Nieuwe inzichten in het perioperatief vochtbeleid

Transcriptie

1 Nieuwe inzichten in het perioperatief vochtbeleid Vrancken Dirk Co-assistent anesthesie Promotor dr. Dewinter

2 1. Endotheliale glycocalyx o o De theorie van Starling De dubbele barrière 2. De Derde Ruimte 3. Hydroxyethyl Starches 4. Goal directed vochtbeleid

3 Jacob M, Chappell D, Rehm M. Best. The 'third space'--fact or fiction? Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;23(2): De theorie van Starling

4 Interstitiële COD 70% van de intravasculaire COD De rol van interstitiëleproteïnen is verwaarloosbaar

5 Eerstelijnsbarrière Membraangebonden proteoglycanenen glycoproteïnenmet negatief geladen zijketens Verbonden met plasmaproteïnen Jacob M, Chappell D, Rehm M. Best. The'third space'--fact or fiction? Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;23(2): Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology Oct;109(4):723-40

6 Beschadiging: Chirurgisch trauma/trauma Ischemie/reperfusie schade Atherosclerose/diabetes Inflammatie Sepsis Iatrogene intravasculaire hypervolemie Jacob M, Chappell D, Rehm M. Best. The 'third space'--fact or fiction? Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;23(2):

7 Jacob M., Chappell D. Reappraising Starling: the physiology of the microcirculation Curr Opin Crit Care 2013, 19:

8 1. Meetbare verliezen o o Bloedverlies Urineproductie 2. Onmeetbare verliezen: o o o Preoperatief vasten Insensibel vochtverlies Derde ruimte Anatomische ruimte = Interstitium Klassieke/Niet-anatomische derde ruimte =??? Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, ConzenP, RehmM.A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology Oct;109(4):723-40

9 Origine? Shires T, Brown FT, Canizaro PC, et al. Distributional changes in extracellular fluid during acute hemorrhagic shock. Surg Forum. 1960;11: Shires T, Williams J, Brown F. Acute changes in extracellular fluids associated with major surgical procedures. Ann Surg 1961; 154: Jacob M, Chappell D, Rehm M. Best. The 'third space'--fact or fiction? Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;23(2):

10 Hoe: Tracerdilutietechniek: Beperkingen: Geen perfecte tracer beschikbaar Intra- en interindividuele variatie Geen gouden standaard techniek Verschillende tracers, equilibriumtijden, sampling intervallen Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology Oct;109(4):723-40

11 Inkrimping van functioneel ECV : 1. Sulfaattracer 2. Onvoldoende equilibrium-tijden Shift van vocht naar Klassiek derde ruimte interstitium

12 The Lancet (1993): Bernard C, Alain M, Simone C, et al. Hydroxyethylstarch and osmotic nephrosis-like lesionsin kidney transplants. Lancet Dec 7;348(9041):1595.

13 VISEP trial (2008 ) CHEST-trial(2012) 6S trial (2012) Toename nierfalen, dialyse en 90-dagen mortaliteit

14 11/10/2013: Meybohm et al. Critical Care 2013, 17:R166

15 Indicatie: Acute intravasculaire hypovolemie Contra-indicatie: Voorafbestaand nierlijden Kritiekop de 3 grotestudies: 1. Vochtherapie voor de inclusie van patiënten 2. Verlengde administratie van HES 3. Risicofactoren voor mortaliteit en nierfalen verwaarloosd 4. Geen protocol voor nierfunctievervangende therapieën 5. Afwijkingen van het studieprotocol Meybohm P,AkenHV,GasperiAD, et al. Re-evaluating currently available data and suggestions for planning controlled studies regarding the use of hydroxyethyl starch in critically ill patients- a multidisciplinary statement. Crit Care.2013 Jul 26;17(4):R166.

16 Conclusie op basis van drie grote studies: HES is plaats binnen vochtbeleid nog niet kwijt Nood aan studies die zich focussen op acute intravasculaire hypovolemie Belang van: 1. Hemodynamische monitoring 2. Nierfunctie 3. Stolling Meybohm P,AkenHV,GasperiAD, et al. Re-evaluating currently available data and suggestions for planning controlled studies regarding the use of hydroxyethyl starch in critically ill patients- a multidisciplinary statement. Crit Care.2013 Jul 26;17(4):R166.

17 Algemene conclusie (European Medicines Agency): 1. Niet bij kritisch zieke patiënten, sepsis en brandwonden 2. Enkel bij acuut bloedverlies wanneer crystalloïden onvoldoende blijken 3. Laagste effectieve dosis voor een beperkte periode 4. Contra-indicatie bij voorafbestaand nierfalen en ernstige coagulopathie 5. Monitoring van hemodynamiek, stolling en nierfunctie Meybohm et al. Critical Care 2013, 17:R166

18 Bedankt voor uw aandacht!