Angst voor de pijn. Prof. dr. Arie Franx. Pre-eclampsia and cardiovascular disease. Kennispoort Verloskunde, 3 februari 2012

Transcriptie

1 Angst voor de pijn Pre-eclampsia and cardiovascular disease Kennispoort Verloskunde, 3 februari 2012 Prof. dr. Arie Franx

2 Overdracht van 1 e naar 2 e lijn voor sedatie/pijnbestrijding Nederland , abolute aantallen zoals te vinden in PRNinsight2 In 2 e lijn gezien vóór de partus Overgedragen pas tijdens ontsluiting Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

3 Medicamenteuze pijnbehandeling, Nederland Geen primaire SC en tijdens de ontsluitingsfase onder zorg van de 2 e lijn % vrouwen die (deels) ontsloten in de 2 e lijn Opiaten (incl. remifentanil PCA) Epiduraal analgesie vrouwen vrouwen jaar Bewerking van: de Neef T, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2010;123: Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

4 Epiduraal analgesie, Nederland en UMC Utrecht Geen primaire SC en tijdens de ontsluitingsfase onder zorg van de 2 e lijn 39% UMC Utrecht 24% Nederland Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

5 Epiduraal analgesie, Nederland en UMC Utrecht Geen primaire SC en tijdens de ontsluitingsfase onder zorg van de 2 e lijn Vóór begin partus in 2 e lijn Overgedragen tijdens ontsluiting 37% 48% 24% 26% Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

6 De anestesioloog is een belangrijke speler geworden

7 Gevolgen van de opmars van de epiduraal Barende vrouw wordt patiënt Meer en intensievere zorg en bewaking nodig, veel werk voor anesthesioloog Verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok, koorts, urine retentie, langere ontsluitingsfase, oxytocine en secundaire sectio op indicatie foetale nood 1 Overall geen verhoogde kans op secundaire sectio Verhoogde kans op vaginale kunstverlossing Relatief Risico 1.42 (95% CI ); 23 trials, 7935 vrouwen 1 Verhoogde kans op evaluatie infectie en opname kind post partum Odds ratio 3.1 (95% CI ) 2 Toename van kosten 1 Anim-Somuah M, et al. Cochrane Database Syst Rev Dec 7;12:CD Goetzl L, et al. Pediatrics 2001;108:

8 Mogelijke drivers voor de opmars van de epiduraal Landelijke richtlijn Kwaliteitsindicatoren NVOG Zichtbare Zorg Ziekenhuizen Voorbereiding en begeleiding Angst en vertrouwen Labor skills Acceptatie van pijn en ongemak Inleiden van de baring

9 Richtlijn pijnbehandeling tijdens de bevalling NVA / NVOG / Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2008 Aanbeveling 2: Iedere vrouw dient tijdens de zwangerschap geïnformeerd te worden over de mogelijkheden van pijnbehandeling tijdens de baring. Aanbeveling 3: Adequate pijnbehandeling bestaat uit goede emotionele ondersteuning en effectieve pijnstilling. Aanbeveling 4: Iedere barende vrouw dient op haar verzoek een adequate vorm van pijnbehandeling aangeboden te krijgen. Aanbeveling 5: Epidurale analgesie wordt aanbevolen als pijnbehandeling van eerste keuze.

10 NVOG interne kwaliteitsindicatoren 2 e lijns obstetrie NVOG / RIVM / Orde voor Medisch Specialisten / IGZ, 2007 Indicator 5A: Percentage patiënten met periduraal analgesie al tijdens ontsluiting op het totaal aantal bevallingen. Indicator 5B: Percentage patiënten met periduraal analgesie (PDA) die s nachts (20-8 uur) is bevallen op het totaal aantal patiënten met PDA al tijdens de ontsluiting. Indicator 6: Percentage patiënten dat enige vorm van pijnstilling (anders dan PDA) heeft gehad op het totaal aantal bevallingen.

11 Zichtbare Zorg Indicatoren Zwangerschap en bevalling Indicator 4: Epidurale analgesie Percentage patiënten met epiduraal analgesie (PDA) of gecombineerd spinaleepidurale (CSE) dat s nachts (23-11 uur) en in het weekend is bevallen. zorg.nl

12 Voorbereiding en begeleiding Voorbereiding 1 Rond 20 e week denkt 75% van de a.s. ouders aan de geboorte van hun kind Vrouwen zijn echter vooral bezig met emotionele en fysieke veranderingen Mannen zijn vooral bezig met organisatie en financiën Continue 1:1 begeleiding 2,3 verlaagt de kans op een epiduraal (RR 0.93; 95% CI ) verhoogt de kans op een spontane partus (RR 1.08; 95% CI ) verlaagt de kans op ontevredenheid (RR 0.69; 95% CI ) verlaagt de kans op een SC (RR 0.79; 95% CI ) verlaagt de kans op een vacuüm / forceps (RR 0.90; 95% CI ) verlaagt de kans op een lage 5-min AS (RR 0.70; 95% CI ) is op dit moment in Nederlandse ziekenhuizen ver van de realiteit, vooral buiten kantoortijden. 1 Hildingsson I, et al. Sex Reprod Healthc 2010;1: Hodnett ED, et al. Cochrane Database Syst Rev Feb 16;(2):CD IGZ. Risico s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt. Utrecht,

13 Training als voorbereiding werkt Randomised controlled trial 1 Patients 1193 nullipare vrouwen, Aarhus, Denemarken Intervention 9 uur antenatale training (oefenen, angstreductie) Comparison Geen formele training Outcome Ontsluiting bij binnenkomst op de VK (RR 1.45; 95% CI ) Gebruik epiduraal (RR 0.84; 95% CI ) Ervaring van de vrouw (Geen verschil) 1 Maimburg RD, et al. BJOG 2010;117:921-8.

14 Angst en (gebrek aan) vertrouwen? 1 e lijn thuis 1 e bevallingen in 2007 intentie werkelijk 1 e lijn thuis 1 e bevallingen in 2010 intentie werkelijk 2 e lijn 1 e lijn poliklinisch 2 e lijn 1 e lijn poliklinisch Bewerking van: de Neef T, Hukkelhoven CW, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122: Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland, bewerkt met LVRinsight.

15 Zorgconcentratie en geboortecentra in provincie Utrecht (Geboorthuis Utrecht) (?) (Geboortecentrum Woerden)

16 Angst en (gebrek aan) vertrouwen? Zweeds vragenlijstonderzoek, 697 vrouwen 1 Toename van angst voor de bevalling bij 12.4% van de vrouwen rond 20 weken tot 15.1% één jaar post partum Vrouwen die genezen waren van angst hadden betere ervaring van de partus, wilden een volgende keer weer vaginaal bevallen en waren meer tevreden Zweeds onderzoek naar effecten van angst op uitkomst van de partus vrouwen met angst voor de bevalling en 579 vrouwen zonder angst Angstige vrouwen meer inleidingen, primaire SC s en secundaire SC s Belgische vrouwen banger voor obstetrische interventies dan Nederlandse 3 Noors onderzoek naar relatie tussen depressie en angst voor de partus vrouwen, Wijma Delivery Expectancy Questionnaire, SCL-anxiety, EDPS 8% angst voor de partus, 8.8% angststoornis en 8.9% depressie Angststoornis en depressie geassocieerd met angst voor de partus 1 Hildingsson I, et al. J Obstet Gynaecol Neonatal Nurs 2011;40: Sydsjö G, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91: Christiaens W, et al. Womens Health 2011;51: Storksen HT, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:

17 Labor skills De accoucheur bij vaginale partus in het ziekenhuis, Nederland percentage van de normale bevallingen 57% jaar Bewerking van: de Neef T, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:270. Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met LVRinsight.

18 Labor skills : proactive support of labor Multidisciplinaire strategie voor bevallen op eigen kracht

19 Verminderde acceptatie van pijn en ongemak? De patatgeneratie

20 Inleiden van de baring Begin van a terme bevallingen, Nederland % 60% 50% 40% 30% 20% Spontaan begin Inleiding Geplande keizersnede 10% 0% Bron: de Neef T, Franx A. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2011;124: Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met LVRinsight.

21 Serotiniteit bestaat (vrijwel) niet meer Percentages zwangeren met een zwangerschapsduur 42 weken, Nederland % vrouwen in de 2 e lijn met AD 42 weken Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

22 NVOG richtlijn serotiniteit versie 2.0, 2007 Kernaanbeveling 3: Als bij een zwangerschapsduur tussen de 41 en 42 weken de ouders verzoeken om inleiden van de baring zonder dat risicofactoren aanwezig lijken, kan de zwangerschap worden beëindigd door inleiden van de baring na voorlichting over inleiding. Dit leidt niet tot meer kunstverlossingen en mogelijk tot minder sectio's.

23 Bij (matige) hypertensie wordt vaker ingeleid Begin van de baring naar hoogste diastolische bloeddruk, Nederland 2007 en Percentage vrouwen Spontaan Inleiding Prim SC Hoogste diastolische bloeddruk (mmhg) Hoogste diastolische bloeddruk (mmhg) Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

24 Bij (matige) hypertensie wordt vaker ingeleid Effect van de HYPITAT studie

25 Meer sectio s, ook zonder medische indicatie?

26 Interventies einde van de baring, Nederland Vrouwen die in de 2 e lijn bevielen In percentages In absolute aantallen Spontaan einde: van 60 naar 63% Vacuüm / forceps: van 18 naar 14% Secundaire SC: stabiel 12% Primaire SC: stabiel 10% Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

27 Indicaties voor primaire sectio s, Nederland In percentages Geen indicatie: van 3 naar 3% Electief : van 58 naar 52% Conditie kind: van 18 naar 17% Conditie moeder: van 11 naar 16% Conditie moeder + kind : van 11 naar 12% Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

28 Indicaties voor primaire sectio s, Nederland In percentages Geen indicatie In absolute aantallen Electief Kind Moeder Moeder + kind Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

29 Primaire SC s zonder indicatie, Nederland In absolute aantallen 406 = 4,4 per ZH Electief Kind 163 Moeder Moeder + kind Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

30 Indicaties voor inleidingen, Nederland In percentages Geen indicatie: van 3 naar 4% Electief : van 45 naar 29% Conditie kind: van 22 naar 27% Conditie moeder: van 18 naar 24% Conditie moeder + kind: van 13 naar 15% Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

31 Indicaties voor inleidingen, Nederland In percentages Geen indicatie In absolute aantallen Electief Kind Moeder Moeder + kind Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

32 Inleidingen zonder indicatie, Nederland In absolute aantallen 1474 = 16 per ZH 387 Gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (LVR2), bewerkt met PRNinsight.

33 Conclusies Sterke toename van overdracht voor pijnbestrijding Sterke toename van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de ontsluiting Grote gevolgen voor uitkomsten, organisatie en kosten van de zorg Oorzaak is multifactorieel en complex Betere voorbereiding op en 1:1 begeleiding van de bevalling Angst en depressie behandelen, vertrouwen herstellen Labor skills Ombuigen van enorme toename aan inleidingen Samen verder!

34 Van zorglijnen naar een perinatale zorgcirkel kraamverzorgende verloskundige GGD / JGZ neonatoloog obstetrisch perinatoloog verpleegkundige kinderarts anesthesioloog gynaecoloog

35 Perinatologisch Centrum Utrecht: 0 e t/m 3 e lijnszorg