Regionale antistolling met citraat voor CVVH. Heleen Oudemans-van Straaten. Frontiers in Critical Care Medicine 13 november 2008

Transcriptie

1 Regionale antistolling met citraat voor CVVH Heleen Oudemans-van Straaten Frontiers in Critical Care Medicine 13 november 2008

2 Citrate waarom citraat? hoe werkt het? hoe doe ik het? beperkingen? voordelen?

3 Waarom citraat? CVVH(DF) zonder systemische antistolling

4 Hoe werkt citraat?

5 Citraat glucose C 6 H 8 O 7

6 Citraat: anticoagulans Na 3 citraat Na Na Na ionca ++ patient

7 ionca gebonden-ca Na 3 citraat Ca Na Na Na ionca gebonden-ca Ca-citraat + Na

8 Ca ++ : essentiale co-factor * * * * ion-ca < 0.30 mmol/l remming van stolling

9 Na 3 citraat ionca ++ Ca-citraat citraat calcium regionale antistolling

10 Citraat is ook een buffer!

11 1 mol Na 3 citraat 3 mol Na mol HCO 3 - Na Na Na

12 Hoeveel buffer komt er nu in de patient?

13 citraat (buffer) patient Na 3 citraat [citraat] [citraat] filtraat flow

14 Hoe doe ik citraat?

15 Predilutie CVVH

16 substitutie Predilutie CVVH Ca iv Pallson, 1999 VUMC, Amsterdam Filtraat ml/u Monitoring ionca ++

17 Standaard instellingen aangepast aan serum ionca++

18 Postdilutie CVVH

19 Postdilutie CVVH Na 3 citraat 500 mmol//l 3 mmol/l ph/bic sustitutie Buffer vrij Bic 35 mmol/l UF rate 2-4 l/h CaMg iv HM Oudemans-van Straaten

20 CVVH Postdilutie Na 109 mmol/l K 2 mmol/l Cl 109 mmmol/l Na 140 mmol/l K 2 mmol/l Cl 107 mmol/l Na 3 citraat Ca 1.81 mmol/l Mg 0.52 mmol/l Mg 1 mmol/l Ca 1.25 mmol/l 500 mmol/l 3 mmol/l buffer vrij bic 35 mmol/l CaMg iv QC ~ QB UF flow 2-4 l/h geen postfilter Ca ++ meting

21 Hoe passen we de antistolling aan?

22 Citrate flow postfilter ionca ++ Na-Citraat fitraat monitoring ionca ++

23 Citraat flow bloed flow Na-Citraat 3 mmol/l filtraat

24 [citraat] filter 3.1 mmol/l FF BF CF CaMg ml/u ml/min ml/u ml/u

25 Verdragen ernstig zieke patienten citraat? Metabole omzetting

26 Beperking citraat: lever falen lever en spierperfusie als citraat niet wordt omgezet:

27 Metabool falen meest gevoelig ion Ca ++ meest specifiek tot/ion Ca ++ > citraat wordt niet als buffer gebruikt metabole acidose lactaat, anion gap Meier-Kriese H, Crit Care med 2001;29:748 Bakker A, Clin Chem Lab Med 2006;44:

28 Patienten met lever/metabool falen start CRRT met citraat monitor systemisch tot/ion Ca ++ na 2h reduceer citraat dosering bij accumulatie (Caratio>2,25) vervang meer bicarbonaat, afhankelijk van ph

29 iedere 6u ph, bicarbonate, PCO 2 ion Ca ++ Na, K postfilter ionca ++ Lab contrôles om antistolling te optimaliseren niet noodzakelijk iedere 12u tot Ca ++ fosfaat geen APTT

30 Voordelen van citrate? gerandomiseerde studies citraat heparine

31 Citraat vs. heparine tolerantie bloedingen transfusie overleving filter overleving patient

32 385 indication for CVVH 87 CVVH citrate 215 underwent randomization 170 not eligible 48 recent surgery 37 bleeding 21 liver failure 26 therapeutic anticoagulation 22 chronic dialysis 12 do not resuscitate 4 HIT 77 CVVH nadroparin 6 CVVH none 6% uitgesloten ivm leverfalen 23% uitgesloten ivm (kans op) bloedingen 107 randomized to citrate 10 excluded from analysis 4 no CVVH 1 liver failure 1 included twice 3 do-not-resiscitate 1 systemic anticoagulation 108 randomized to nadroparin 5 excluded from analysis 2 no CVVH 1 liver failure 1 included twice 1 chronic dialysis 97 citrate per protocol 103 nadroparin per protocol

33 Tolerantie 6% uitgesloten ivm leverfalen 23% uitgesloten ivm (kans op) bloedingen 107 randomized to citrate 10 excluded from analysis 4 no CVVH 1 liver failure 1 included twice 3 do-not-resiscitate 1 systemic anticoagulation 385 indication for CVVH 87 CVVH citrate 215 underwent randomization 170 not eligible 48 recent surgery 37 bleeding 21 liver failure 26 therapeutic anticoagulation 22 chronic dialysis 12 do not resuscitate 4 HIT 77 CVVH nadroparin 108 randomized to nadroparin 6 CVVH none 5 excluded from analysis 2 no CVVH 1 liver failure 1 included twice 1 chronic dialysis 97 citrate per protocol 103 nadroparin per protocol

34 Tolerantie vroegtijdig staken van het studie-anticoagulans citraat n = 97 2 % nadroparine n = % p = stapeling citraat 1 snelle stolling 16 bloeding 4 trombocytopenie

35 Bloedingen Bleeding Design Citraat Heparine P Monchi R cross-over N=30 Kutsogiannis RCT RR N=30 ( ) Betjes 2007 RCT N=48 0% 33% <0.01 Oudemans in press RCT N=200 6% 16% 0.08

36 Bloedtransfusie Design Citraat Heparine P Monchi R cross-over p < N= Betjes 2007 RCT N= Oudemans RCT in press N=

37 Overleving circuit Cross-over, N = 20 RCT, N = 36 Monchi M, Intensive Care Med 2004; 30:260 Kutsogiannis DJ, Kidney Int 2005;67:2361

38 Overleving circuit citrate (n=21) vs. heparin (n=27) Betjes MGH, J Nephrol 2007;20:602

39 Overleving circuit 200 patienten Oudemans, Crit Care Med in press

40 Overleving patient

41 Gerandomiseerde studie citraat vs. nadroparine voor CVVH citraat n=97 n=103 nadroparine leeftijd (jaren) 73 (64-79) 73 (67-79) AP II 28 (7.9) 28 (6.9) int-cs-chir (%) sepsis 43% 49% SOFA start HF 11 (10-13) 11 (10-14) RIFLE start HF 3 (2-3) 3 (2-3) UF flow (ml/kg/u) 36± 17 33± 13

42 3-maands overleving citraat vs. nadroparine voor CVVH Log Rank (Mantel-Cox) p = 0.02

43 Interne chirurgische patiënten Log Rank (Mantel-Cox) n = 102 n = 98

44 Jongere oudere patiënten Log Rank (Mantel-Cox)

45 Niet-septische septische patiënten Log Rank (Mantel-Cox) n=92 n=108

46 Minder meer orgaan falen Log Rank (Mantel-Cox) n=107 n=93

47 Citraat wordt beter verdragen dan heparine gunstig resultaat filteroverleving bloedingen overleving van de patient

48 Citraat zorg voor: een goed protocol training en begrip