Induction of Labor versus Expectant management in women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 weeks

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Induction of Labor versus Expectant management in women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 weeks"

Ruben Eilander
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Induction of Labor versus Expectant management in women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 weeks David van der Ham namens de PPROMEXIL projectgroep ISRCTN 29313500 ZonMW

1 Induction of Labor versus Expectant management in women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 weeks David van der Ham namens de PPROMEXIL projectgroep ISRCTN ZonMW projectnummer: van der Ham et al. Induction of Labor versus Expectant Management in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 weeks: A Randomized Controlled Trial. PLoS Medicine. April 2012 Vol 9 (4): e

2 Samenwerken is de sleutel tot succes

3 Klinische achtergrond Prematuur breken van de vliezen (voor 37 weken zwangerschapduur) is een zwangerschapscomplicatie In circa 40% de oorzaak van vroeggeboorte Risico op complicaties door vroeggeboorte Risico op complicaties door opstijgende infecties Mercer et al. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183;

4 Afwegen van risico s Neonatale sepsis Inleiden bij PPROM is risico ca. 2,5% Afwachtend beleid risico tot ca. 7,5% Respiratory distress syndrome 15% bij 34 weken < 1% bij 37 weken Neerhof MG et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180: Lieman et al. Obstet Gynecol 2005;105:12-17.

5 Huidige beleid in Nederland Voor 35 weken in principe afwachtend beleid Voor 34 weken bevorderen van de longrijping met corticosteroiden en ten minste 48 uur weeënremming Tussen 35 en 37 weken inleiden of afwachten > 37 weken na uur inleiden NVOG richtlijn no. 46; Breken van de vliezen voor het begin van de baring. juni 2002.

6 Internationale richtlijnen ACOG richtlijn (USA): recommends induction of labor if PPROM occurs at or beyond 34 weeks of gestation RCOG richtlijn (UK): delivery should be considered at 34 weeks of gestation. When expectant management is considered beyond 34 weeks of gestation, women should be counseled about the increased risk of chorioamnionitis and its consequences versus the decreased risk of serious respiratory problems in the neonate, admission for neonatal intensive care and caesarean section.

7 Incidentie: Incidentie PPROM 1,5% tussen 34 en 37 weken zwangerschap Lewis DF, et al. Am J Obstet Gynecol 1996;174: In Nederland: ca patiënten met PPROM weken per jaar 25-50% bevalt binnen 24h 50-75% bevalt > 24h # vliezen St Perinatale Registratie Nederland. Mei 2005.

8 Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks PPROMEXIL TRIAL Van der Ham et al. Induction of Labor versus Expectant Management in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 weeks: A randomized controlled trial. PLoS Medicine. April 2012 vol 9 (4): e

9 PICO P PPROM weken I Inleiden van de baring na 24 uur gebroken vliezen C Afwachten tot 37 weken O Neonatale sepsis

10 Doel van de studie De PPROMEXIL studie zoekt antwoord op de volgende vragen: Verlaagt inleiden van de zwangerschap na PPROM het risico op neonatale sepsis? Leidt dit tot een toename van problemen ten gevolge van prematuriteit?

11 Studie opzet Multicenter gerandomiseerde trial 8 academische en 52 niet-academische ziekenhuizen Inleiden vs. afwachten Primaire uitkomst: Neonatale sepsis Secundaire uitkomsten: Neonatale mortaliteit en morbiditeit (o.a. RDS) Maternale morbiditeit en mortaliteit Maternale kwaliteit van leven * Preferentie * Kosten *

12 Studie opzet Multicenter gerandomiseerde trial 8 academische en 52 niet-academische ziekenhuizen Inleiden vs. afwachten Primaire uitkomst: Neonatale sepsis Secundaire uitkomsten: Neonatale mortaliteit en morbiditeit (o.a. RDS) Maternale morbiditeit en mortaliteit Maternale kwaliteit van leven * Preferentie * Kosten * * Resultaten hiervan worden niet gepresenteerd

13 Power analyse Risico op sepsis bij afwachten: 7,5% Risico op sepsis bij inleiden: 2,5% Risicoreductie: 66% 80% power, 5% type I error (1-zijdig) 520 patiënten, 260 per arm 16 extra i.v.m. loss to follow-up Studiegroep: 536 patiënten

14 RESULTATEN

15 PPROMEXIL in The Netherlands 60 deelnemende centra Tussen de 1 en de 27 inclusies per centrum

16 776 geschikte patiënten 536 gerandomiseerd Niet gerandomiseerd 13 prefereerden inleiding 194 prefereerden een expectatief beleid 33 weigerde deelname aan de studie 268 inleiding van de baring 268 afwachtend beleid 2 geëxcludeerd 2 geëxcludeerdd 233 inleiding van de baring 38 spontaan in partu 5 electieve sectio 0 lost to follow-up 160 spontaan in partu 35 inleiding < 37 weken 57 inleiding > 37 weken 14 electieve sectio 0 lost to follow-up 266 geanalyseerd 0 geëxcludeerd 266 geanalyseerd 0 geëxcludeerd

17 Baseline Geen verschil in baseline karakteristieken Gemiddelde leeftijd bij PPROM 29.5 jaar 78% Kaukasisch ras Gemiddelde zwangerschapsduur ten tijde van gebroken vliezen weken Gemiddelde zwangerschapsduur ten tijde van randomisatie weken

18 Bevalling Inleiden (n=266/268) Afwachten (n=266/270) RR/ MD (95% CI) AD bij bevalling(d, IQR) [ ] [ ] (-4.39 to -2.29) Interval tussen randomisatie en geboorte (h) 38.4 (± 79.7) 117 (±135) (-97.3 to -59.7) Antibiotica toediening(n,%) 112 (42%) 108 (41%) 1.04 (.85 tot 1.27) Inleiding voor 37 weken (n,%) 223 (84%) 21(7.9%) P <.001 Manier van bevallen Spontane vaginale baring 213 (80%) 209 (77%) 1.03 (.94 tot 1.1) Vaginale kunstverlossing 19 (7.1%) 24 (8.9%).80 (.45 tot 1.4) Sectio 36 (13%) 37 (14%).98 (.64 tot 1.5) RR relative risk; MD mean difference

19 Maternale uitkomsten Inleiding van de bevalling leidt tot een verhoogde noodzaak voor epidurale/spinale pijnstilling (27% vs 16%; RR 1.65 [95%CI 1.2 to 2.3]) een afname in de incidentie histologische chorioamnionitis (22% vs 32%; RR 0.69 [95%CI 0.49 to 0.96]) een kortere opnameduur (9.3 vs 11.3 d; MD [95%CI to ])

20 Neonatale uitkomsten neonatale sepsis Bewezen neonatale sepsis (n,%) Inleiden (n=268) Afwachten (n=270) RR (95% CI) 1 (0.4%) 3 (1.1%) 0.34 (0.04 tot 3.2) Verdenking sepsis (n,%) 6 (2.2%) 8 (2.9%) 0.76 (0.27 tot 2.1) Totaal neonatale sepsis (n,%) RR relative risk %, RR en 95% CI berekend als totaal van de beschikbare data 7 (2.6%) 11 (4.1%) 0.64 (0.25 tot 1.6)

21 Neonatale uitkomsten bevalling en opname Inleiden (n=268) Afwachten (n=270) RR / MD (95% CI) Geboortegewicht (gram, ±SD) 2660 ( 438) 2723 ( 414) (-135 to 9.4) 5-min Apgarscore < 7 2 (0.7%) 1 (0.4%) 2.0 (0.18 to 22) Arteriële navelstreng ph < 7.1 mmol/l 9 (4.6%) 5 (2.5%) 1.9 (0.64 to 5.5) Ziekenhuis opname (n,%) 251 (94%) 253 (94%) 0.99 (0.96 to 1.1) Opnameduur, (dgn, ±SD) 8.0 [±7.1] 6.5 [±7.9] 1.4 (0.11 to 2.7) Opname op NICU, (n, %) 24 (9.0%) 15 (5.6%) 1.6 (0.86 to 3.0) Opnameduur NICU, (dgn, ±SD) 4.1 [±4.1] 8.1 [±7.9] (- 7.9 to 0.08) RR relative risk; MD Mean Difference; NICU Neonatale intensive care unit %, RR en 95% CI berekend als totaal van de beschikbare data

22 Neonatale uitkomsten belangrijkste secundaire uikomsten IoL (n=268) EM (n=270) RR / MD (95% CI) Respiratory distress (n, %) 21 (7.8%) 17 (6.3%) 1.3 (0.67 to 2.3) Late onset sepsis (n, %) 0 (0%) 1 (0.4%) p=0.323 Hypoglycaemie (n, %) 49 (19%) 23 (8.9%) 2.2 (1.4 to 3.4) Hyperbilirubinaemie (n, %) 96 (38%) 67 (26%) 1.5 (1.1 to 1.9) Intrapartum/neonatal death, (n, %) 0 (0%) 0 (0%) Geen significant verschil in: Necrotiserende enterocolitis (NEC), hypoxisch ischemisch encephalopathie, interventriculaire bloedingen; periventriculaire leucomalacie; convulsiens, overige neurologische afwijkingen. RR relative risk; MD Mean Difference. %, RR en 95% CI berekend als totaal van de beschikbare data

23 Meta-analysis Risico reductie RDS 1.03 (95%CI 0.80 to 1.3) Risico reductie Sectio 1.27 (95%CI 0.98 to 1.7)

24 Conclusies Wereldwijd de grootste RCT voor de behandeling van PPROM tussen 34 en 37 weken Grote landelijke studie met 60 deelnemende ziekenhuizen

25 Conclusies Incidentie van (bewezen) sepis is laag Inleiding van de baring leidt niet tot afname van de incidentie neonatale sepsis

26 Conclusies Inleiden van de baring verkort de zwangerschapsduur met 79 h (3.3 dagen) verhoogt de noodzaak voor spinale/ epidurale anesthesie (RR 1.6) - verhoogt het risico op RDS, sectio of een vaginale kunstverlossing niet - verlaagt het riscio van een chorioamnionitis (RR 0.69) - verhoogt het riscio op hypoglykaemie (RR 2.2) hyperbilirubinaemie (RR 1.5)

27 Eindconclusie Op basis van alle ons nu beschikbare bewijs adviseren wij om vrouwen met PPROM (34-37 weken) expectatief te behandelen

28 Hoe nu verder? de incidentie sepsis is laag vergelijkbare lopende studie in Australië ontwikkeling van een predictiemodel voor neonatale sepsis plannen voor een individual patient data meta-analysis (IPD-MA)

29 Santeon Wetenschapdag de impact van onderzoek Mag ik nog even uw aandacht?

30 Weg met de bureaucratie 30 consortiumstudies (tot december 2011) 1.3 miljoen kopieën Gemiddeld 6 maanden vertraging voor lokale goedkeuring Kostenpost: euro Resultaten 6 maanden later beschikbaar Extra gezondheidsschade Geen enkele wijzigingen in de lokale uitvoerbaarheid / protocol

31 Tijd tot goedkeuring

32 Het kan beter (en sneller) Nieuwe richtlijnen voor RCTs Onderzoeksprotocol door PI METC toetsing en goedkeuring in één (coördinerend) centrum Goedkeuring protocol door lokale onderzoekers (artsen) Na goedkeuring door lokale onderzoekers accordering studie door Raad van Bestuur GEEN lokale METC toetsing meer (nodig)

33 VRAGEN?

Vergelijkbare documenten

Addendum bij de multidisciplinaire richtlijn Dreigende Vroeggeboorte gepubliceerd in 2011. Opgesteld door de Otterlo Werkgroep, versie 2014

Addendum bij de multidisciplinaire richtlijn Dreigende Vroeggeboorte gepubliceerd in 2011 Opgesteld door de Otterlo Werkgroep, versie 2014 Uitgangsvraag: Leidt een rescue -behandeling met corticosteroïden