Foleykatheter versus prostaglandine E2-gel voor inleiden van aterme baring

Transcriptie

1 Onderzoek Foleykatheter versus prostaglandine E2-gel voor inleiden van aterme baring de PROBAAT-studie* Marta Jozwiak, Katrien Oude Rengerink, Jan Willem de Leeuw, Ben Willem J. Mol, K.W.M. (Kitty) Bloemenkamp, Marjan Benthem, Erik van Beek, Marja Dijksterhuis, Irene de Graaf, Marloes van Huizen, Martijn Oudijk, Dimitri Papatsonis, Denise Perquin, Martina Porath, Joris van der Post, Robert Rijnders, Liesbeth Scheepers, Marc Spaanderman, Mariëlle van Pampus Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het onderzoeken van de effectiviteit en veiligheid van een transcervicale foleykatheter ten opzichte van vaginale prostaglandine E2-gel voor inleiden van de aterme baring. Multicentrische, gerandomiseerde, open-label onderzoek in 12 Nederlandse ziekenhuizen in de periode 1 februari mei 21. Aterme vrouwen gepland voor inleiding met een eenlingzwangerschap in hoofdligging, staande vliezen en een onrijpe cervix (bishopscore < 6) werden middels een online-systeem gerandomiseerd tussen rijping van de cervix met een transcervicale foleykatheter dan wel met vaginale prostaglandine E2-gel. De primaire uitkomstmaat was sectio caesarea, secundaire uitkomstmaten waren maternale en neonatale morbiditeit en tijd van begin van de inleiding tot geboorte. Er werden 824 vrouwen gerandomiseerd tussen foleykatheter (n = 412) en prostaglandine E2-gel (n = 412). Het percentage sectio s was vergelijkbaar tussen de groepen (23 vs. 2%; RR: 1,13; 95%-BI:,87-1,47). Er werden in totaal minder kunstverlossingen vanwege foetale nood uitgevoerd in de groep met de foleykatheter (12 vs. 18%; RR:,68; 95-% BI:,49-,95). De mediane tijd tot bevalling was langer (mediaan: 29 vs. 18 h; interkwartiele uitersten: vs ). De maternale uitkomstmaten waren niet verschillend, behoudens minder patiënten met verdenking op maternale infectie durante partu in de groep met een foleykatheter (2 vs. 4%; RR:,41; 95%-BI:,17-,98). Na inleiding met een foleykatheter werden significant minder neonaten opgenomen op de kinderafdeling (12 vs. 2%; RR:,6; 95%-BI,43-,83). Inleiden van de baring à terme met een foleykatheter leidt niet tot minder sectio s dan inleiden met prostaglandine E2-gel, maar wel tot minder bijwerkingen. LUMC, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Leiden. Dr. M. Jozwiak, aios gynaecologie en obstetrie. MSc K. Oude Rengerink, onderzoeker, epidemioloog, AMC Amsterdam. Dr. J.W. de Leew, gynaecoloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam. Prof.dr. B.W. Mol, gynaecoloog, AMC, Amsterdam. Dr. K.W.M. Bloemenkamp, gynaecoloogperinatoloog, LUMC, Leiden. MSc. M. Benthem, verloskundige, UMCG, Groningen. Dr. E. van Beek, gynaecoloog, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein. Drs M.G.K. Dijksterhuis, gynaecoloog, Amphia ziekenhuis, Breda. Dr. I.M. de Graaf, gynaecoloog, Spaarne ziekenhuis, Hoofddorp. In het kader van het 125-jarige bestaan van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) plaatsen wij een serie artikelen over uiteenlopende onderwerpen binnen dit specialisme. Het inleiden van de baring is de meest voorkomende obstetrische interventie; 2-3% van alle bevallingen wordt ingeleid. In Nederland worden circa 55. inleidingen per jaar gedaan. 1-2 Geschat wordt dat de helft van de aterme inleidingen plaatsvindt bij patiënten met een onrijpe cervix. Om de kans op een succesvolle inleiding bij een patiënt met een onrijpe cervix te optimaliseren wordt eerst rijping van de cervix nagestreefd. Hiervoor kunnen verschillende methoden worden gebruikt. Mechanische methoden, waaronder het inleiden met een foleykatheter, behoren tot de oudste interventies. 3 Hoewel deze methoden nog steeds gebruikt worden, zijn ze de afgelopen 2 jaar in de meeste landen grotendeels vervangen door far- NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844 1

2 macologische prostaglandine E1- en E2-analogen. 4-6 Mechanische methoden hebben echter enkele potentiële voordelen boven farmacologische methoden. De relatief goedkope mechanische methoden hebben een vergelijkbaar risico op een sectio caesarea, maar zijn geassocieerd met minder hyperstimulatie van de baarmoeder Het is echter onduidelijk of er een verschil is in foetale nood en fluxus postpartum. 9 In Nederland worden zowel farmacologische als mechanische methoden gebruikt. Prostaglandine E2-gel is het meest gebruikte medicijn, maar steeds meer ziekenhuizen gebruiken ook prostaglandine E1(misoprostol)-tabletten. In slechts enkele ziekenhuizen is de foleykatheter de methode van eerste keus. 12 Vanwege het grote aantal inleidingen, de variatie in klinische praktijk en de onduidelijkheid over de relevante uitkomsten werd deze trial uitgevoerd om de effectiviteit en veiligheid van inleiden met een foleykatheter te onderzoeken ten opzichte van inleiden met prostaglandine E2-gel. Methode Drs. M.E. van Huizen, gynaecoloog, HagaZiekenhuis, s-gravenhage. Dr. M.A. Oudijk, gynaecoloog, UMCU, Utrecht. Dr. D.N.M. Papatsonis, gynaecoloog, Amphia ziekenhuis, Breda. Dr. D.A.M. Perquin, gynaecoloog, MCL, Leeuwarden. Dr. M. Porath, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven. Prof. Dr. J.A.M. van der Post, gynaecoloog, AMC Amsterdam. Dr. R.J.P. Rijnders, gynaecoloog, Jeroen Bosch ziekenhuis, s-hertogenbosch. Dr. H.C.J. Scheepers, gynaecoloog, MUMC, Maastricht. Prof.dr. M.E.A. Spaanderman, gynaecoloog, UMC st Radboud, Nijmegen. Dr. M.G. van Pampus, gynaecoloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. * Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Lancet (211;378:295-13) met als titel Foley catheter versus vaginal prostaglandin E2 gel for induction of labour at term (PROBAAT trial): an open-label, randomised controlled trial. Afgedrukt met toestemming. Binnen het Nederlands Consortium voor onderzoek in Obstetrie, Gynaecologie en Fertiliteit werd een nietgesponsorde gerandomiseerde studie uitgevoerd in 12 ziekenhuizen. Het studieprotocol was goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het AMC te Amsterdam (MEC 8/31) en door alle lokale commissies. De trial is geregistreerd in het Nederlands Trial Register (NTR1646). Deelnemers en randomisatie Aterme zwangeren met een eenling in hoofdligging, staande vliezen en een onrijpe cervix (bishopscore < 6) 13 die gepland waren voor inleiding van de baring konden in de studie worden geïncludeerd (de bishopscore wordt bepaald aan de hand van de mate van ontsluiting, de verstrekenheid, consistentie en positie van de portio en de indaling van het voorliggende deel). Vrouwen jonger dan 18 jaar, met een littekenuterus, met baringsbelemmering, met overgevoeligheid voor een van de gebruikte producten voor de inleiding, of met een foetus met een ernstige congenitale afwijking werden geëxcludeerd. Vrouwen werden gerandomiseerd tussen rijping met een transcervicale foleykatheter of prostaglandine E2-gel. Vrouwen werden over het onderzoek geïnformeerd ten tijde van de beslissing tot inleiding. Na schriftelijke toestemming werd een online-randomisatie uitgevoerd door de dienstdoende arts, verloskundige of onderzoeksverpleegkundige. De randomisatie was in een 1:1-ratio, met variabele blokken van 2 en 4, gestratificeerd voor pariteit en ziekenhuis. De studie was vanwege het type interventie niet geblindeerd. Interventie In de groep met de foleykatheter werd de katheter met een steriel speculum transcervicaal ingebracht en gevuld met 3 ml steriel water of NaCl,9%. Het uiteinde van de katheter werd zonder tractie aan de binnenkant van het bovenbeen vastgeplakt. Hierna werd gedurende een uur de foetale conditie en uteriene activiteit gemonitord middels cardiotocografie (CTG). Na spontaan uitvallen van de katheter en een bishopscore 6 werd amniotomie verricht. Continue CTG-monitoring werd gestart en bij onvoldoende weeënactiviteit werd begonnen met oxytocinetoediening volgens ziekenhuisprotocol. Als de katheter niet spontaan uitviel, werd geadviseerd de vrouwen iedere 6 uur te onderzoeken, zoals in de prostaglandinegroep. Amniotomie en eventuele oxytocinestimulatie werd gestart bij een bishopscore 6. Als de katheter spontaan was uitgevallen, maar de bishopscore nog onder de 6 was werd een nieuwe katheter geplaatst. Vrouwen in de groep met intravaginale prostaglandine E2-gel werden behandeld met 1 en 2 mg prostaglandine E2-gel iedere 6 uur volgens ziekenhuisprotocol. Amniotomie en oxytocinestimulatie werden gestart bij een bishopscore 6 en ten minste 6 uur na de laatste dosis 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844

3 prostaglandines. Als na 2 dagen de cervix nog steeds onrijp was, volgde in beide groepen meestal een rustdag, gevolgd door nogmaals 2 dagen rijping met dezelfde methode. Indien na totaal 4 dagen rijping de cervix nog steeds onrijp was, werd dit gedefinieerd als een mislukte inleiding. De verantwoordelijke gynaecoloog bepaalde dan het verdere beleid. Uitkomstmaten De primaire uitkomstmaat was secundaire sectio caesarea. Secundaire uitkomstmaten waren maternale en neonatale morbiditeit, en de tijd van het begin van de interventie tot de geboorte. 14 Kenmerken van de patiënten bij aanvang van de studie, intra- en postpartum maternale en neonatale data werden prospectief verzameld via een elektronische database. Statistische analyse Om een reductie van het percentage sectio caesarea van 25 naar 17% aan te kunnen tonen bij het gebruik van de foleykatheter (α-fout: 5%; power: 8%), waren 46 vrouwen per studiearm nodig. We verwachtten dat minder hyperstimulatie zou leiden tot minder foetale nood en hierdoor een afname in het aantal sectio s. De analyse werd uitgevoerd volgens het intention-totreat -principe. Uitkomstmaten die normaal verdeeld waren, werden gepresenteerd als gemiddelde met standaard deviatie (SD), niet-normaal verdeelde uitkomsten als mediaan met interkwartiele uitersten. Voor categorische variabelen werd het effect gepresenteerd als relatief risico (RR) met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI). P-waarden werden berekend met de χ 2 -toets of Fishers exacte toets. Voor continue data met een niet-normale verdeling werd de mann-whitney-u-toets gebruikt. Voor het tijdsinterval tot geboorte werden kaplan-meiercurves gemaakt en p-waarden berekend met een log-rank-toets. Er werd ook een analyse uitgevoerd waarin gecorrigeerd 1111 patiënten geschikt voor randomisatie 287 patiënten weigerden randomisatie 824 gerandomiseerde patiënten 412 patiënten met foleykatheter 397 ondergingen interventie 15 ondergingen geen interventie bij 13 katheter inbrengen niet gelukt 2 op verzoek patiënt 412 patiënten met prostaglandine E2-gel 48 ondergingen interventie interventie 4 ondergingen geen interventie bij 1 vliezen al gebroken bij inbrengen 3 voldeden niet aan inclusiecriteria 1 vanwege amenorroeduur < 37 weken 2 vanwege bishopscore > 6 1 patiënt verdwenen uit follow-up patiëntgegevens niet te traceren interventie gestopt bij 23 patiënten bij 1 door beslissing van behandelend arts bij onvoldoende progressie 5 op verzoek patiënt 3 bij niet ingedaald caput 1 bij pijn bij inbrengen van katheter 1 bij allergische reactie 1 bij bloedverlies bij inbrengen 2e katheter 411 patiënten geanalyseerd 1 patiënt geëxcludeerd patiëntgegevens niet te traceren geen patiënt verdwenen uit follow-up interventie gestopt bij 6 patiënten bij 4 door beslissing van behandelend arts bij onvoldoende progressie 2 bij allergische reactie 48 patiënten geanalyseerd 4 patiënten geëxcludeerd 1 door dubbele randomisatie 3 voldeden niet aan inclusiecriteria FIGUUR 1 Stroomdiagram voor de randomisatie, inclusie en analyse van de patiënten in het onderzoek naar foleykatheter versus prostaglandine E2-gel. NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844 3

4 werd voor pariteit en centrum, vanwege de gestratificeerde randomisatie. Daarnaast werd bekeken of er een verschil bestond in effect van de behandeling tussen nulli- en multipara. Ook werd er een post-hoc-per-protocolanalyse uitgevoerd. De gecorrigeerde relatieve risico's werden berekend in R (versie ); alle andere analyses werden uitgevoerd in SPSS (versie 18.). Systematische review Het Cochrane Pregnany and Childbirth groups Trial Register werd doorzocht op 3 april 211 naar RCT s die inleiden met een foleykatheter vergeleken met inleiden met vaginale prostaglandine E2-gel. 2 reviewers selecteerden relevante studies en beoordeelden de kwaliteit door gebruik te maken van de Cochrane Collaboration tool for assessing risk of bias. Hierna volgde data-extractie voor meta-analyse volgens een gestandaardiseerde methode. 15 Resultaten In de periode 1 februari mei 21 werden 1111 vrouwen beoordeeld voor deelname. Van hen werden 824 vrouwen gerandomiseerd (figuur 1); er zaten 412 vrouwen in de groep met de foleykatheter en 412 in prostaglandinegroep. De primaire uitkomstmaat was van alle patiënten bekend. Voor alle secundaire uitkomstmaten ontbrak < 1% van de waarden, behalve voor de ph van de arteriële bloedgasanalyse van de navelstreng, deze ontbrak bij 23% van de neonaten (evenredig verdeeld over beide groe- TABEL 1 Patiëntkenmerken bij aanvang van de inleiding van de baring met behulp van een foleykatheter of prostaglandine E2-gel kenmerken foleykatheter (n = 411) prostaglandine E2-gel (n = 48) maternale leeftijd; jaren (gemiddelde) 3,9 (4,9) 3,6 (5,) ethniciteit; n (%*) blank niet blank 334 (83) 7 (17) 335 (83) 71 (18) BMI; mediaan (interkwartiele uitersten) 25,3 (22,2-29,3) 24,8 (21,6-29,4) pariteit; n (%) (65) 99 (24) 44 (11) 263 (65) 99 (24) 46 (11) bishopscore ; n (%*) zwangerschapsduur (weken); mediaan (interkwartiele uitersten) indicatie voor inleiding ; n (%) hypertensieve ziekte serotiniteit iugr psychosociaal (electief) insuline-afhankelijke diabetes oligohydramnion anders 38 (9) 13 (25) 115 (28) 91 (22) 53 (13) 11 (3) 52 (13) 85 (21) 112 (28) 83 (2) 56 (14) 2 (5) 4,1 (38,3-41,2) 4, (38,3-41,3) 14 (34) 147 (36) 33 (8) 28 (7) 24 (6) 32 (8) 47 (11) 14 (34) 143 (35) 17 (4) 23 (6) 34 (8) 27 (7) 54 (13) IUGR = intra-uteriene groeiretardatie * Door afronding is de som van de percentages niet 1. Van deze waarden ontbreekt 1%. Van de waarden ontbreekt 8%. De bishopscore wordt bepaald aan de hand van de mate van ontsluiting, de verstrekenheid, consistentie en positie van de portio en de indaling van het voorliggende deel. Meer dan 1 indicatie toegestaan. In deze groep kwamen de indicaties minder leven en cholestase het meest voor. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844

5 TABEL 2 Bevallingskarakteristieken en relatieve risico bij het gebruik van een foleykatheter en het gebruik van prostaglandine E2-gel karakteristieken modus partus; n (%) spontaan vaginale kunstverlossing sectio caesarea indicatie voor vaginale kunstverlossing; n (%) niet vorderend 2e tijdperk foetale nood maternale indicatie indicatie voor sectio caesarea; n (%) niet vorderende ontsluiting niet vorderende uitdrijving foetale nood maternale indicatie electief foleykatheter (n = 411) 273 (66) 45 (11) 93 (23) 22 (5) 22 (5) 1 (<1) prostaglandine E2-gel (n = 48) 272 (67) 54 (13) 82 (2) 19 (5) 35 (9) relatieve risico (95%-BI) 1, (,9-1,1),83 (,57-1,19) 1,13 (,87-1,47) 1,15 (,63-2,9),62 (,37-1,4) 51 (12) 14 (3) 28 (7) 31 (8) 1 (3) 38 (9) 2 (< 1) 1 (< 1) 1,63 (1,7-2,5) 1,39 (,63-3,9),73 (,46-1,17) nvt nvt totaal kunstverlossingen vanwege foetale nood; n (%) 5 (12) 73 (18),68 (,49-,95) oxytocinestimulatie; n (%) 353 (86) 239 (59) 1,66 (1,34-1,61) tijd van start interventie tot geboorte in uren; 29 (15-35) 18 (12-33) nvt mediaan (interkwartiele uitersten) pen). De patiëntkenmerken bij aanvang van de studie en de redenen voor inleiding waren vergelijkbaar met en representatief voor de Nederlandse populatie (tabel 1). 1 Geen van de inleidingen voldeed aan de definitie mislukte inleiding. De modus partus staat weergegeven in tabel 2. Het percentage sectio s verschilde niet tussen de groepen, ook niet na correctie voor stratificatie (RR: 1,14; 95%-BI:,88-1,46). De meeste sectio s werden uitgevoerd vanwege niet vorde- 1, 1,,8,8 proportie bevallen vrouwen,6,4,2 proportie vrouwen in actieve baringsfase,6,4, tijd van begin interventie tot geboorte (dagen) tijd van begin interventie tot actieve fase (dagen) FIGUUR 2 Tijd van het begin van de interventie tot bevalling voor ( ) foleykatheter en ( ) prostaglandine E2-gel. FIGUUR 3 Tijd van begin van de interventie tot de actieve baringsfase voor ( ) foleykatheter en ( ) prostaglandine E2-gel. NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844 5

6 rende ontsluiting; dit kwam vaker voor in de groep met de foleykatheter. Het percentage vaginale kunstverlossingen was niet significant verschillend. In totaal werden minder kunstverlossingen vanwege foetale nood uitgevoerd in de groep met de foleykatheter. In deze groep was stimulatie met oxytocine vaker noodzakelijk Ook was de mediane tijd vanaf het begin van de inleiding tot geboorte langer. Dit verschil bestond in de eerste 36 uur, en leek veroorzaakt te worden door een langer interval tot de actieve baringsfase in de groep met de foleykatheter (figuur 2 en 3). In de prostaglandinegroep vonden 2 ernstige maternale complicaties plaats: een uterusruptuur en een perforatie door een intra-uteriene druklijn (tabel 3). Beide neonaten werden in een goede conditie geboren. Het optreden van hyperstimulatie was niet statistisch verschillend (zie tabel 3). In de groep met de foleykatheter vond hyperstimulatie alleen plaats tijdens oxytocinestimulatie. Van de 12 hyperstimulaties in de prostaglandinegroep traden er 6 op vóór oxytocinestimulatie. Er werd geen statistisch verschil gevonden in het vóórkomen van fluxus postpartum (zie tabel 3). Verdenking op maternale infectie durante partu werd minder vaak gezien in de groep met de foleykatheter (zie tabel 3). Het aantal opnames van patiënten en de duur van de opnames waren niet verschillend (zie tabel 3). Er waren geen verschillen in de ph < 7.1 van de arteriële bloedgas van de navelstreng en in de apgarscore < 7 op 1 en 5 minuten. Opnames op de kinderafdeling kwamen TABEL 3 Maternale en neonatale kenmerken bij het gebruik van een foleykatheter of prostaglandine E2-gel bij de inleiding van de baring kenmerken foleykatheter (n = 411) prostaglandine E2-gel (n = 48) relatieve risico (95%- BI) maternaal pijnstilling; n (%) pethidine epiduraal anders maternale infectie; n (%) temp, 38⁰C durante partu verdenking intrapartum infectie* bloedverlies postpartum (> 1 ml); n (%) bloedtransfusie; n (%) andere maternale complicatie; n (%) hyperstimulatie uterusruptuur 66 (21) 122 (36) 17 (5) 12 (3) 5 (1) 26 (6) 8 (2) 8 (2) 61 (19) 12 (37) 1 (3) 18 (4) 14 (3) 38 (9) 15 (4) 12 (3) 2 (< 1) 1,11 (,81-1,52) 1,4 (,85-1,27) 1,74 (,81-3,75),66 (,32-1,36),36 (,13-,98),68 (,42-1,1),53 (,23-1,24),66 (,27-1,6) neonataal apgarscore < 7 na 5 min; n (%) 5 (1) 8 (2),62 (,21-1,88) ph < 7,1; n (%) 25(8) 31(1),81 (,49-1,35) opname neonaat; n (%) afdeling Intensive Care reden voor opname; n (%) verdenking infectie asfyxie dysmaturiteit hypoglykemie IRDS meconiumaspiratie anders of onbekend opnameduur in dagen); mediaan (interkwartiele uitersten) 49 (12) 3 (1) 12 (3) 1 (<1) 11 (3) 9 (2) 2 (<1) 19 (5) 81 (2) 4 (1) 18 (4) 6 (2) 18(4) 19 (5) 1 (<1) 1 (<1) 31 (8) 1 (1-3) 1 (1-3),6 (,43-,83),75 (,17-3,31),66 (,32-1,36),17 (,2-1,37),61 (,29-1,27),47 (,22-1,3) 1,99 (,18-21,81),61 (,35-1,6) IRDS = idiopathisch respiratoir distress -syndroom. * Lichaamstemperatuur durante partu 38 ⁰C en gestart met breedspectrumantibiotica vanwege een vermoeden op een infectie. De ph werd bepaald in de arteriële bloedgasanalyse van de navelstreng. Van deze waarden ontbreekt 24%. Van deze waarden ontbreekt 23%. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844

7 minder vaak voor na inleiding met een foleykatheter; het aantal opnames op de neonatale intensivecare-unit (NICU) was vergelijkbaar (zie tabel 3). Indicaties voor opname verschilden niet significant tussen de groepen; de meest voorkomende indicatie was verdenking op infectie (zie tabel 3). Het effect van de methode van inleiden op primaire uitkomstmaat verschilde niet tussen nullipara en multipara (p-waarde voor interactie:,9). De per-protocolanalyse liet vergelijkbare resultaten zien voor de primaire uitkomstmaat sectio caesarea : 22% (82/373) in de groep met de foleykatheter versus 2% (8/41) in de prostaglandinegroep (RR: 1,1; 95%-BI:,84-1,45). Alle verschillen in secundaire uitkomstmaten werden ook in deze analyse gezien (data niet getoond). Meta-analyse Er werden 122 relevante publicaties gevonden waarin inleiden met een foleykatheter vergeleken werd met inleiden met vaginale prostaglandine E2-gel. Hiervan voldeden 2 onderzoeken aan de inclusiecriteria van gerandomiseerde onderzoek, met adequate blindering van allocatie, waarin aterme vrouwen zonder littekenuterus waren geïncludeerd. Beide waren van hoge kwaliteit en lieten zien dat inleiden met een foleykatheter veilig en effectief is. 7-8 Wanneer de resultaten van de PROBAAT-studie samengevoegd werden met data uit eerder verschenen onderzoeken, bleek dat het percentage sectio s vergelijkbaar was tussen de groepen. Wel vindt er bij inleiden met de foleykatheter minder hyperstimulatie en fluxus postpartum plaats en is er een trend naar minder asfyxie bij de neonaten (tabel 4). Beschouwing Het gebruik van de foleykatheter zorgt in vergelijking met vaginale prostaglandine E2-gel niet voor vermindering van het percentage sectio s. Na inleiding met een foleykatheter is het aantal kunstverlossingen vanwege foetale nood significant lager, worden minder moeders durante partu behandeld met antibiotica vanwege een vermoeden op infectie, en hoeven significant minder neonaten worden opgenomen op de kinderafdeling. Een foleykatheter lijkt minder hyperstimulatie tijdens de rijpingsfase te veroorzaken, maar dit verschil was niet significant. De tijd van het begin van inleiding tot de geboorte was langer bij het gebruik van een foleykatheter. Hoewel dit tot op heden het grootste onderzoek is dat inleiden met een foleykatheter vergeleek met inleiden met prostaglandine E2-gel, kwamen sommige secundaire uitkomstmaten te weinig voor om er een betrouwbare uitspraak over te doen. TABEL 4 Forestplot van de meta-analyse van de studies die het inleiden van de baring met een foleykatheter vergeleken met vaginale prostaglandine E2-gel resultaten foleykatheter prostaglandine E2-gel gewicht van de studie; % frequentie; n totaal aantal frequentie; n totaal aantal bevallingen; n bevallingen; n risicoratio (95%-BI)* risicoratio (95%-BI) sectio caesarea Jowiak, 211 Pennell, 29 Prager, 28 subtotaal hyperstimulatie Jowiak, 211 Pennell, 29 Prager, 28 subtotaal fluxus postpartum Jowiak, 211 Pennell, 29 subtotaal ph < 7,1 Jowiak, 211 Pennell, 29 subtotaal * Het 95%-BI werd berekend met de mantel-haenszel-methode. De ph werd gemeten in een arteriële bloedgas van de navelstreng ,1 23,7 29,1 1, 51,1 23, 25,9 1, 76,3 23,7 1, 79,8 2,2 1, 1,13 (,87-1,47),98 (,69-1,38),87 (,61-1,23) 1,2 (,85-1,22),66 (,27-1,6),9 (,1-1,67),32 (,7-1,57),44 (,22-,91),68 (,42-1,1),43 (,16-1,17),62 (,4-,95),8 (,48-1,33),39 (,1-1,41),72 (,45-1,15),1,2, ten faveure van foleykatheter ten faveure van prostaglandine E2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844 7

8 Leerpunten De oudste methoden voor het inleiden van de baring bij vrouwen met een onrijpe cervix, waaronder foleykatheters, zijn mechanische methoden. Inleiding van de baring bij vrouwen met een onrijpe cervix gebeurt tegenwoordig steeds vaker met prostaglandine E2-analogen. Inleiding met een foleykatheter bij aterme vrouwen met een onrijpe cervix geeft een vergelijkbaar percentage keizersneden als inleiding met vaginale prostaglandine E2-gel. Inleiden met een foleykatheter duurt langer dan inleiden met prostaglandine E2 gel, door een langere duur tot de actieve fase van de baring. Inleiden met een foleykatheter geeft in vergelijking met vaginale prostaglandine E2 gel minder maternale en neonatale morbiditeit, waaronder fluxus postpartum en opnames van neonaten. Voor de aanvang van dit onderzoek waren de resultaten van slechts 1 ander onderzoek naar de vergelijking foleykatheter versus prostaglandine E2-gel bij inleiding bekend. 8 In dit onderzoek werd een significante reductie in het aantal sectio s vanwege foetale nood gevonden (OR:,83; 95%- BI:.27-,95). We verwachtten dat het percentage sectio s in onze groep 25% zou zijn, 15% vanwege foetale nood. Een reductie van 5% van het aantal sectio s vanwege foetale nood zou dan leiden tot een afname van het totale percentage keizersneden van 25 naar 17%. We hadden niet geanticipeerd op een toename in het aantal keizersneden vanwege niet vorderende ontsluiting. Met de huidige resultaten zou een non-inferiority -design beter zijn geweest. In ons onderzoek hebben we de patiënttevredenheid niet beoordeeld. In 1 studie die inleiding met een foleykatheter vergeleek met inleiding met prostaglandine E2-gel, is dit is wel gedaan. 7 Er werden geen verschillen in de tevredenheid over de behandeling gevonden. De pijnscores waren lager bij het gebruik van de foleykatheter (p <,1), wat een voorkeur van vrouwen voor de foleykatheter suggereert. De tijd vanaf het begin van de inleiding tot aan de geboorte is langer in de groep met de foleykatheter. Opvallend hierbij is dat minder vrouwen in de groep met de foleykatheter gedurende de nacht de actieve fase van de baring bereikten (inductie werd gestart in de ochtend), terwijl vrouwen in prostaglandinegroep s nachts wel in partu kwamen. In de eerste plaats denken we dat het gebruik van de foleykatheter het scheiden mogelijk maakt van het rijpingsproces van de cervix en het in partu komen. Dit is ook te zien aan het frequentere oxytocinegebruik en de afwezigheid van hyperstimulatie tijdens rijping met de foleykatheter. Ten tweede wordt het breken van de vliezen en starten met oxytocine mogelijk uitgesteld tot de volgende ochtend bij vrouwen bij wie de cervix in de avond rijp wordt bevonden, omdat ze weinig contracties hebben na een foleykatheter. Een potentieel voordeel van de foleykatheter zou dan ook zijn dat er bij afwezigheid van hyperstimulatie minder noodzaak tot foetale bewaking is. Een onderzoek naar de effectiviteit van rijping van de cervix met de foleykatheter gedurende 12 of 24 uur liet geen effect zien op het aantal keizersneden door verkorting van de rijpingstijd. Wel nam de tijd tussen het beginnen met de inleiding en de geboorte af tot een tijd die vergelijkbaar was met de tijd bij gebruik van prostaglandine E2. 16 We verwachtten daarom dat een verkorting van de rijpingstijd in het huidige onderzoek zou leiden tot een verkorting van de tijd tot geboorte. Onze onverwachte observatie van minder patiënten met een vermoeden op infectie durante partu zou enerzijds verklaard kunnen worden door meer vaginale touchers in de prostaglandinegroep (hoewel deze niet werden geregistreerd). Anderzijds zou het vaker voorkomen van koorts (onderdeel van onze definitie van infectie) in de prostaglandinegroep verklaard kunnen worden doordat prostaglandine E2 een mediator is van de febriele respons. 17 We kunnen echter niet differentiëren tussen prostaglandine E2-geïnduceerde en pathogeengeïnduceerde koorts. Het resultaat van beide zal bovendien vergelijkbaar zijn: opname van moeder en neonaat en behandeling met antibiotica. Conclusie Prostaglandine E2-analogen werden in de jaren 8 van de vorige eeuw geïntroduceerd, terwijl valide vergelijkingen met mechanische methoden nog niet voorhanden waren. Ons gerandomiseerde onderzoek en meta-analyse laten zien dat het gebruik van een foleykatheter in vergelijking met vaginale prostaglandine E2-gel het percentage sectio s niet verminderd, maar wel minder bijwerkingen geeft. Daarom denken we dat foleykatheters overwogen zouden moeten worden bij het inleiden van de baring bij aterme vrouwen met onrijpe cervix. Wereldwijd worden prostaglandine E1-analogen steeds meer gebruikt voor inleiden van de baring. Toekomstig onderzoek zou zich dan ook moeten richten op de vergelijking van foleykatheters met misoprostol, en het gebruik van foleykatheters bij het inleiden van vrouwen met een sectio caesarea in de voor geschiedenis. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 3 maart 212 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 212;156:A4844 > Meer op 8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844

9 Literatuur 1 Nederland SPR. Perinatale zorg in Nederland 24. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; European Perinatal Health Report Better statistics for better health for pregnant women and their babies. Euro-Peristat Project; Fasbender G, ed. Geschichte der Geburtshilfe. Stuttgart: Fischer; Inductie van de baring. Richtlijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; NICE guideline Induction of Labour. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; ACOG technical bulletin. Induction of labor. Number 217--December 1995 (replaces no. 157, July 1991). American College of Obstetricians Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1996;53: Pennell CE, Henderson JJ, O'Neill MJ, McCleery S, Doherty DA, Dickinson JE. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix: a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2 gel. BJOG. 29;116: Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 21;(4):CD Dalui R, Suri V, Ray P, Gupta I. Comparison of extraamniotic Foley catheter and intracervical prostaglandin E gel for preinduction cervical ripening. Acta Obstet Gynecol Scand. 25;84: Niromanesh S, Mosavi-Jarrahi A, Samkhaniani F. Intracervical Foley catheter balloon vs. prostaglandin in preinduction cervical ripening. Int J Gynaecol Obstet. 23;81: Reijers M, Dijksterhuis MGK, de Leeuw JW. Hoe leidt Nederland in? Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. 29;122: Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24: Jozwiak M, Oude Rengerink K, Benthem M, et al. Foley catheter versus vaginal prostaglandin E2 gel for induction of labour at term (PROBAAT trial): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 211;378: Collaboration C. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version Cromi A, Ghezzi F, Agosti M, Serati M, Uccella S, Arlant V, et al. Is transcervical Foley catheter actually slower than prostaglandins in ripening the cervix? A randomized study. Am J Obstet Gynecol. 211;24:338 e Blatteis CM, Li S, Li Z, Feleder C, Perlik V. Cytokines, PGE2 and endotoxic fever: a re-assessment. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 25;76:1-18. NED TIJDSCHR GENEESKD. 212;156:A4844 9