Ketenprotocol. Langdurig gebroken vliezen bij a terme zwangeren. Auteurs: J. Brevoord, D. Boezaard, E. Davelaar

Transcriptie

1 Ketenprotocol Langdurig gebroken vliezen bij a terme zwangeren Auteurs: J. Brevoord, D. Boezaard, E. Davelaar Datum: 15 December 2015

2 Algemeen Het Verloskundig Samenwerkings Verband Zoetermeer (VSV Zoetermeer ) is in 2012 formeel opgericht ter verbetering van de verloskundige zorg in Zoetermeer. Het uitgangspunt is het bieden van een samenhangend zorgtraject waarbij alle ketenpartners verantwoordelijk zijn binnen hun eigen domein. Stroomdiagram verloskundige keten Doel van dit protocol Optimale uitkomst van de zwangerschap met het voorkomen of vroegtijdig diagnostiseren van infecties bij moeder en kind. Uitgangspunten Het VSV vindt het belangrijk om het belang van de cliënte en haar ongeboren kind centraal te stellen. Betrokken disciplines bij dit protocol Verloskundigen 1 e lijn Verloskundigen 2 e lijn (O/(G) Verpleegkundigen (i.o.) Gynaecologen Kinderartsen Kraamzorg Versie 1.0 1

3 Definitie Het evident 24 uur of langer gebroken zijn van de vliezen vanaf een zwangerschapsduur van 37 weken. Inleiding Het voortijdig breken van de vliezen (of PROM: Prelabour Rupture Of Membranes) wil zeggen dat aansluitend aan het spontaan breken van de vliezen geen weeën activiteit optreedt. Dit gaat gepaard met een verhoogd risico op intra-uteriene infecties. De perinatale morbiditeit en mortaliteit zijn derhalve verhoogd, alsook de maternale morbiditeit. In de a terme periode is bij een afwachtend beleid 90-95% van de zwangeren binnen 3 dagen na het breken van de vliezen bevallen. Hiervan bevalt 74% binnen 48 uur. Bij een afwachtend beleid werd bij 8% van de vrouwen chorioamnionitis waargenomen. Als pas een vaginaal toucher werd gedaan nadat de baring evident begonnen was werd echter slechts bij 2% amnionitis gezien. (1,2) Er is uit onderzoek geen significant verschil gevonden in het voorkomen van neonatale infecties en het sectiopercentage tussen een actief beleid van direct inleiden of bij een afwachtend beleid van 2-3 dagen. (2,3) Protocol 1e Lijn: Onderzoek: - Aantonen van vruchtwater (duidelijke aanwezigheid van vruchtwater in ondergoed, maandverbandje of beddengoed of opgevangen in potje/bakje), diagnose door geur (zoetig), kleur (helder, of rozig) en eventuele aanwezigheid van vlokjes. - Uitwendig zwangeren onderzoek ( beoordelen of het kind in hoofdligging ligt en het voorliggend deel ingedaald is ) en cortonen luisteren. - Hartslag en temperatuur van de zwangere meten (bij hartslag > 100 slagen/min en/of temp > 38 C is een infectie aannemelijk). Indien geen duidelijke diagnose gesteld kan worden op grond van bovenstaande dan: indien nodig extra vocht opvangen door de vrouw een tijdje op te laten lopen (bij goed ingedaald voorliggend deel) of op een omgekeerd matje te laten liggen. - Bij aanwezige faciliteiten: Eventueel echoscopisch onderzoek (zie beschrijving bij tweede lijn). Eventueel kan een urinestick danwel Amnicator gebruikt worden om te differentiëren tussen urine, vaginale afscheiding of vruchtwater. Bij twijfel insturen voor consult dubieus gebroken vliezen. Versie 1.0 2

4 Zolang de baring niet evident begonnen is niet toucheren, tenzij er verdenking is op een uitgezakte navelstreng, geen palpabel voorliggend deel, niet ingedaald caput, of de baring opgestart wordt voor een inleiding (in de tweede lijn). Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een vaginaal toucher de kans op infecties doet toenemen. Handelswijze: Bij een hoofdligging, goed ingedaald hoofd en geen tekenen van infectie of foetale nood, kan de zwangere thuis met goede instructies de eerste uur het op gang komen van de baring afwachten. De instructies dienen te bestaan uit: - Vanaf 8 uur gebroken vliezen 3x daags temperatuur opnemen en contact opnemen bij temp > 38 C of bij niet lekker worden, zich ziek voelen. - Contact opnemen bij tekenen van het begin van de bevalling, pijnlijke contracties of bloedverlies. - De kind bewegingen controleren en contact opnemen als er sprake is van minder leven voelen - De kleur van het vruchtwater observeren en contact opnemen als dit verandert naar groen, geel of bruin. Ook bij sterke geur van het vruchtwater bellen. - Door de verloskundige wordt minimaal 1x/ 24 uur de cortonen geluisterd. - Geen coïtus, niet in bad, niet zwemmen en geen zelfonderzoek doen zolang de vliezen gebroken en de weeën niet begonnen zijn. Verwijzing naar 2 e lijn: Duidelijk medische argumenten ontbreken om te kiezen voor ofwel het inleiden van de baring op korte termijn ofwel een afwachtend beleid. Na 24 uur gebroken vliezen wordt de zwangere voor een consult naar de 2e lijn verwezen. Als s avonds of s nachts de vliezen gebroken zijn en de baring niet op gang gekomen is, neemt de eerstelijns verloskundige in de loop van de daaropvolgende avond (het liefst voor uur) contact op met de dienstdoende klinisch verloskundige. Bij overdag breken van de vliezen wordt de zwangere de volgende dag aangemeld. In de regel zal, afhankelijk van de wens van de zwangere, de inleiding dan tot maximaal 72 uur worden afgesproken, mits er geen tekenen zijn van een mogelijke infectie en/of foetale nood en alle controles goed zijn. De eerstelijns verloskundige is eindverantwoordelijk voor het te voeren beleid tot het moment van de inleiding. De zwangere wordt geïnformeerd over minimaal 24 uur opname postpartum in verband met observatie van de neonaat. Bij afwachtend beleid is klinische opname niet nodig, mits zij dagelijks gecontroleerd wordt, de instructies helder voor haar zijn en dat er bij afwijkende bevindingen contact op wordt genomen en zij naar het ziekenhuis komt. Versie 1.0 3

5 Bij afwijkende bevindingen zoals: - CIF, dwarsligging - Niet ingedaald voorliggend deel - Temp > 38 C, hartslag > 100 slagen/min of andere tekenen van ziek zijn van de zwangere - Minder leven voelen - Meconiumhoudend of riekend vruchtwater - Tachycardie van de foetus (hartslag > 160 slagen/min of toename van basis hartfrequentie van meer dan 30 slagen/min) vindt direct overdracht van de zwangere naar de 2 e lijn plaats. Zie voor behandeling het protocol Overdragen in de keten. 2 e Lijn: - Anamnese - Uitwendig zwangeren onderzoek (beoordelen of het kind in hoofdligging ligt en of het voorliggend deel ingedaald is). - CTG maken. - Bloeddruk, pols en temperatuur van de zwangere meten (bij pols > 100 slagen/min en/of temperatuur > 38 C is een infectie aannemelijk). - Aantonen van vruchtwater door de vrouw op een omgekeerd matje te laten liggen of door in speculo te kijken, zo nodig met provocatietest. Letten op hoeveelheid, kleur en geur van het vruchtwater. - Met de echo kijken naar de hoeveelheid vruchtwater en aanwezigheid van vruchtwater rond het voorliggend deel. Het aantonen van een ruime hoeveelheid vruchtwater om het voorliggend deel maakt de diagnose gebroken vliezen zeer onwaarschijnlijk. - Bij twijfel kan een Romtest gedaan worden. - Op indicatie: Hb, Ht, bloedgroep/ Rhesus (indien niet in het Ezis bekend), CRP, leucocyten. - Geen vaginaal toucher tenzij verdenking is op een uitgezakte navelstreng, geen palpabel voorliggend deel, niet ingedaald caput, het de bedoeling is tot inleiding over te gaan of de vrouw in partu is. - Afspraak maken voor een inleiding tot maximaal 72 uur, afhankelijk van de wens van de zwangere, mits er geen tekenen zijn van een mogelijke infectie en/of foetale nood en alle controles goed zijn. De gynaecoloog is eindverantwoordelijk voor het te voeren beleid vanaf de inleiding. Bij gebroken vliezen (ongeacht de duur) en verdenking op een intra-uteriene infectie: - Starten met inleiden van de bevalling. - Start Amoxicilline 1 gram IV a 4 uur. Bij bekende GBS draagsterschap wordt volgens protocol gestart met Infectocellin IV; start dosis 2x 106 EH, vervolgens 1x 106 a 4 uur. - Bij maternale koorts (> 38,5 C) en/of koude rillingen: bloed-, introïtus-anus- en urinekweek. - In principe kan de antibiotica postpartum gestaakt worden indien de temperatuur < 38 C is, tenzij er sprake is van sepsis, een positieve bloed-, introïtus-anus-, of urinekweek. - Als er gestart wordt met antibiotica is er een infectieverdenking en zal de pasgeborene worden opgenomen op de couveuse afdeling. Versie 1.0 4

6 Beleid bij baring in gang bij langdurig gebroken vliezen: Tot aan het moment van inleiden (en geen tekenen van infectie of foetale nood) kan de baring thuis plaatsvinden. Er dient postpartum 48 uur controle van de neonaat plaats te vinden op tekenen van infectie. De eerste 24 uur dient er intensieve controle plaats te vinden door a 3 uur te controleren op pols, ademhaling, temperatuur en klinische verschijnselen die kunnen duiden op een infectie (zie mogelijke neonatale verschijnselen hieronder). Daarna kunnen eventueel ouders en/of de kraamzorg de controles overnemen (zie ook bijgevoegde folder voor ouders). Indien de intensieve controles thuis niet gewaarborgd kan worden dient de neonaat opgenomen te worden voor klinische observatie. Dit kan in combinatie met opname van de moeder, op de moeder en kind afdeling. Kindergeneeskunde: Doelgroep: neonaten verdacht van (ernstige) infectie vanwege koorts (zonder duidelijk focus). Koorts: abnormale lichaamstemperatuur, dwz een gemeten temperatuur van 38.0 C of hoger, of door ouders gerapporteerde verhoogde lichaamstemperatuur, maar ook ondertemperatuur. Mogelijke neonatale verschijnselen: - Snelle oppervlakkige ademhaling, apneus - Kleur grauw, blauw of bleek. - Slap, suf kind - Over prikkelbaar, stuipen. (convulsies) - Kreunen bij uitademing - Voedingsproblemen zoals spugen of niet willen drinken - Koorts of juist ondertemperatuur. Zie bijlage stroomdiagram langdurig gebroken vliezen. Addendum: folder voor ouders bij langdurig gebroken vliezen Versie 1.0 5

7 Bijlage: stroomdiagram langdurig gebroken vliezen Langdurig gebroken vliezen > 24 uur Maternale temp < o C Maternale temp > 38.0 o C - < 38.5 o C Maternale temp > 38.5 o C Risicofactoren * af wezig Risicofactoren * aan wezig Sepsis work - up** + start AB Observatie Kinderafdeling 24u Of thuis onder binnen vsv afgesproken voorwaarden Observatie op de kinderafdeling minimaal 24 u Sepsis work - up** + start AB * Risicofactoren: ** Sepsis work-up: - Prematuritas < 37 weken - Tachycard CTG (> 160bpm) - Vliezen gebroken voor start weeën - Meconium houdend vruchtwater - Foetor - AS < 7 na 5 min. - Leuco/diff - CRP - Bloedkweek - z.n. LP (zie LP protocol) - Bij negatieve bloedkweek: stop AB - Moeder GBS positief Versie 1.0 6

8 Bronnen 1. NVOG richtlijn: Breken van de vliezen voor het begin van de baring Literatuur Hannah ME et al, Term-Prom-studie, New Engl J Med Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Review). The Cochrane Collaboration Protocol maternale koorts kindergeneeskunde Versie 1.0 7

9 Goedgekeurd op : Ingangsdatum : Verantwoordelijk voor implementatie : alle leden VSV Zoetermeer Alle protocollen van het VSV Zoetermeer zijn terug te vinden op het besloten deel van onze website. In het Lange Land Ziekenhuis zijn zij via een link in het programma idocuments te downloaden. De herzieningstermijn is 2 jaar. Versie 1.0 8