WETENSCHAP. C.F.A. van Dijk, dr. K.E.A. Hack, F. Erlings, dr. N.W.E. Schuitemaker, dr. T.E. Vogelvang, namens VSV Eendracht

Transcriptie

1 C.F.A. van Dijk, dr. K.E.A. Hack, F. Erlings, dr. N.W.E. Schuitemaker, dr. T.E. Vogelvang, namens VSV Eendracht 18

2 TvV 1/2016 KNOV WETENSCHAP Inleiding baring bij laag-risico multipara vrouwen na 41 weken AMNIOTOMIE IN DE EERSTE LIJN Inleiding van de baring door amniotomie bij multipara vrouwen in de eerste lijn heeft een hoge kans van slagen. Dit blijkt uit een kleine Utrechtse studie. Doordat de eigen verloskundige artificieel de vliezen brak na 41 weken zwangerschap kwam 72% van de 47 vrouwen binnen vier uur in partu en beviel 55% ongecompliceerd in de eerste lijn. Serotiniteit (zwangerschapsduur 42 weken) is geassocieerd met een toename in perinatale mortaliteit en morbiditeit 1. Daarom zal de verloskundige zorg in de tweede lijn gecontinueerd worden met intensieve foetale bewaking en inleiding van de baring. Inleiden vanaf 41 weken lijkt echter ook tot minder perinatale sterftes en mogelijk minder sectio s te leiden vergeleken met een afwachtend beleid tot 42 weken 2. De richtlijn Serotiniteit van de NVOG beveelt aan dat in afwezigheid van risicofactoren de zwangerschap tussen 41 en 42 weken zwangerschapsduur beëindigd kan worden door inleiding van de baring. Dit na voorlichting over en afwegen van de voor- en nadelen van inleiding 3. Door de overdracht van de eerste naar de tweede lijn verliest de zwangere de begeleiding door een vertrouwde eigen verloskundige tijdens de bevalling. Zwangeren die bevallen bij hun eigen verloskundige krijgen significant minder interventies zoals pijnstilling en kunstverlossingen 4. Ook heeft de zwangere tijdens de bevalling meer bewegingsvrijheid zonder continue CTG-bewaking. Daarnaast is substitutie van tweedelijns naar eerstelijns zorg een actueel onderwerp 5,6. Alle betrokken partijen zijn erbij gebaat dat laag-risico zwangeren in de eerste lijn bevallen. Het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) Eendracht rondom het Diakonessenhuis Utrecht onderzocht het effect van vliezen breken bij multiparae tussen de 41 en 42 weken in de eerste lijn om de bevalling op gang te brengen. Methode Binnen het VSV Eendracht werd een protocol gemaakt over AROM (artificial rupture of membranes) in de eerste lijn. Voorwaarden voor amniotomie waren: eerstelijns populatie, multipariteit, zwangerschapsduur tussen de 41 en 42 weken, wens tot inleiding, goed ingedaald caput en een bishopscore van minimaal 5 (centrale, half verstreken soepele cervix met minimaal 2 cm ontsluiting) 7. De eerstelijns verloskundige bleef hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de partus. Rond acht uur s ochtends werden thuis of in het Geboortehuis Utrecht de vliezen gebroken en vier uur afgewacht. In deze vier uur werd de zwangere begeleid door haar eigen verloskundige met een observatieperiode van minimaal 30 minuten direct na het breken van de vliezen. Cortonen werden beluisterd twee en vier uur na amniotomie (of eerder bij weeënactiviteit). Als er na vier uur wachten nog geen weeën waren, werd cliënte overgedragen aan de tweede lijn. Bij weeënactiviteit vond verdere begeleiding plaats onder leiding van de eerstelijns verloskundige. > Referenties 1. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatly E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6:CD Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Serotiniteit. Datum goedkeuring: Elektronische beschikbaarheid: doc/download.php?id= Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala S. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD Nederlandse Zorgautoriteit. NZa Rapport: Advies Substitutie. Juli Beschikbaar via: nl/104107/139830/465987/advies_ Substitutie.pdf. Geraadpleegd 15 april Achmea, divisie Zorg en Gezondheid. Inkoopbeleid eerstelijns zorg April Beschikbaar via: www. achmea.nl/zorgaanbieders/downloads/ Inkoopbeleid-eerstelijnszorg-2015.pdf. Geraadpleegd 15 april Vrouenraets FPJM, Roumen FJME, Dehing CJG, Akker ES van den, Aarts MJ, Scheve EJ. Bishopscore and risk of cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women. Obstet Gynecol 2005; 105:

3 Tussen januari 2012 en december 2014 werden alle multipara zwangeren met wens tot inleiding geïnformeerd over de mogelijkheid van vliezen breken door de eigen verloskundige na 41 weken. Uitkomstmaten Modus partus, reden en tijdstip van eventuele overname door tweede lijn, tijd tussen breken van de vliezen en in partu komen (gedefinieerd als regelmatige weeën en toename van ontsluiting), tijd tussen breken van de vliezen en geboorte van het kind en neonatale uitkomsten, waaronder apgarscore en opname voor (verdenking) infectie in de eerste tien dagen na de geboorte. Leerpunten 1. 72% van de laag-risico multipara zwangeren komt na 41 weken zwangerschap binnen vier uur na amniotomie in partu. 2. Na amniotomie bij een bishopscore van minimaal 5 bevalt 55% van de multipara ongecompliceerd onder leiding van de eigen verloskundige. 3. Een hogere bishopscore wordt geassocieerd met een groter slagingspercentage, dit dient in de counseling van de cliënte vermeld te worden. Analyse Alle statististische analyses zijn uitgevoerd met SPSS Statistics De variabelen werden vergeleken tussen de vrouwen die volledig onder leiding van de eerstelijns verloskundige bevielen en vrouwen die op enig moment verwezen werd naar de tweede lijn. Lineaire regressie is gebruikt om de relatie tussen bishopscore en plaats van bevalling te analyseren, met correctie voor mogelijk beïnvloedende factoren, uitgedrukt in een gemiddeld verschil tussen beide groepen. Resultaten Tussen januari 2012 en december 2014 werden 47 gezonde multipara zwangeren geïncludeerd in de studie. Voor basiskarakteristieken zie tabel 1. Tabel 2 toont de resultaten van alle zwangeren die succesvol bevielen na AROM in de eerste lijn en de zwangeren die na deze interventie werden verwezen. Er was geen verschil in maternale leeftijd, pariteit of zwangerschapsduur. Tijdsduur tussen amniotomie en in partu komen en uiteindelijke geboorte van het kind verschilt significant tussen beide groepen. De populatie die verwezen werd naar de tweede lijn had een lagere bishopscore (5,5 (SD 1,2) versus 7,2 (SD 1,7); p<0,001). Dit verschil blijft bestaan na correctie voor maternale leeftijd, pariteit en zwangerschapsduur. In beide groepen bevielen alle multiparae spontaan Kenmerken van populatie 1 2 AROM in de eerste lijn Kenmerken Totaal (n=47) Maternale leeftijd (jr), 33,5 ± 3,5 Pariteit (n), 1 (1-4) 3 Zwangerschapsduur (wk), Redenen overname door tweede lijn Niet in partu 12 Meconiumhoudend vruchtwater 3 Pijnstillingswens 3 Niet vorderende uitdrijving 2 Retentio placentae ( ) Bishopscore, 6,2 ± 1,8 Totaal (n=21) Vergelijking karakteristieken tussen succesvolle baring in eerste lijn en verwezen populatie naar tweede lijn na amniotomie in eerste lijn. Baring in 1 e lijn (n=26) Baring in 2 e lijn (n=21) p-waarde Maternale leeftijd (jr) 33,0 ± 3,6 34,1 ± 3,3 0,329 Pariteit (n), 1 (1-3) 1 (1-4) 0,756 Zwangerschapsduur (wk), ( ) ( ) 0,151 Bishopscore, 7,2 ± 1,7 5,5 ± 1,2 p<0,001 Duur tussen amniotomie en in partu (uu:min), gemiddelde 1:50 ± 1:29 4:32 ± 3:12 0,001 (SD) Duur tussen amniotomie en geboorte kind (uu:min), 4:10 ± 2:16 7:11 ± 2:51 p<0,001 Modus partus Spontane partus, n (%) 26 (100%) 21 (100%) Kunstverlossing, n (%) 0 0 Sectio, n (%) 0 0 Peripartum bloedverlies >1000 ml, n (%) 0 0 Apgarscore Apgarscore na 1 minuut, Apgarscore na 5 minuten, Apgarscore na 5 minuten <7, n (%) 9 (3-10) 10 (7-10) 0 9 (6-10) 10 (8-10) 0 0,851 0,360 1,000 Neonatale infectie, n (%) 0 0 1,000 20

4 TvV 1/2016 KNOV WETENSCHAP vaginaal. Bij geen van de barenden trad een fluxus op. De kinderen hadden allen een goede uitkomst. Er werden geen neonatale infecties gerapporteerd. 26 van de 47 zwangeren (55%) bevielen ongecompliceerd en vlot onder leiding van de eigen (eerstelijns) verloskundige. In totaal werden 21 zwangeren overgedragen aan de tweede lijn. Redenen voor overname staan vermeld in tabel 3. Van deze 21 zwangeren kwamen 12 zwangeren niet binnen de gestelde termijn van vier uur na amniotomie in partu; bij 1 zwangere bleek sprake van meconiumhoudend vruchtwater na amniotomie. De overige 8 overgedragen vrouwen die wel binnen de gestelde vier uur in partu kwamen, zijn om een andere reden overgedragen aan de tweede lijn (o.a. pijnstillingswens, niet vorderende uitdrijving). In totaal kwamen 34 van de 47 vrouwen (72%) in partu binnen vier uur na amniotomie, met een gemiddelde duur van 1 uur en 36 minuten. Van de 21 zwangeren die verwezen werden naar de tweede lijn hadden 4 vrouwen geen oxytocine-infuus nodig. 2 van hen kwamen toch spontaan in partu. Het interval tussen amniotomie en in partu komen was respectievelijk 5 uur en 15 minuten en 5 uur en 50 minuten. De andere 2 casus waren een overname voor meconiumhoudend vruchtwater en retentio placentae. Bij 4 van de 47 vrouwen werd abusievelijk amniotomie verricht bij een bishopscore <5. Deze vrouwen zijn gezien de intentie tot participatie in het protocol meegenomen in voorgaande analyses. Van deze vrouwen kwamen 2 niet in partu binnen vier uur na amniotomie en werden verwezen voor oxytocine bijstimulatie in de tweede lijn. Zij hadden een bishopscore van respectievelijk 3 en 4. De andere 2 zwangeren kwamen wel spontaan in partu na amniotomie in de eerste lijn; 1 zwangere met bishopscore van 4 werd verwezen voor pijnstillingswens en een andere zwangere met een bishopscore van 3 beviel spontaan en zonder problemen met de eigen eerstelijns verloskundige, binnen de gestelde voorwaarden. Exclusie van deze casus veranderde het significante verschil in bishopscore niet tussen de groep die beviel in eerste lijn en de naar de tweede lijn verwezen groep (bishopscore respectievelijk 7,4 (SD 1,4) versus 5,8 (SD 1,0); p<0,001). Discussie Een groot internationaal onderzoek naar het midwifery-led care model laat zien dat vrouwen tevredener zijn en een positievere ervaring hebben als de verloskundige verantwoordelijk is voor het gehele geboorteproces 8. Daarnaast zijn er meer spontane (vaginale) bevallingen, minder kunstverlossingen en pijnstillingsverzoeken en worden minder episiotomieën verricht. Grote internationale studies naar continue begeleiding tijdens de bevalling laten vergelijkbare resultaten zien 4. Eerstelijns verloskundigen zijn een vertrouwd persoon voor hun cliënte en over het algemeen makkelijker in staat om continue begeleiding te geven. In de tweede lijn is continue begeleiding door dezelfde persoon vaak lastiger door hoge werkdruk, complexere zorg en wisselende diensten. De resultaten van overwegend buitenlandse studies zijn moeilijk te extrapoleren naar de unieke Nederlandse situatie. Desondanks lijkt inleiden vanaf 41 weken tot minder perinatale sterftes en mogelijk minder sectio s te leiden vergeleken met een afwachtend beleid tot 42 weken 2. Zwangeren vragen steeds vaker om electieve inleiding van de baring vanaf deze termijn. De INDEX-studie die momenteel in Nederland wordt uitgevoerd, moet antwoord geven op de vraag of inleiden bij 41 weken in de Nederlandse situatie betere uitkomsten geeft 9. Het VSV Eendracht anticipeerde met deze kleine studie op de toegenomen inleidingsvraag en de wens tot doelmatige zorg met zoveel mogelijk behoud van partus in de eerste lijn. Het is geen gerandomiseerde studie en een controlegroep ontbreekt. Toch laat deze studie zien dat artificieel breken van de vliezen in de eerste lijn bij laag-risico multiparae kan leiden tot een toename van het aantal baringen onder leiding van de eigen verloskundige. De goede samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen in het VSV Eendracht was een randvoorwaarde voor het slagen van dit protocol. 8. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2015;8:CD Dutch Consortium for Healthcare Evaluation and Research in Obstetrics and Gynecology - NVOG Consortium 2.0. INDuction of labour versus EXpectant management in women with impending post-term pregnancies (INDEX) studie. Elektronische beschikbaarheid: Tan PC, Soe MZ, Sulaiman S, Omar SZ. Immediate compared with delayed oxytocin after amniotomy labor induction in parous women. Obstet Gynecol 2013;121: Selo-Ojeme DO, Pisal P, Lawal O, Rogers C, Shah A, Sinha S. A randomised controlled trial of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed oxytocin infusion for induction of labour at term. Arch Gynaecol Obstet 2009;279: Rijnders MEB. Proefschrift Interventions in midwife led care in The Netherlands to achieve optimal birth outcomes, Amsterdam Booth JH, Kurdyak VB. Elective induction of labour: a controlled study. Can Med Assoc J 1970;103: Herbst A, Källén K. Time between membrane rupture and delivery and septicemia in term neonates. Obstet Gynecol 2007:110: Kolkman DG, Verhoeven CJ, Brinkhorst SJ, Post JA van der, Pajkrt E, Opmeer BC, Mol BW. The Bishopscore as a predictor of Labor Induction Success: A systematic review. Am J Perinat 2013;30: In de literatuur is weinig te vinden over het in partu komen van een multipara na alleen AROM. Tan et al. onderzochten in een dubbelblind gerandomiseerde > 21

5 trial het effect van direct starten met bijstimulatie met oxytocine na AROM, vergeleken met bijstimulatie na vier uur 10. Multiparae tussen 37 en 41 weken met een bishopscore van ten minste 6 werden geïncludeerd. De groep met directe bijstimulatie had een kleiner tijdsinterval tussen breken van de vliezen en geboorte van het kind dan vrouwen waarbij vier uur werd afgewacht (resp 5,3 uur en 6,9 uur (p<0,001)). Er waren meer verzoeken tot epidurale pijnstilling in de groep die niet direct bijstimulatie kreeg (9,9% versus 2,9%). Onbekend is of deze vrouwen continue begeleiding tijdens de bevalling kregen. In de groep die direct bijstimulatie kreeg werden meer CTG-afwijkingen gevonden door overstimulatie (28,6% versus 16,8%). Selo-Ojeme beschrijft een grotere tevredenheid onder 123 vrouwen uit Groot-Brittannië die direct bijstimulatie kregen na het breken van de vliezen vergeleken met een afwachtend beleid. Ook kwamen meer vrouwen binnen vier uur in partu en was er een korter tijdsbestek tussen amniotomie en geboorte van het kind 11. Dit betreft een aterme nullipara populatie met een bishopscore van 6 of meer. Opvallend is dat zelfs in deze populatie 44% binnen vier uur na het breken van de vliezen in partu komt. Hoewel het tijdsinterval tussen amniotomie en in partu komen dan wel geboorte van het kind in de huidige studie ook significant verschillend was tussen beide groepen, hadden slechts 3 zwangeren een pijnstillingsverzoek. Bij informele inventarisatie bleek er geen verschil in tevredenheid tussen beide groepen. Corlijn F.A. van Dijk is eerstelijns verloskundige bij Verloskundigenpraktijk Breedstraat Utrecht Dr. Karien E.A. Hack, dr. Nico W.E. Schuitemaker en dr. Tatjana E. Vogelvang zijn allen gynaecoloog in het Diakonessenhuis Utrecht Floor Erlings is eerstelijns verloskundige, Verloskundigenpraktijk Utrecht West VSV Eendracht bestaat uit 12 verloskundigenpraktijken uit Utrecht en omgeving en het Diakonessenhuis Utrecht Correspondentieadres: Dr. T.E. Vogelvang, gynaecoloog tvogelvang@diakhuis.nl Ook is er weinig bekend over de tijd tussen het artificieel breken van de vliezen en het (spontaan) in partu raken van multipara. Rijnders et al. beschrijven dat 81% van de multipara, waarbij artificieel de vliezen gebroken worden tussen de 41+4 en 41+6 weken, binnen acht uur in partu raakt en in totaal 85% binnen twaalf uur 12. Booth et al. vonden in een groep van 213 vrouwen (76% multiparae) dat 88% binnen zes uur na amniotomie in partu raakte 13. In het huidige onderzoek kwamen slechts 13 vrouwen (28%) niet binnen vier uur na amniotomie in partu. Van hen kwamen 2 binnen zes uur alsnog spontaan in partu en bevielen zonder bijstimulatie in de tweede lijn. In onze studie stijgt het percentage eerstelijns partus van 72% naar 77% bij een beleid waarbij tot zes uur na het breken van de vliezen wordt afgewacht. Dit verschil is echter niet significant. Een grotere onderzoeksgroep is nodig om te onderzoeken of een groter tijdsinterval een significant hoger slagingspercentage tot gevolg heeft. Een groter interval tussen het breken van de vliezen en de geboorte wordt geassocieerd met een toename in maternale en neonatale infecties 14. Belangrijk is dat er gezocht wordt naar een optimum in de tijdsduur tussen het breken van de vliezen en het in partu raken van de multipara zonder verdere interventies. Een recente systematische review (40 studies, n=13,757) concludeert dat er een geringe voorspellende waarde uitgaat van een bishopscore van 4; 5 of 6 voor het al dan niet slagen van het inleiden van een baring 15. De bishopscore zou daarom niet meegenomen moeten worden in de beslissing de baring al dan niet in te leiden. Deze onderzoeken gingen echter niet alleen over multipara in een laagrisico populatie en besloeg de termijn weken. In onze onderzoekspopulatie wordt een significant verschil gevonden in bishopscore tussen multipara zwangeren die na amniotomie (vlot) bevallen onder leiding van hun eigen verloskundige en de groep die verwezen wordt naar de tweede lijn. Hoe hoger de bishopscore hoe groter de kans dat de vrouw binnen vier uur in partu komt en met de eigen eerstelijns verloskundige kan bevallen. Dit dient in de counseling van de cliënte vermeld te worden. Conclusie Een groot percentage multipara vrouwen in een laag-risico populatie kan onder leiding van de eigen verloskundige bevallen door de vliezen te breken na een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken en een bishopscore van tenminste 5. Een hogere bishopscore wordt geassocieerd met een groter slagingspercentage. Door het interval te vergroten tussen het breken van de vliezen en starten met bijstimulatie van vier uur naar zes uur kan mogelijk nog eens 5% meer vrouwen met continue begeleiding bij de eigen eerstelijns verloskundige bevallen zonder interventies en zonder de verwachting dat het risico op complicaties toe zal nemen in dit tijdsbestek. > 22