Protocol Pijn meten, registreren en monitoren in het Jeroen Bosch Ziekenhuis

Transcriptie

1 Protocol Pijn meten, registreren en monitoren in het Jeroen Bosch Ziekenhuis Oktoberber 2010 Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch

2 Titel : Pijn meten, registreren en monitoren in het Jeroen Bosch Ziekenhuis Datum : Oktober 2010 Versienummer : 1 Status Vastgesteld Auteur /verantwoordelijk Gebruikers : Protocol : Centrale Commissie Pijn /Stuurgroep Duidelijk Beter : G. Lambrou, anesthesioloog / voorzitter Centrale Commissie Pijn S. Verhage, projectleider Pijn M. Casarotto, adviseur Cluster Kwaliteit en Organisatie : Verpleegkundigen, verpleegkundige aandachtsvelders Pijn, unithoofden en kwaliteitsmentoren. 2

3 Inhoudsopgave Pagina Hoofdstuk 1 Inleiding Aanleiding Doel protocol Doelstelling Implementatie protocol Borging protocol 5 Hoofdstuk 2 Algemeen Definitie Voorkomen Gevolgen voor de patiënt Vroege herkenning en behandeling van pijn 6 Hoofdstuk 3 Pijn meten en registreren Belang van pijnmeting Numerieke Beoordelingsschaal (NRS) Afspraken Stroomschema Pijn registreren Pijnanamnese Supplement Pijn bij kanker /Pijndagboek Pijn meten bij ouderen (VRS) Gebruik een observatieschaal wanneer de NRS niet mogelijk is Pijnmeetinstrumenten kinderen 9 Hoofdstuk 4 Normen pijn Categorieën pijn Normen Externe normen JBZ normen 11 Hoofdstuk 5 Pijn monitoren Monitoring van kwaliteit van zorg Afspraken monitoring 12 3

4 Bijlagen Bijlage 1 Voorbeeld registratie pijn metingenblad 13 Bijlage 2 Zakkaart verpleegkundigen JBZ 14 Vroege herkenning en behandeling van pijn Bijlage 3 Stroomschema procedure rondom het meten, analyseren 15 en registreren van resultaten: pijn, ondervoeding en delier 4

5 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding De directe aanleiding voor dit protocol is de constatering dat in sommige gevallen patiënten in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) onnodig pijn lijden en geen adequate pijnbestrijding krijgen. 1.2 Doel protocol Het doel van dit protocol is: Dat alle professionals in het JBZ op een uniforme manier pijn meten en registreren Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn door vroege herkenning en behandeling van pijn Bevorderen van patiëntveilige zorg. Dat op eenduidige wijze de pijn wordt gemonitoord 1.3 Doelstelling De doelstelling van het JBZ is: Bij 90% van de klinische patiënten worden gestandaardiseerde pijnmetingen (3 x daags) uitgevoerd Bij 100% van de patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) vinden gestandaardiseerde pijnmetingen (2 x) plaats: bij triage en ontslag < 5% postoperatieve patiënten heeft pijnscore > 7 in 72 uur na operatie (norm Inspectie Gezondheidszorg: IGZ) < 10% van klinische patiënten met kanker heeft pijnscore > 5 (norm Zichtbare Zorg: ZiZo) Percentage pijnscores < 4 van alle geregistreerde pijnscores. 1.4 Implementatie protocol Met de deelnemende afdelingen zijn afspraken gemaakt over de uitrol van dit protocol, dit zal gefaseerd verlopen. Het doel is dat eind 2010 alle afdelingen werken volgens dit protocol. Een bijzondere rol is weggelegd voor de verpleegkundige aandachtsvelders pijn van de afdeling, zij begeleiden mede de implementatie, samen met de kwaliteitsmentor en de projectleider. 1.5 Borging Vier maal per jaar wordt op iedere verpleegafdeling de kwaliteit van zorg rondom pijn gemeten. De resultaten van de kwartaalmetingen worden op alle organisatieniveaus besproken, geanalyseerd en verbeteracties worden ingezet. 5

6 Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Definitie Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense, onaangename gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden) (IASP, 1979). Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is, en pijn is zo erg als de patiënt zegt dat het is (McCaffery, 1979). 2.2 Voorkomen Pijn vormt binnen de zorg nog steeds een substantieel probleem. Tweederde van de patiënten in ziekenhuizen ervaart pijn. Onderzoek laat zien dat 40 tot 75% van de patiënten matige tot ernstige pijn (pijnscore 4) aangeeft in de postoperatieve fase (Sommer 2008, Gramke 2007, de Rond 2001). Pijn is één van de meest voorkomende redenen voor een bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH). Tussen de 50 en 80% van de patiënten op de SEH heeft matige tot ernstige pijn (Berben, 2008). Van de patiënten met kanker heeft een kwart matige tot ernstige pijn (van den Beuken -van Everdingen, 2007). 2.3 Gevolgen voor de patiënt Wat zijn de gevolgen voor de patiënt? Slecht behandelde acute pijn kan ernstige medische complicaties geven (b.v. infecties van de luchtwegen, het optreden van thrombo-embolische en cardiale complicaties) en het herstel vertragen (Kehlet, 2001). Uiteindelijk kan slecht behandelde acute pijn bij een groot aantal patiënten resulteren in chronische pijnklachten. Daarnaast kunnen pijnklachten het vermogen tot zelfzorg en kwaliteit van leven, van zowel de patiënt als hun naaste negatief beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt dat pijn nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt (Oldenmenger, 2005). Verpleegkundigen hebben het meest contact met patiënten en hebben om die redenen een belangrijk aandeel in het vaststellen en bestrijden van pijn. 2.4 Vroege herkenning en behandeling van pijn De basis van het verminderen van pijn is de vroege herkenning van pijn. Het niet regelmatig meten van pijn is één van de belangrijkste redenen voor inadequate pijnbehandeling. Registratie van pijnscores maakt het mogelijk om het effect van pijnbehandeling vast te stellen en de behandeling zo nodig aan te passen. 6

7 Hoofdstuk 3 Pijn meten en registreren 3.2 Belang van pijnmeting Een goede analyse door middel van het meten van pijn, is van belang voor een adequate behandeling van pijn. De literatuur beschrijft dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaringen van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Het structureel meten van de pijnintensiteit draagt dan ook bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. Zowel artsen als verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor pijn. 3.2 Numerieke Beoordelingsschaal (NRS) Een betrouwbare en makkelijke manier om de pijnintensiteit te meten is door de patiënt te vragen om een cijfer toe te kennen aan de mate waarin hij zijn pijn beleeft. Zo n schaal wordt de Numerieke beoordelings (Rating)Schaal genoemd (NRS). Bij de NRS wordt pijn aangegeven met een rapportcijfer op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). De NRS wordt niet toegepast bij patiënten met cognitieve beperkingen. Indeling pijncijfers Milde pijn 0-3 Matige pijn 4-6 Ernstige pijn 7-10 Leg aan de patiënt uit dat een NRS score < 4 beschouwd wordt als adequaat behandelde pijn. Dit wil i.p. zeggen dat de patiënt geen extra medicatie of interventie nodig heeft om zijn pijn te verminderen. Bij een NRS score 4 dient de pijn behandeld te worden, tenzij de patiënt aangeeft geen pijnstilling te willen ontvangen. 3.3 Afspraken Onderstaande afspraken zijn gemaakt: 1. Vraag standaard 3 x per dag naar pijn op dat moment 2. Meet de pijn met de NRS 3. Vraag naar pijn bij hoesten, bewegen of doorademen 4. Registreer de pijnscores op het metingenblad of digitaal 5. Pas bij een pijnscore van 4 of hoger, of wanneer de patiënt door pijn wordt gehinderd in zijn functioneren, pijnbehandeling toe volgens protocol 6. Neem bij een patiënt met onconcologische pijn met een NRS > 4 een pijnanamnese af 7. Geef patiëntenvoorlichting en betrek patiënt bij zijn of haar behandeling. 7

8 3.4 Stroomschema 3.5 Pijn registreren De pijnscore wordt (met de kleur groen) genoteerd op het metingenblad of digitaal geregistreerd. (zie bijlage 2). Door de pijnscores te registreren krijg je inzicht in het verloop van de pijn. Stijgingen en dalingen kunnen zo per patiënt gemeten worden. Door patiënten dagelijks op dezelfde wijze naar pijn te vragen, wordt pijn meer objectief gemeten. Verpleegkundigen krijgen op deze manier meer inzicht in de pijnklachten van patiënten. Bij een pijnscore > 4 worden de interventies gerapporteerd in het verpleegdossier en vervolgd totdat de pijn draaglijk is voor de patiënt. Noteer altijd een NRS-score, ook als de patiënt aangeeft geen pijn te hebben. Als een patiënt geen pijn heeft, noteer dan NRS = 0. 8

9 3.6 Pijnanamnese Bij oncologische patiënten en patiënten met chronische benigne pijn met een pijncijfer > 4 wordt standaard een pijnanamnese afgenomen. Het is een multidimensionele vragenlijst die aspecten zoals: plaats, voorgeschiedenis, beloop, kwaliteit, intensiteit, verergerde en verlichtende factoren etc. in kaart brengt Supplement Pijn bij kanker /Pijndagboek Dit supplement geeft informatie over pijn bij kanker en de behandeling ervan. Daarnaast is het een hulpmiddel voor de poliklinische patiënt om een overzicht te geven hoe het met de pijn gaat. In het pijndagboek kan de patiënt zijn pijncijfer noteren. Het kan gebruikt worden als communicatiemiddel tussen de professionel en de patiënt. 3.7 Pijn meten bij ouderen (VRS) Literatuur laat zien dat de NRS niet geschikt is voor gebruik bij kinderen onder de 5 jaar en minder geschikt is voor gebruik bij ouderen boven de 67 jaar. De Verbale beoordelings (Rating) Schaal (VRS) bestaat uit zorgvuldig gekozen bewoordingen over de intensiteit van pijn, die oplopend gerangschikt zijn op volgorde van intensiteit. De patiënt wordt gevraagd de bewoording te kiezen die het beste zijn/haar pijn beschrijft. Vier woordenschalen: VRS 4: geen, licht, matig, ernstig. 3.8 Gebruik een observatieschaal wanneer de NRS niet mogelijk is Als pijnmeting met de NRS niet mogelijk is, kan gekeken worden naar het non-verbaal pijngedrag van de patiënt met een observatieschaal. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met communicatieve stoornissen of cognitieve beperkingen. Voorbeelden van observatieschalen zijn: REPOS-schaal (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) PACSLAC-D (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate Dutch Language) PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). Een observatieschaal wordt alleen gebruikt bij de daarvoor bedoelde patiëntengroep. Hoewel de scores van observatieschalen een indicatie geven van de pijn, staat de score niet gelijk aan een pijnintensiteitscore. Ook voor patiënten op een Medium Care- of Intensive Care-afdeling zijn observatieschalen beschikbaar, bijvoorbeeld de Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) en de Behavioral Pain Scale (BPS) (Gélinas 2006, Li 2008, Payen 2001). 3.9 Pijnmeetinstrumenten kinderen De leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind bepalen de te gebruiken methode. 0-4 jaar: FLACC 5-7 jaar: Gezichtenschaal vanaf 8 jaar: Numerieke Rating Scale 9

10 Hoofdstuk 4 Normen pijn 4.1 Categorieën pijn Het ziekenhuis hanteert onderstaande categorieën van pijn. A Oncologische pijn Patiënten met kanker die pijn hebben. B C Acute pijn - Patiënten die op een SEH verblijven - Patiënten die op de recovery verblijven - Patiënten die een operatie hebben ondergaan Chronische pijn Patiënten met chronische benigne pijn (exclusief bovenstaande patiënten). N.B Voor kinderen > 7 jaar gelden dezelfde normen als volwassenen Voor kinderen < 7 jaar zijn de normen en de keuze van bijbehorende meetinstrumenten in ontwikkeling Voor patiënten met cognitieve beperkingen zijn de normen in ontwikkeling. 4.2 Normen De normen voor pijn zijn onderverdeeld in externe normen van het IGZ, ZiZo en het Veiligheids Management Systeem (VMS) en interne normen van het JBZ Externe normen Bij 90% klinische patiënten worden gestandaardiseerde pijnmetingen (3x daags) uitgevoerd Bij 100% patiënten op SEH vinden gestandaardiseerde pijnmetingen (2x daags) plaats < 5% postoperatieve patiënten heeft pijnscore > 7 in 72 uur na operatie (IGZ-indicator) < 10% van klinische patiënten met kanker heeft pijnscore > 5 (normen Zichtbare Zorg) Percentage pijnscores < 4 van alle geregistreerde pijnscores 10

11 4.2.2 JBZ normen A Indicatoren oncologische pijn Bij 95% van de klinische patiënten met kanker worden gestandaardiseerde (3x) pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd; Minder dan 5% van de klinische patiënten met kanker heeft op enig moment een pijnscore > 4; Alle klinische patiënten met kanker hebben in 95% van de tijd ( 4 dagen na opname) een pijnscore van < 4; B Indicatoren acute pijn Bij 95% van de patiënten met acute pijn op de SEH worden gestandaardiseerde (2x) pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd; Alle patiënten met acute pijn verlaten de SEH met een pijnscore < 4; Bij 100% van post-operatieve patiënten op de recovery worden gestandaardiseerde pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd; Alle post-operatieve patiënten verlaten de recovery met een pijnscore < 4; Bij 95% van post-operatieve patiënten op de dagbehandeling en verpleegafdeling worden gestandaardiseerde (3x) pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd; Alle klinische post-operatieve patiënten hebben in 95% van de tijd in de eerste 72 uur postoperatief een pijnscore van < 4; Minder dan 5% van de post-operatieve patiënten heeft in de eerste 72 uur postoperatief op enig moment een pijnscore > 7. C Indicatoren chronische pijn Bij 95% van de klinische patiënten met overige pijn worden gestandaardiseerde (3x) pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd; Minder dan 5% van de klinische patiënten met chronische pijn heeft op enig moment een pijnscore > 4; Alle klinische patiënten met chronische pijn hebben in 95% van de tijd (4 dagen na opname) een pijnscore van < 4. 11

12 Hoofdstuk 5 Pijn monitoren 5.1 Monitoring van kwaliteit van zorg rondom pijn Het JBZ wil continu werken aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Daarnaast dient het JBZ jaarlijks extern verantwoordelijkheid af te leggen aan de IGZ, ZiZo en het VMS veiligheidsprogramma. Hiervoor dient de kwaliteit van zorg regelmatig te worden gemonitord en dienen verbeteracties te worden ingezet. Viermaal per jaar vindt er een steekproefsgewijze meting, de kwartaalmeting, plaats op de om de kwaliteit van zorg te monitoren en te verbeteren. 5.2 Afspraken monitoring Met betrekking tot het monitoren gelden de afspraken: Viermaal per jaar vindt er een steekproefsgewijze meting plaats. Dit gebeurt i.s.m. de kwaliteitsmentor; De verpleegkundige aandachtsvelder pijn verzamelt de gegevens uit de patiëntdossiers en voert deze digitaal in het daarvoor bestemde Excel formulier op de P schijf. Voor de uitvoering van de meting zie: Handleiding pijn monitoren ; De aandachtsvelder pijn en de kwaliteitsmentor maken een analyse en bespreken dit met het unithoofd. Het unithoofd en de aandachtsvelder informeren de medewerkers over de analyse en initiëren, zo nodig, verbeteracties op maat; De kwaliteitsmentor maakt een analyse op RVE bundel niveau. Bedrijfsmanagers monitoren de cijfers en intervenieren daar waar de cijfers aandacht behoeven. Zij zijn verantwoordelijk voor de uiteindelijke resultaten. De projectleider pijn en CKO maken een analyse op JBZ niveau. Uitkomsten en analyses worden per kwartaal aangeleverd aan de Raad van Bestuur en de Centrale Commissie Pijn JBZ. Centrale Commissie Pijn koppelt jaarlijks de resultaten en aanbevelingen terug aan de het Bestuur van de Medische Staf, de Raad van Bestuur en de Stuurgroep Duidelijk Beter; Medisch inhoudelijke protocollen worden geaccordeerd door de VMS. 12

13 Bijlage 1 Voorbeeld registratie pijn Metingenblad 13

14 Bijlage 2 Zakkaart vroege herkenning en behandeling van pijn 14

15 Bijlage 3 Procedure rondom het meten, analyseren en registreren van resultaten: pijn, ondervoeding en delier TIJDSPAD ACTIE WIE FORMULIEREN Ieder kwartaal Meetmaand - 1 maand Meetformulieren en handleidingen op p:/schijf projectmedewerker CKO Meetformulieren en handleidingen Meetmaand - 1 maand Informeren afdeling over meting Kwaliteitsmentoren Meetmaand (mrt, jun, sept, dec) Metingen op afdelingen VECO/ aandachtsvelder Meetformulieren p:/schijf Meetmaand + 2 weken Nakijken meetlijsten Kwaliteitsmentor (en tijdelijk nog CKO) Meetmaand + 2 weken Invullen resultaten op verzamelblad IGZ p:/schijf Invullen gegevens in dashboard RvB Kwaliteitsmentor (en tijdelijk nog CKO) Verzamelbladen IGZ: delier, pijn, ondervoeding. Dashboard RvB Meetmaand + 2 weken Analyse resultaten op afdelingsniveau Veco, (diëtist) Analyse blad in meetinstrument Max. Meetmaand + 4 weken Gesprekken op afdelingen en invullen analyse en actielijst Unithoofd, Veco (vullen lijst in), en/of Kwaliteitsmentor diëtist, consulent Analyse blad in meetinstrument Max. Meetmaand + 4 weken Analyse en rapportage RvE (bundel) niveau adhv resultaten en afd. analyse Kwaliteitsmentor Analyse formulier op p:/schijf RvE bundel rapportage Informatie naar RvE management Max. meetmaand + 5 weken. JBZ brede analyse Informatie naar cie s Consulenten: pijn, delier en diëtetiek Analyse formulier Max. meetmaand + 6 weken uitgeven dashboard en analyses aan RvB Adviseur CKO Dashboard + analyses Meetmaand 6 weken Evt. herzien van meetformulieren en/of handleiding Afgevaardigde commissie en adviseur/ projectmedewerker CKO Meetformulieren 15