, 2005; 55: 2:

39

40

41

42

43

44

45

46 Anaesthetica zijn vetoplosbaar

47

48 Remifentanil vs Sufentanil tijdens bariatrische chirurgie Bidgoli J. Eur J Anaesthesiol 2011: 28:

49 Des versus Sevo: -Washout is sneller -Recovery is sneller La Colla L, BJA 2007; 99:

50 Intraveneuze doseringen Meer vet Meer spier: dus ook de lean body mass is hoger In het algemeen hoger doseren

51 Pijnstilling: Paracetamol NSAIDs: wij doen het niet Morfine Ketamine per-operatief Z.n: Clonidine Pethidine etc.

52 patienten

53

54 IC?

55

56 Retrospectief onderzoek SFG 546 patiënten tussen febr 2006-nov 2010 Preselectiecriteria voor Intensive Care: Super obese: BMI >50 Slaapapnoe met CPAP apparaat thuis Vastgestelde pulmonaal hypertensie Sterk fluctuerende glucose spiegels Operatieduur > 4 uur Andere pathologie met IC ook bij gewone populatie

57 Retrospectief onderzoek SFG 77 patienten naar IC obv preselectie 43 geen enkel probleem 33 kleine problemen Slechts 1 patient met resp. acidose/hyper K+ 7 perioperatieve IC indicatie 5 resp problemen, 1 morfine overdosis 14 patienten late IC opname obv interventie 7 Kleine problemen 7 Ernstige problemen

58 Retrospectief onderzoek SFG Lichaamsgewicht was hoger bij patiënten die postoperatief een infectie een longembolie of respiratoire complicaties kregen Er was significant meer verstoring van de hemostase (ther. Antistolling / von Willebrandt) bij patiënten met een hematoom/bloeding post-operatief en met ernstige complicaties na re-interventie

59 Retrospectief onderzoek SFG IC obv preselectie heeft geen meerwaarde Indien er speciale aandacht is voor respiratoire complicaties kunnen deze patienten postoperatief gewoon naar de afdeling Ernstige complicaties treden niet direct postoperatief op Bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging vaker IC opname obv reinterventie met ernstige complicaties

60

61

62 Profylaxe Fragmin Actieve veneuze compressie Vroege mobilisatie postop

63 Reanimatie/Resuscitatie obese patiënt Problemen zoals hierboven Moeilijke perifere vaattoegang Medicatie doseringen Indicatie Aanvullend onderzoek.. Brunette DD. Am J Emerg Med 2004: 22 (1):40-47

64 Moeilijke veneuze toegang

65 Medicatiedoseringen Lipofiel: vergroot Vd oplaaddosering hoger Hydrofiel: Doseringsgewicht IBW (TBW-IBW) Leverbiotransformatie: onveranderd Renaleklaring: gestegen Brunette DD. Am J Emerg Med 2004: 22 (1):40-47

66 Indicatie Na ROSC Fibrinolyse

67 Aanvullend onderzoek CT/MRI Tot 160 kg

68