Herziene richtlijn postoperatieve. Wat is nieuw?

Transcriptie

1 Herziene richtlijn postoperatieve pijnbehandeling Wat is nieuw? Rianne van Boekel Verpleegkundig pijnconsulent, epidemioloog io en promovenda Bestuurslid V&VN PV, coördinator opleiding pijnconsulent HAN

2 Deelnemende verenigingen Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff) Nederlandse Orthopaedische Vereniging (H. Verburg) Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (P. Ruikes) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (I. van Haelst) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (M. van Berge Henegouwen) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (S. Verbrugge) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (D. Tibboel) Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (A. Tjon) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland afdeling Pijnverpleegkundigen (R. van Boekel)

3 Inhoud Doel richtlijn Predictie van pijn Organisatie van pijnbehandeling Behandeling van pijn Postoperatieve misselijkheid en braken En nu de pijnconsulent!

4 Doel van de nieuwe richtlijn Organisatie Wie? Ontwikkeling Wat? Toedieningsvormen Welke? Kinderen Misselijkheid en braken Kosteneffectiviteit

5 Voorspellende factoren voor postoperatieve pijn, Ip et al., (2009) ASA= American society of anesthesiologists status; BMI=body mass index; zwarte kolommen= aantal studies met significante correlaties; witte kolommen= aantal studie met tegenstrijdige correlaties

6 Janssen et al. (2008)

7 Acute Pijn Service Verpleegkundige, Operateur & Anesthesioloog APS Pijn & ligduur APS kosteneffectief? Verpleegkundige centraal, pijnconsulent als implementator en coördinator Scholing, patientenvoorlichting, pijnregistratie, pijnbehandeling, evaluatie Stadler 2004, Story 2006, Counsell 2008, Lee et al 2007, Pöpping 2008, NVZ 2010

8 Organis atie van pos toperatieve pijnbehandeling Voorwaarden voor succes Uitvoeringvoorschrift eenvoudig helder algoritme titratie op effect binnen de randvoorwaarden voor veiligheid bij de individuele patiënt uitvoering Behandelend, snijdend specialist Effect & Veiligheid drie maal per dag pijnmeting en pijnregistratie middels NRS bij uitingsbeperking patiënt aangepast pijnmeetinstrument gebruiken pijnprotocol: gestandaardiseerde pijnbehandelmethoden toepassen o met specifieke randvoorwaarden per methode o afgestemd op kennis en kunde van de afdelingsverpleegkundigen o dosering met inachtneming van de farmacologische eigenschappen (zoals oplaaddosis, rescuemedicatie, onderhoudsdosering). o combinatie van analgetica met verschillende werkingsmechanismen verpleegkundige behandelend anesthesioloog patiënt implementatie Voorwaarden voor succes maak gebruik van de bestaande organisatiestructuur. zorg voor een duidelijk protocol stel indien nodig een implementatieco ördinator aan (bij voorkeur een pijnconsulent) stem voortdurend af tussen beleid en uitvoering. zorg voor continue scholing t.a.v.: - basiskennis - attitude - pijnscore en sedatiescore - behandeling volgens protocol zorg voor consequente doorgevoerde patiëntenvoorlichting ev aluatie afspraken over: doel van de behandeling beleid hoe tot dat doel te komen taakverantwoordelijkheden taakbevoegdheden beleid door: verpleegkundige-, snijdende- en anesthesiologische discipline

9 Pijnbehandeling Medicamenteus Niet medicamenteus: Zinvol om comfort van patiënt te verhogen Muziek, ontspanning, instructie

10 Multimodal approach to pain management 8

11 Pre-per en postoperatief De werkgroep adviseert een multimodale preventieve langdurige pijnbehandeling gedurende de gehele peri-operatieve periode met waar nodig een combinatie van opioïden en niet-opioïde analgetica en perifere en neuraxiaal werkzame locale anesthetica die op zoveel mogelijk verschillende niveaus van de pijnbanen aangrijpen.

12

13 Non-Opioide Analgetica Paracetamol Metamizol Gabapentin Pregabalin NSAIDS Cox-2 inhibitors Ketamine Clonidine

14 Metamizol Wereldwijd een van de meest toegepaste analgetica Centraal & perifere prostaglandine synthese remming? In Nederland diskrediet eerder agranulocytose. Agranulocytose 1: DDD Effectiviteit & Bijwerkingen Plek in CBO Koster et al, Metamizol bij postoperatieve pijnbestrijding. NTVG april;156(14:a4323)

15 NSAIDs 20 30% Opioid Sparend Effect 25% Reductie in Misselijkheid, braken Ileus/Constipatie Hypoxemie Urineretentie And Betere kwaliteit van slaap White PF. Anesth Analg 2002;94:577-85

16 Conclusies NSAID s zijn waardevol in de postoperatieve pijnbehandeling Keuze beperkt en afgewogen (bijwerkingen, contra-indicaties en beschikbare toedieningsvormen) Klassieke NSAID s: risico op GI bijwerkingen start protonpompremmer Cox-2: vergelijkbaar analgetisch effect geen voordeel met renaal- of hartfalen Minder GI bijwerkingen Minder problemen bloedstolling

17 COX 2 CeleCoxib, parecoxib en etoricoxib: Voor patienten met verhoogde kans op GI bijwerkingen, bij operaties die gepaard gaan met een verhoogd bloedverlies of bij patiënten met NSAID sensitief astma.

18 Esketamine Overtuigend aangetoond: Opioid behoefte POMB Bijwerkingen meest effectief preventief als continu low-dose infuus antihyperalgetisch & tolerantie-protectief rescue analgesic bij acute opioid-resistente pijn Hocking GD et al., IASP Clinical Updates 2007

19 Ketamine S S-ketamine verlaagt in lage antihyperalgetische dosering de postoperatieve morfinebehoefte en vermindert daardoor postoperatief braken en misselijkheid. Bijwerkingen van perioperatief gebruik, zoals hallucinaties, komen voor en kunnen leiden tot de noodzaak van verlagen of stoppen van de toediening. Ketamine vermindert perioperatieve hyperalgesie en reduceert mogelijk de incidentie van chronisch postchirurgische pijn. De werkgroep adviseert: een intraveneuze bolus voor de incisie te combineren met een infuus tijdens en/of na de ingreep tot maximaal 48 uur postoperatief.

20 Bij: Grote ingrepen met verwacht veel pijn/inflammatie en/of verwachte ontwikkeling chronische pijn Zoals: Grote abdominele Chirurgie Mastectomieën IBD (M. Crohn. Colitis ulcerosa) En bij: onvoldoende pijnbestrijding met opioiden

21 Praktisch Indicatie (1): Start S(+)-ketanest vóór incisie bolus: 0.25 mg/kg continu: mg/kg/h Postoperatief: 0.1 mg/kg/h tot 48 h post-op in combinatie met PCA-opiaat Indicatie (2): Iv bolus 0.1 mg/kg als nodig 2x herhalen En/of Continu: 0.1 mg/kg/h in combinatie met PCA-opiaat

22 Clonidine Het is aannemelijk dat systemisch toegediend clonidine een analgetisch effect heeft in de postoperatieve setting. Bij onvoldoende pijnstillend effect van meer traditionele pijnmedicatie in de postoperatieve periode kan clonidine als additivum worden overwogen. Wegens de significante verhoging van de incidentie van hypotensie, bradycardie en sedatie, kan het continue toedienen van clonidine slechts plaatsvinden onder continue bewaking en niet op de verpleegafdeling. Bernard et al. 1991; De Kock et al. 1992

23 Gabapentin en pregabaline Gabapentin en pregabalin lijken effectief in het bestrijden van acute postoperatieve pijn maar zijn van beperkte klinische waarde ten opzichte van de meer gebruikelijke postoperatieve analgetica. Preoperatief toegediend gabapentin en pregabalin lijken effectief in het voorkomen van de incidentie van chronische postoperatieve pijn. Overweging: Pregabalin bij patiënten met chronische postoperatieve pijn die niet in aanmerking komen voor clonidine of ketamine in het kader van een multimodaal pijnbeleid of als ultimum refugium bij patienten bij wie de pijn niet op een andere manier te bestrijden is. Straube et al. 2010; Zhang et al. 2011; Clark et al., 2012

24 Opioiden Morfine Methadon Oxycodone Fentanyl Patch Buprenorphine Tramadol

25 Opioiden De werkgroep is van mening dat de transdermale, subcutane en intramusculaire toediening van opioïden niet de voorkeur geniet. Oraal toegediende opioïden hebben in de direct postoperatieve fase niet de voorkeur. Indien de orale route te gebruiken zijn morfine en oxycodon een mogelijkheid. Bij gebruik van orale opioïden zijn afspraken over snelwerkende rescue-medicatie aan te raden. De werkgroep is van mening dat, waar mogelijk, voor de intraveneuze toedieningswijze van opioïden gekozen moet worden (getitreerd opladen tot gewenst analgetisch effect). Dit geldt zeker voor de verkoeverkamer. Voor andere afdelingen kunnen andere overwegingen, zoals het ontbreken van continue bewaking en veiligheidsaspecten, doen besluiten tot een andere toedieningweg. De werkgroep is van mening dat er, op indicatie, voor de intrathecale toediening van zeer lage doses morfine (< 0,3 mg) een plaats is in de postoperatieve pijnbehandeling.

26

27 Epidurale pijnbehandeling De werkgroep is van mening dat de beslissing om een epidurale techniek te kiezen bij een patiënt met een relatieve contra-indicatie dient te geschieden op basis van de balans tussen enerzijds het mogelijke voordeel van de epidurale pijnbehandeling en anderzijds het risico van de epidurale techniek bij de individuele patiënt. Hierbij is expliciete toestemming van de patiënt noodzakelijk. Epiduraal geeft goede pijnstilling, maar er zijn ook risico s aan verbonden. Goede afweging is noodzakelijk!

28 Epidurale pijnbehandeling geen effect op peri-operatieve mortaliteit. geen cardiaal beschermend effect. Effecten op de incidentie van pulmonale complicaties zijn tegenstrijdig. De incidentie van postoperatieve ileus wordt verminderd door de epidurale of systemische toediening van lokaal anesthetica bij patiënten die abdominale chirurgie ondergaan. Het effect van de toevoeging van (epidurale) opioïden aan lokaal anesthetica op de gastro-intestinale functie is onbekend. een zeer goede pijnstilling geeft met minimale impact op cognitieve functies en neven effecten zoals misselijkheid en braken. geen bewijs voor een beter postoperatief herstel in het algemeen ten opzichte van optimale multimodale systemische pijnbestrijding.

29 Locoregionale pijnbehandeling Voor langdurende pijnbehandeling bij bepaalde ingrepen in de dagchirurgie kunnen perifere blokkades toegepast worden, mits duidelijke postoperatieve instructies worden gegeven bij ontslag. Bij pijnlijke ingrepen en bij patiënten die veel pijn ervaren preoperatief, kan de toepassing van continue regionale zenuwblokkades aanbevolen worden. Dus indien mogelijk: toepassen!! Stollingsrichtlijnen mogelijk conform epiduralen: nog discussie.

30 LIA Locale Infiltratie Analgesie : bij de implantatie van een Totale Knie Arthroplastiek. Praktijk: Infiltratie met 150 ml ropivacaine 2mg/ml met 1,5 ml adrenaline 1 mg/ml intra-operatief van het posterieure kapsel (50 ml), het anterieure kapsel (50 ml), en de subcutis (50 ml) is thans een gebruikelijke dosering. Kehlet et al. 2011

31 Risico factoren voor POMB Groep Patient afhankelijk Risicofactor Vrouwelijk geslacht Eerder POMB Reisziekte Niet-roker Anesthesie afhankelijk Dampvormige anesthetica Duur van anesthesie Lachgas Intra- en postoperatieve opioïd toediening Gebruik van neostigmine Koivuranta 1997, Apfel 1999

32 Preventie POMB Metoclopramide in de gebruikelijke doseringen intraveneus (0,1 tot 0,5 mg/kg) heeft geen klinisch effect op misselijkheid en slechts een zeer beperkt effect op braken. Profylactisch middel bij POMB: Droperidol in lage doseringen (0,625mg tot 1,25 mg) Een eenmalige profylactische toediening van dexamethason tot 8 mg 5-HT3 receptor antagonisten Liefst in combinatie! Henzi et al. 1999; Bolton et al. 2007; Carlisle et al., 2006

33 Behandeling POMB Voor de behandeling van POMB worden dexamethason, droperidol en 5- HT 3 antagonisten geadviseerd. Metoclopramide is het minst effectief. Combinatietherapie is het meest effectief. Als behandeling als eerste een middel geven dat nog niet als profylaxe is gegeven. Kovac, 2000; Gan et al., 2007c; Eberhardt et al., 2006; Kazemi-Kjellberg et al., 2001; Rusch et al., 2007

34 En dan nu de pijnconsulent Een nieuwe richtlijn! Kansen en uitdagingen!!

35 Organis atie van pos toperatieve pijnbehandeling Voorwaarden voor succes Uitvoeringvoorschrift eenvoudig helder algoritme titratie op effect binnen de randvoorwaarden voor veiligheid bij de individuele patiënt uitvoering Behandelend, snijdend specialist Effect & Veiligheid drie maal per dag pijnmeting en pijnregistratie middels NRS bij uitingsbeperking patiënt aangepast pijnmeetinstrument gebruiken pijnprotocol: gestandaardiseerde pijnbehandelmethoden toepassen o met specifieke randvoorwaarden per methode o afgestemd op kennis en kunde van de afdelingsverpleegkundigen o dosering met inachtneming van de farmacologische eigenschappen (zoals oplaaddosis, rescuemedicatie, onderhoudsdosering). o combinatie van analgetica met verschillende werkingsmechanismen verpleegkundige behandelend anesthesioloog patiënt implementatie Voorwaarden voor succes maak gebruik van de bestaande organisatiestructuur. zorg voor een duidelijk protocol stel indien nodig een implementatieco ördinator aan (bij voorkeur een pijnconsulent) stem voortdurend af tussen beleid en uitvoering. zorg voor continue scholing t.a.v.: - basiskennis - attitude - pijnscore en sedatiescore - behandeling volgens protocol zorg voor consequente doorgevoerde patiëntenvoorlichting ev aluatie afspraken over: doel van de behandeling beleid hoe tot dat doel te komen taakverantwoordelijkheden taakbevoegdheden beleid door: verpleegkundige-, snijdende- en anesthesiologische discipline

36 Dank u voor de aandacht!