Gebalanceerde vloeistoffen op de IC

Transcriptie

1 Gebalanceerde vloeistoffen op de IC Zin of onzin? Topics in IC, Lunteren Miriam Moviat Internist Intensivist JBZ

2 Balans is in...

3 Waarom gebalanceerde vloeistoffen? Ze benaderen de samenstelling van het plasma beter dan NaCl 0.9%... Ze veroorzaken geen hyperchloremische acidose

4 Acidose en sterfte op de IC

5 Dus: NOU EN?

6 NaCl 0.9 % ontworpen tijdens de cholera-epidemie ( ) Lijkt niet op plasma, alleen wat betreft toniciteit Na 154 mmol/l Cl 154 mmol/l osm 308 mmol/l Bekende nadelen: hyperchloremie, acidose, vochtretentie, etc... Zou nu niet meer op de markt komen (?)

7 sound warning against the thoughtless and indiscriminate use... erroneous belief that it was harmless.. Restricting its use to those conditions in which...changes in blood-plasma present logical indications for its application JAMA, 57 (1911) pp

8

9 Effecten van NaCl 0.9% op plasma Neiging tot hypernatriemie Nog meer neiging tot hyperchloremie Resultaat: (o.a.) hyperchloremische acidose

10 De Stewartbenadering Het lichaam is een onuitputtelijke bron van water Water dissocieert in H + ionen en OH - ionen H + O2 - H +

11 De Stewartbenadering Het lichaam is een onuitputtelijke bron van water Water dissocieert in H + ionen en OH - ionen ph daalt als water dissocieert OH - H + H +

12 Slechts 3 factoren beïnvloeden ph Cl - lactaat - SID verschil OH - H + H +

13 Cl - Zwakke zuren: Albumine Fosfaat PaCO2 lactaat - SID verschil SID normaal H OH - H +

14 SID normaal Ideale SID theoretisch 25 SID NaCl = 0! SID gebalanceerde vloeistof ± 30

15 Gebalanceerde vloeistoffen lactaat Acetaat, gluconaat SID

16 Effecten van infuusvloeistof op zuur-base balans volgens Stewart NaCl 0.9%: door hyperchloremie daling SID acidose gebalanceerde vloeistoffen: geen effect ph (mits adequate klaring van het anion: lactaat, gluconaat, acetaat, etc)

17 N=56 pt-en metabole acidose Observationeel Hoger kreat minder chloride uitscheiding lagere ph IC patiënten met nierfalen hebben een verminderd vermogen om chloride uit te scheiden

18 Andere effecten hyperchloremie? Immuundysfunctie Verminderde nierdoorbloeding Gastro-intestinale dysfunctie Gestoorde stolling en plaatjesdysfunctie

19 Is er meerwaarde van gebalanceerde vloeistoffen?

20 Dubbelblind, gerandomiseerd, cross-over (7-10 dagen) 12 gezonde vrijwilligers 2 L NaCl 0.9% vs 2 L Plasma-Lyte 148 Meting renale doorbloeding (MRI) Meting stewart parameters

21 Tubulo-glomerulaire feedback mediatoren afferente vasoconstrictie macula densa meet verhoogde Cl concentratie Minder fractionele absorptie NaCl De nier wordt gefopt door hoge Cl concentratie..

22 buikchirurgie Tevens minder infectie, dialyse, transfusie

23 Vullingsbeleid op de IC Prospectief, open label, single tertiaire ICU (Australië) 2008 vs 2009 (n=1400) Chloride liberal vs chloride restricted Eindpunten AKI (RIFLE), RRT, LOS, survival

24 NB: o.a. geen gelofusine in chloride restricted periode!

25 Bij keto-acidose 45 pt-en met DKA op SEH Randomisatie resuscitatie met NaCl 0.9% vs Plasma-Lyte Meting bloedgas en elektrolyten a 2 uur ITT analyse

26 De SPLIT trial 4 ICU s NZ Cluster-gerandomiseerd Mediaan infuusvolume slechts 2 L! Gemiddelde APACHE slechts 14 (mortaliteit 9%) Dubbel cross over, geblindeerd NaCl vs Plasmalyte AKI ge-excludeerd N=2000, 90 dagen follow-up Klinische eindpunten, geen chloridedata

27

28 De SPLIT trial...het vervolg Post hoc analyse Zonder electieve chirurgie Underpowered?

29 Echter.. Post hoc analyse van 6S trial (colloid vs cristalloid in sepsis) Orginele studie reeds gepubliceerd Analyse effect van sterrenbeeld vissen op mortaliteit... Our findings serve as a stellar example of how to make the most of existing data; achieving significant findings is merely a question of looking hard enough

30

31 Komt er nog bewijs? The Plasma-Lyte 148 vs. Saline (PLUS) RCT: n=8800 (!) verwacht maart 2020 (vervolg SPLIT) Powerberekening op 3% mortaliteitsreductie 90 dagen; basismortaliteit 23% Inclusie: volumeresuscitatie nodig The Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNET) RCT Plasma-Lyte vs. NaCl (n=11000) SMART-MED Plasma-Lyte vs ringerlactaat vs NaCl RCT (n=5300) verwacht mei 2018

32 ?

33 Conclusies NaCl 0.9% is niet zo fysiologisch Gebalanceerde vloeistoffen geven minder hyperchloremie en minder acidose Er is (nog) geen harde evidence voor algemeen gebruik gebalanceerde vloeistoffen op de IC Het lijkt logisch (ook gezien de kosten) ringerlactaat te verkiezen boven NaCl 0.9% bij: Grote volumebehoefte Reeds bestaande hyperchloremie of hypernatriemie Nierinsufficientie

34 Conclusies Het lijkt logisch NaCl 0.9% te verkiezen bij: Braken Hypovolemie, hyponatriemie, hypochloremie en/of alkalose te is nooit goed De dosis maakt het vergif: zie IV vloeistoffen als medicatie! Toxiciteit is dosis-afhankelijk en de effecten patient-afhankelijk

35