Postoperatieve pijnbestrijding: richtlijnen, organisatie en technieken

Transcriptie

1 RICHTLIJNEN Postoperatieve pijnbestrijding: richtlijnen, organisatie en technieken Hans F. Gramke, Marco A.E. Marcus, Micha Sommer en Maarten van Kleef Een van de frequentste complicaties direct na een operatie is het optreden van pijn. Postoperatieve pijn leidt tot ongemak voor de patiënt en kan ook verhoogde morbiditeit teweegbrengen. Daarom vormt bestrijding daarvan een belangrijk onderdeel van de perioperatieve geskunde. Terecht is dan ook een hoofdstuk 'Pijn na een operatie' opgenomen in de prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Twee vaak gebruikte pijnscores zijn een schaal voor numerieke scoring ('Numerical rating scale'; NRS) en de visueel analoge schaal (VAS). De verpleging prefereert de NRS, omdat hij sneller en gemakkelijker af te nemen is. Voor de peroperatieve pijnbestrijding worden meestal de sterke synthetische opioïden gebruikt, zoals fentanyl, sufentanil en remifentanil. In de periode direct na de operatie schakelt men meestal over op morfine of piritramide. In de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO wordt aangeraden om binnen een instituut voor één basisopioïd bij postoperatieve pijnbehandeling te kiezen. Het wordt aangeraden opioïden en niet-opioïden te combineren om zo weinig mogelijk bijwerkingen te hebben (gebalanceerde analgesie). Locoregionale technieken zoals epidurale pijnbestrijding en perifere zenuwblokkades zijn zeer effectieve methodes voor postoperatieve pijnbestrijding. In een aantal gevallen kan door de patiënt ook zelfgecontroleerde analgesie (PCA) worden ingezet, bijvoorbeeld langs intraveneuze of epidurale weg. Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, Maastricht. Dr. H.F. Gramke, prof.dr. M.A.E. Marcus, dr. M. Sommer en prof.dr. M. van Kleef, anesthesiologen. Contactpersoon: dr. H.F. Gramke In de moderne perioperatieve geskunde vormt optimale postoperatieve analgesie een belangrijk onderdeel van de therapie. Onvoldoende postoperatieve analgesie of sterke postoperatieve pijn kan een aantal negatieve gevolgen hebben. De frequentie van acute postoperatieve pijn is over de laatste 20 ar constant gebleven. De frequentie van matige tot ernstige postoperatieve pijn voor deze periode is 40-60%. 1-3 Dat er nog veel te verbeteren valt op dit gebied liet ook een recent onderzoek zien dat in het Academisch Ziekenhuis te Maastricht werd uitgevoerd. 4,5 De verbetering van postoperatieve analgesie is ook van belang omdat pijn na operatie een prestatie-indicator is voor de kwaliteit van een ziekenhuis: in de Prestatieindicatoren ziekenhuizen, basisset 2007 staat als indicator het percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 h na een operatie. 6 Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg maken de indicatoren deel uit van het nieuwe preventieve onderzoeksinstrumentarium. 7 In dit artikel bepreken wij enkele richtlijnen voor postoperatieve pijnbestrijding. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B170 1

2 NADELIGE GEVOLGEN VAN POSTOPERATIEVE PIJN Pijn is een van de factoren die de endocriene, metabole en inflammatoire reacties op een operatie kunnen beïnvloeden. Sterke postoperatieve pijn gaat gepaard met een verhoogde sympathische activiteit. De hiermee samengaande tachycardie en verhoogde perifere vaatweerstand hebben een ongunstige invloed op de myocardiale zuurstofbalans. Er is aangetoond dat een intensieve postoperatieve analgesie de incidentie en uitgebreidheid van postoperatieve myocardiale ischemieën na coronairebypasschirurgie kan reduceren. 8 In hoeverre deze bevindingen te extrapoleren zijn naar niet-cardiale heelkunde is echter nog onvoldoende onderzocht. Een ander voorbeeld is de invloed van postoperatieve pijn op de respiratoire functie. Pulmonale disfunctie wordt in de hand gewerkt door postoperatieve pijn, met name na abdominale en thoracale operatieve ingrepen, waardoor weer postoperatieve pulmonale complicaties kunnen optreden Andere orgaansystemen die nadelig beïnvloed kunnen worden door postoperatieve pijn zijn het gastroïntestinale systeem, het renale systeem, de bloedstolling en de immuunfuncties. 12 Postoperatieve pijn leidt bovendien tot een verlengde verkoeverduur en een vertraagd ontslag naar huis na ambulante chirurgie. 13 Het vóórkomen van een ongeplande opname na ambulante chirurgie is evens voor een groot deel afhankelijk van de hoeveelheid postoperatieve pijn. 14 Bovendien is ontoereikende postoperatieve analgesie de frequentste reden voor patiënten om na ontslag uit het ziekenhuis hun huisarts te consulteren. 15 Het is dan ook van logistiek belang voor de gezondheidszorg dat een adequate postoperatieve analgesie gewaarborgd wordt. Verbetering van de zorg bij postoperatieve pijn zal de lasten verlichten voor de gezondheidszorg in het algemeen. Een ander fenomeen dat de laatste ren veel aandacht getrokken heeft, is het zogenaamd chronisch postoperatief pijnsyndroom. Persisterende pijn na chirurgische ingrepen is een belangrijke oorzaak van vertraagd herstel en uitstel van werkhervatting. 16,17 Dit heeft dus niet alleen impact op het individu, maar is ook van socio-economisch belang. RICHTLIJNEN VOOR POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELING Om de kwaliteit van de postoperatieve analgesie te verbeteren zijn in de meeste landen inmiddels richtlijnen voor postoperatieve analgesie en pijnprotocollen ingevoerd. Twee actuele richtlijnen voor postoperatieve pijnbehandeling zijn die van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO uit 2003 ( nl/uploads/118/11/richtlijn_postoperatieve_pijnbehandeling.pdf) en die van de Australian and New Zealand College Of Anaesthesists and Faculty of Pain Medicine (NHMRC-richtlijn) uit 2005 ( In het volgende bespreken wij een aantal aspecten uit beide richtlijnen en gaan wij in op de verschillen. ORGANISATIE VAN DE POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELING Er zijn talrijke redenen voor onvoldoende postoperatieve analgesie, die, ook recenter, nog steeds een rol spelen: 18 onvoldoende kennis bij de behandelaar; angst voor bijwerkingen van medicamenten; gebrek aan tijd; gebrek aan persol; ontbreken van een gestructureerde organisatie voor de postoperatieve analgesie. Het belang van de organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling is een element dat men in beide genoemde richtlijnen terugvindt. Hierbij moet rekening gehouden worden met het multidisciplinair karakter van de postoperatieve pijntherapie, waarbij verpleegkundige, snijdende en anesthesiologische disciplines zijn betrokken. De invoering van één gestandaardiseerde pijnscore, idealiter aangevuld door een sedatiescore, is cruciaal voor de toetsing of postoperatieve pijntherapie daadwerkelijk resultaat heeft. Op deze manier kunnen duidelijke therapeutische doelen geformuleerd worden, bijvoorbeeld een pijnscore kleiner dan 4 op een oplopende schaal van 0-10, en wordt documentatie van de kwaliteit van de pijntherapie mogelijk. Aan de hand van deze gestandaardiseerde scores wordt een therapeutisch regime voor elke individuele patiënt bepaald volgens algoritmen die in een pijnprotocol vastgelegd zijn. Voorwaarde hierbij is dus een actueel en geldig pijnprotocol voor elk ziekenhuis. In de figuur staat een voorbeeld van een mogelijk stroomdiagram voor een postoperatief pijnprotocol. De algoritmen voor de pijnbehandeling moeten ook rekening houden met bijwerkingen van de medicamenten. Een continue scholing van alle disciplines is volgens de aangehaalde CBO-richtlijn belangrijk. 19 Het moet voor elke deelnemende discipline duidelijk zijn wat het doel is van de pijnbehandeling, wat het beleid is om dit doel te bereiken (pijnprotocol, algoritmen) en wat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende disciplines in dit opzicht zijn; dat geeft de richtlijn aan. In de NHMRC-richtlijn wordt daarnaast nog uitgebreid ingegaan op hoe de pijn gemeten moet worden. PIJNSCORES Twee pijnscores die in deze context vaak gebruikt worden, zijn een schaal voor numerieke scoring ('Numerical rating scale'; NRS) en de visueel analoge schaal (VAS). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B170

3 einde protocol start NRS < 4 gedurende > 24 h pijn meten (NRS) sedatiescore min wachten 8 h wachten NRS > 4 piritramide s.c. NSAID s reeds deel van de behandeling AH > 10 sedatiecore < 2 laatste gift piritramide > 2 h geleden allergie contra-indicatie voor NSAID s NRS 0-1 = geen pijn 2-4 = lichte pijn 5-6 = matige pijn > 6 = hevige pijn min wachten start diclofenac fixed dose m contact op met zaalarts sedatie 0 = wakker 1 = slaperig 2 = slapende, wekbaar 3 = slapende, niet wekbaar alle patiënten worden met paracetamol 4 dd p.o./p.r. behandeld tenzij contra-indicatie bestaat (bijvoorbeeld allergie) bij AH < 10 en/of sedatiescore < 2 altijd contact opnemen met zaalarts bij therapie met NSAID s langer dan 48 h pf bij verhoogd risico op gastro-intestinale bijwerkingen pantoprazol toevoegen pijnmeting minimaal 1 keer per 8 h uitvoeren FIGUUR Mogelijk stroomdiagram van een protocol voor postoperatieve pijnbestrijding; NRS = Numerical rating scale ; AH = ademhalingsfrequentie per minuut. Belangrijk is dat binnen een instelling voor één standaardpijnscore gekozen wordt (CBO-richtlijn) in rust en tijdens beweging. Interpretaties door degene die meet, moeten vermeden worden. Om de complexiteit van het pijngevoel aan te geven zijn natuurlijk nog andere parameters dan een NRS of een VAS van belang, zoals psychische, endocriene en fysiologische variabelen. In klinische studies wordt hier dan ook veel aandacht aan besteed. Een belangrijke maatregel om de organisatie van de postoperatieve pijnbestrijding in het ziekenhuis goed op te zetten en ook de kwaliteit van postoperatieve pijnstilling te bewaken, is naar onze mening echter de ziekenhuisbrede invoering van de NRS. Een belangrijk voordeel van de NRS is dat deze beter geaccepteerd wordt bij de verpleegkundigen dan de VAS, omdat hij sneller en gemakkelijker af te nemen is. 20 Daarom lijkt ons de NRS de geschiktste pijnschaal voor grootschalig gebruik. MEDICAMENTEUZE THERAPIE De medicijnen die in het voorgestelde algoritme voor postoperatieve pijnbehandeling staan, zijn de opioïden en de niet-opioïden (zie de figuur). Peroperatief worden meestal de sterke synthetische opioïden gebruikt, zoals fentanyl, sufentanil en remifentanil. In de periode direct na de operatie schakelt men meestal over op morfine of piritramide. In de Nederlandse richtlijn wordt aangeraden om binnen een instituut voor één basisopioïd bij postoperatieve pijnbehandeling te kiezen. Voor een snelle pijnbehandeling in de fase direct na de operatie op de verkoeverkamer gaat de voorkeur uit naar intraveneuze (oplaad)toediening. Voor de verdere behandeling in het kader van een georganiseerde postoperatieve pijntherapie wordt in de CBO-richtlijn op grond van de tevredenheid bij patiënten de subcutane boven de intramusculaire toediening verkozen. Voor het oraal gebruik van krachtige opioïden blijken morfine en oxyco- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B170 3

4 don effectief te zijn; ze worden genoemd in de NHMRCrichtlijn. 21,22 Verder wordt aangeraden bij het gebruik van opioïden in de postoperatieve fase, indien mogelijk, paracetamol en/of steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) aan de pijnbehandeling toe te voegen. Dit heeft een opioïdsparend effect en resulteert in minder respiratoire en gastroïntestinale bijwerkingen. Er is op dat moment sprake van gebalanceerde analgesie. Als de pijn minder wordt, kan tramadol een goed alternatief voor de sterke opioïden zijn; dat is het ook na operaties in dagbehandeling. Tramadol wordt gegeven als de sterke opioïden niet meer geïndiceerd zijn. Misselijkheid en braken kunnen een bijwerking zijn die het gebruik ervan kunnen limiteren (CBO-richtlijn). 23 Als postoperatieve pijn niet onder controle te krijgen is met een combinatie van krachtige opioïden, paracetamol en NSAID's, kan een krachtig opioïd gecombird worden met een N-methyl-D-aspartaatreceptoragonist, zoals ketamine (NHMRC-richtlijn). Bij een langdurige, dit is dagen durende, therapie kan de patiënt zelfgecontroleerde analgesie (PCA) toepassen, bijvoorbeeld langs intraveneuze weg. Bij deze techniek kunnen patiënten zichzelf bolussen van een krachtig opioïd toedienen. Om overdosering te voorkomen worden zogenaamde 'lock-out -intervallen geprogrammeerd, waarin de bolustoediening uitgeschakeld is. PCA geeft een betere pijnscore dan conventionele, dit is intraveneuze, intramusculaire of subcutane behandeling met opioïden, en patiënten zijn tevredener, zonder dat toename van bijwerkingen gezien wordt (CBO-richtlijn). Wij raden aan om patiënten die PCA toepassen door een gespecialiseerde pijnservice te laten controleren om de veiligheid van de behandeling te optimaliseren. EPIDURALE PIJNBESTRIJDING EN ANDERE LOCOREGIONALE ZENUWBLOKKADES Bij de behandeling van postoperatieve pijn zijn epidurale pijnbestrijding en andere locoregionale zenuwblokkades zeer effectief, met name als lokale anesthetica worden gegeven. Thoracale epidurale pijnbehandeling verdient sterk de voorkeur bij patiënten die een verhoogd risico lopen op postoperatieve complicaties, bijvoorbeeld myocardiale ischemie, en die een risicovolle ingreep moeten ondergaan, zoals een thoracotomie of een uitgebreide abdominale operatie. Epidurale pijnbestrijding maakt dan ook vaak deel uit van multimodale behandelingsconcepten in de abdominale heelkunde. Men dient deze pijnbehandeling vóór de incisie te starten en deze postoperatief gedurende enkele dagen te continueren (CBOrichtlijn). De incidentie van pulmonale complicaties en postoperatieve ileus kan hierdoor significant verlaagd worden (CBO- en NHMRC-richtlijn). Men moet natuurlijk altijd een afweging maken tussen enerzijds het voordeel van de epidurale techniek en anderzijds het risico daarvan voor de individuele patiënt. Bij postoperatieve epidurale pijnbehandeling heeft de combinatie van een lokaal anestheticum en een opioïd de voorkeur (CBO- en NHMRC-richtlijn). Ook bij epidurale pijnbehandeling is de PCA voordelig en deze heeft een dosissparend effect in vergelijking met de continue toediening per infuus. Toevoeging van NSAID's en/of paracetamol parenteraal valt te overwegen, met name bij niet-chirurgische pijn. Bij pijnlijke ingrepen waarbij langdurige postoperatieve pijnbehandeling gewenst is, kan de toepassing van bepaalde continue regionale zenuwblokkades aanbevolen worden, bijvoorbeeld van de plexus brachialis of van de N. femoralis (CBO-richtlijn). Bij mammaoperaties zonder okselkliertoilet kan een thoracale paravertebrale blokkade toegepast worden (CBO-richtlijn). CONCLUSIE Het toepassen van de beide genoemde richtlijnen vraagt niet alleen een grote investering van het ziekenhuis in een goede acute pijnservice, maar ook een mentaliteitsverandering van alle betrokkenen. Pijn moet namelijk gezien worden als een vitale parameter, die net zo belangrijk is als bloeddruk, pols of lichaamstemperatuur. Ook moet de moderne postoperatieve pijnbestrijding steeds meer geïntegreerd worden in multimodale behandelingsconcepten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 november 2007 Citeer als Ned Tijdschr Geskd. 2009;153:B170 LEERPUNTEN Pijn is een vitale parameter en net zo belangrijk als bloeddruk, pols of lichaamstemperatuur. Postoperatieve pijn gaat gepaard met belangrijke morbiditeit. Daarom vormt postoperatieve pijnbestrijding een belangrijk onderdeel van de perioperatieve geskunde. > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B170

5 LITERATUUR 1 Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth. 1998;45: Mamie C, Bernstein M, Morabia A, Klopfenstein CE, Sloutskis D, Forster A. Are there reliable predictors of postoperative pain? Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48: McHugh GA, Thoms GM. The management of pain following day-case surgery. Anaesthesia. 2002;57: Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, Raps F, Kessels AG, Peters ML, et al. The prevalence of postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case surgery in a university hospital. Clin J Pain. 2007;23: Peters ML, Sommer M, de Rijke JM, Kessels F, Heineman E, Patijn J, et al. Somatic and psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after surgical intervention. Ann Surg. 2007;245: Het resultaat telt Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, Leung JM, Browner WS, Goehner P, et al. Postoperative myocardial ischemia. Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. Anesthesiology. 1992;76: Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998;86: Desai PM. Pain management and pulmonary dysfunction. Crit Care Clin. 1999;15: Shulman M, Sandler AN, Bradley JW, Young PS, Brebner J. Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology. 1984;61: Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain. Anesthesiol Clin North America. 2005;23: Pavlin DJ, Chen C, Penaloza DA, Polissar NL, Buckley FP. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg. 2002;95: Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery - a prospective study. Can J Anaesth. 1998;45: Ghosh S, Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on hospital and community services after day surgery. Br J Surg. 1994;81: Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367: Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth. 2001;87: Klaschik E, Henn P. Qualität der postoperativen Schmerztherapie. Anaesthesist. 1997;46 Suppl 3:S Harmer M, Davies KA. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia. 1998;53: Aubrun F, Paqueron X, Langeron O, Coriat P, Riou B. What pain scales do nurses use in the postanaesthesia care unit? Eur J Anaesthesiol. 2003;20: McCormack JP, Warriner CB, Levine M, Glick N. A comparison of regularly dosed oral morphine and on-demand intramuscular morphine in the treatment of postsurgical pain. Can J Anaesth. 1993;40: Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oxycodone and oxycodone plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD Pluim MA, Wegener JT, Rupreht J, Vulto AG. Tramadol suppositories are less suitable for post-operative pain relief than rectal acetaminophen/ codeine. Eur J Anaesthesiol. 1999;16: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B170 5