Zure Kinderen? Scheikunde Les aan Bed

Transcriptie

1 Hoe goed begrijpen we Zure Kinderen? Scheikunde Les aan Bed Dr. Piet Leroy MD, PhD Kinderarts-Intensivist Bijscholing Intensieve Neonatale Zorg Antwerpen 15 & 23 Februari 2016

2

3 Casus: Neonaat Day 1 postoperatief (gastroschisis) Circulatoir Falen Vaatvulling (NaCl 0,9% & FFP) en Dopamine. Resultaat Natrium 131 mmol/l Kalium 5.5 mmol/l Chloor 110 mmol/l Albumine 16.0 g/l Lactaat 6.6 mmol/l ph 7. 1 pco kpa = 30 mmhg HCO mmol/l sbec mmol/l Lactaat Acidose tgv anaeroob metabolisme bij SHOCK

4 Klassieke Interpretatie (1) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Natrium 131 mmol/l Kalium 5.5 mmol/l Chloor 110 mmol/l Albumine 16.0 g/l Lactaat 6.6 mmol/l ph 7. 1 pco kpa = 30 mmhg HCO mmol/l sbec mmol/l Stap 1 ph =? -log [H+] Acidemie: ph < 7.36 ([H+] > 44 nmol/l) Alkalemie: ph > 7.44 ([H+] < 36 nmol/l)

5 Klassieke Interpretatie (1) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Natrium 131 mmol/l Kalium 5.5 mmol/l Chloor 110 mmol/l Albumine 16.0 g/l Lactaat 6.6 mmol/l ph 7. 1 pco kpa = 30 mmhg HCO mmol/l sbec mmol/l Stap 1 ph =? -log [H+] Acidemie: ph < 7.36 ([H+] > 44 nmol/l) Alkalemie: ph > 7.44 ([H+] < 36 nmol/l)

6 Klassieke Interpretatie (2) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Stap 2 Acidose: Een primair abnormaal proces dat, in afwezigheid van compensatoire mechanismes, leidt tot een acidemie. ph kan normaal zijn Alkalose: Een primair abnormaal proces dat, in afwezigheid van compensatoire mechanismes, leidt tot een alkalemie ph kan normaal zijn Acidose of Alkalose Respiratoir Metabool Δ pco 2 Δ HCO - Determinanten 3

7 Klassieke Interpretatie (2) Buffer reserve METABOLE ACIDOSE = GEDAALD HCO 3 = BASE TEKORT - O Base Proton Water Koolzuur Gas HCO H + O - C - R H + H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 Een zuur is een Proton- Donor O HO - C - R Metabool Zuur vluchtig Zuur

8 Klassieke Interpretatie (2) Base Proton Water Koolzuur Gas HCO H + H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 RESPIRATOIRE ACIDOSE Long Ziekte of Hypoventilatie = GESTEGEN CO 2 = NORMAAL HCO 3

9 Klassieke Interpretatie (2) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Determinanten Stap 2 Respiratoir: Δ pco 2 Metabool: Δ HCO 3 - H + + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 H + = K x pco 2 [HCO 3- ] ph = pk + log [HCO 3- ] S x pco 2 Acidose of Alkalose Henderson-Haselbalch vergelijking

10 Klassieke Interpretatie (2) Boston rule of thumbs Narins et al pco 2 (mmhg) Respiratoir Metabool HCO - 3 (mmol/l)

11 Klassieke Interpretatie (2) Buffer reserve HCO H + H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 vluchtig Zuur O H + Een zuur is een Proton- Donor O - O - C - R HO - C - R Metabool Zuur

12 HO O H 3 C - C - C - O - H Melkzuur Klassieke Interpretatie (2) H + HCO Na + HO O H 3 C - C - C - O - Na + H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 H Lactaat Uitgeademd Metabolisme

13 Klassieke Interpretatie (3) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Stap 3 Compensatie Een secundair, normaal proces dat in aanwezigheid van een acidose of alkalose streeft naar een normalisatie van de ph Zuur-Base Afwijking Compensatie Hyperventilatie Metabole Acidose [HCO 3- ] pco 2 Hypoventilatie Metabole Alkalose [HCO 3- ] pco 2 Compen satie? Respiratoir Snel Respir. Acidosis pco 2 [HCO 3- ] Renaal Respir. Alkalosis pco 2 [HCO 3- ] Traag

14 Klassieke Interpretatie (3) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Stap 3 Compensatie Een secundair, normaal proces dat in aanwezigheid van een acidose of alkalose streeft naar een normalisatie van de ph Compen satie? Volledig ph normaal Onvolledig ph abnormaal Correctie Het verdwijnen van het primair, abnormaal proces dat tot acidose of alkalose leidde Correctie

15 Klassieke Interpretatie (4) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Bij metabole Acidose Stap 4 Anion Gap = [Niet-gemeten anionen] = [Na + ]+[K + ]-([Cl - ]+[HCO3 - ]) Standaard labgegevens: Na +, K +, Cl -, HCO3 - Electro-neutraliteit mmol/l Anion Gap > 95 % Plama-EW Normale AG = mmol/l Anion Gap? Normal AG High AG

16 Klassieke Interpretatie (4) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Bij metabole Acidose Stap 4 Normal Anion Gap Metabole Acidose = [HCO 3 - ] = [Cl - ] Na +, K +, Cl -, HCO 3 - Electro-neutraliteit mmol/l Oorzaken Bicarbonaatverlies (Renaal, Darm) Iatrogene hyperchloremie (= te veel Chloor in IV vocht) Anion Gap?

17 Klassieke Interpretatie (4) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Interpretatie Bij metabole Acidose Stap 4 High Anion Gap Metabole Acidose = [HCO 3 - ] = gevolg van aanwezigheid van een nieuw anion Na +, K +, Cl -, HCO - R-H R - + H mmol/l Electro-neutraliteit Oorzaken Lactaatacidose Keto-acidose (diabetes mellitus) IntoxicaFe Anion Gap?

18 Traditionele Benadering ph Life = Simple Zuur = Proton-Donor? (H + ) Buffer (HCO 3- ) = Proton-Acceptor Vergelijking (Henderson-Hasselbalch) pco 2 Anion Gap (toont ons de zure vijand ) Maar is dit Correct?

19 Interpretatie Klassieke Interpretatie (1) Committee of the New York Academy of sciences 1965 Natrium 131 mmol/l Kalium 5.5 mmol/l Chloor 110 mmol/l Albumine 16.0 g/l Lactaat 6.6 mmol/l Toegevoegd Zuur ph 7. 1 Acidemie Onvolledige pco 2? 4.0 kpa = 30 mmhg Compensatie HCO mmol/l Metabole Acidose sbec mmol/l Buffer Tekort? Anion Gap = ( )-( ) = 17.5 = Normaal!??

20 Problemen! Problemen

21 Probleem 1 Wat is een Zuur

22 Probleem (1) Het begrip Zuur Zuur Brönsted & Lowry 1920: een [H+] donor [HA] [H + ] + [A - ] Zuur = protondonor

23 Probleem (1) Het begrip Zuur LACTAAT is echter geen H + donor!! 1 Lactaat is volgens Brönsted geen zuur, want geen H + donor

24 Probleem (1) Het begrip Zuur NaCl 0.9% genereert in vivo een acidose! 5L H 2 O 155 mmol Na mmol Cl - 1 Liter H 2 O - [Na + ]=25.8mmol/L (+25.8) [Cl - ]=25.8 mmol/l (+25.8) [H + ] = [OH - ] Δ= 40 5L Serum ph=7.4 [Na + ]=140 mmol/l [Cl - ]=100 mmol/l 1L NaCl 0.9% 155 mmol Na mmol Cl - 1 Liter H 2 O - 1L NaCl 0.9% 6L [Na + ]=143 mmol/l (+3) [Cl - ]=109 mmol/l (+9) [H + ] > [OH - ] ph < 7.4 Δ= 34 Hyperchloremische Acidose

25 Probleem (1) Het begrip Zuur NaCl 0.9% genereert in vivo een acidose! Is NaCl 0,9% dus een onfysiologisch zuur? Δ= 40 5L Serum ph=7.4 [Na + ]=140 mmol/l [Cl - ]=100 mmol/l 155 mmol Na mmol Cl - 1 Liter H 2 O - 1L NaCl 0.9% 6L [Na + ]=143 mmol/l (+3) [Cl - ]=109 mmol/l (+9) [H + ] > [OH - ] ph < 7.4 Δ= 34 Hyperchloremische Acidose

26 Probleem (1) Het begrip Zuur NaCl 0.9% genereert in vivo een acidose! Dit fenomeen kan NIET worden verklaard door Henderson-Hasselbalch Δ= 40 5L Serum ph=7.4 [Na + ]=140 mmol/l [Cl - ]=100 mmol/l 155 mmol Na mmol Cl - 1 Liter H 2 O - 1L NaCl 0.9% 6L [Na + ]=143 mmol/l (+3) [Cl - ]=109 mmol/l (+9) [H + ] > [OH - ] ph < 7.4 Δ= 34 Hyperchloremische Acidose

27 Probleem (1) Het begrip Zuur Andere definities werden vergeten Zuur Arrhenius 1887 een stof die de [H+] doet stijgen" Zuurbronnen Faraday, Naunyn (1900) [Natrium]: Baseforming Cation [Chloride]: Acidforming Anion Wiskundig te complex Singer, Hastings (1948) Weak Acid Anions (buffer) Fixed Anions (non-buffer) Albumine Hgb Bicarbonate Chloride

28 Probleem (1) Het begrip Zuur Belang van Water, Zouten en Albumine H 2 O H + + OH -

29 Probleem (1) Het begrip Zuur Belang van Water, Zouten en Albumine Toevoeging van Na + Na + H 2 O H + + OH - NaOH Sterke Base Metabole ALKALOSE

30 Probleem (1) Het begrip Zuur Belang van Water, Zouten en Albumine Toevoeging van Cl - Cl - H 2 O H + + OH - HCl Sterk Zuur Metabole ACIDOSE

31 Probleem (1) Het begrip Zuur Wat met het overwicht van Water en Zouten? Serum [Water] [Zouten] [H + ] mmol/l Na 140 Cl 100 K ,

32 Probleem (1) Het begrip Zuur Wat met het overwicht van Water en Zouten? Het negeren van een over(ge)wicht is niet zonder risico

33 Probleem (1) Het begrip Zuur Belang van Water, Zouten en Albumine H3PO4 Fosfaat H 2O H+ + OH- Zwakke Zuren HnAlbumine

34 Probleem 2 Het begrip ph

35 Probleem (2) Het begrip ph ph 7.4 ph = -log 10 [H + ] [H + ] = 10 -ph =40 neq/l Potentiaal verschil (mv) [H + ]= 1 x 10-7 Eq/L

36 Probleem (2) Het begrip ph ph 7.4 ph = -log 10 [H + ] [H + ] = 10 -ph =40 neq/l ph = log 10 {1/[H + ]} [H + ] >1 Eq/L [H + ] = 1 Eq/L [H + ] = 0 - ph ph = 0 ph = + ph = dubbele non-lineaire transformatie van [H + ] [H + ] = biochemisch-actief reagens ph is dimensieloos (- + )

37 Probleem (2) ph 7,9 Het begrip ph 7,7 7,5 7,3 7,1 6,9 6,7 6,5 0 2E-08 4E-08 6E-08 8E-08 1E-07 1E-07 1E-07 2E-07 2E-07 2E-07 2E-07 2E-07 3E-07 3E-07 [H + ] 3E-07

38 Probleem (2) Het begrip ph H2O H + + OH - [OH - ] = [H + ] Zuur-Base neutraal Temp 10-7 Eq/L 0 C 0,34 25 C 37 C 100 C 1,0 2,1 8,8 ph Is water (een) zuur?

39 Probleem (2) Het begrip ph H2O H + + OH - [OH - ] = [H + ] Zuur-Base neutraal Temp 10-7 Eq/L 0 C 0,34 25 C 37 C 100 C 1,0 2,1 8,8 ph Een van [H + ] kan ZONDER toevoeging van [H + ]!!!

40 Probleem (2) Het begrip ph Correcte Definities (Stewart, Kellum, Elbers 2009) Zure Oplossing Alkalische Oplossing [H + ] > [OH - ] [H + ] < [OH - ] Zuur Base Stof die de [H + ] doet stijgen Stof die de [H + ] doet dalen

41 Probleem 3 Henderson-Hasselbalch is gewoon niet correct

42 Probleem (3) Henderson-Hasselbalch is Onjuist H + = K x ph = pk + log [CO 2 ] [HCO 3- ] [HCO 3- ] SCO 2 x pco 2 (Henderson) (Henderson- Hasselbalch) ph = log [HCO 3- ] 0.03 x pco 2 log pco 2 = -ph + log [HCO 3- ] / K x SCO 2 Buffer Curve Van Slyke 1921 y = -ax +b Lineaire relatie tussen log pco 2 en ph

43 Probleem (3) Henderson-Hasselbalch is Onjuist Overmaat Zwakke zuren (Albumine, fosfaat) Rol voor Overmaat Positieve ionen(na+) Verhouding tussen de positieve en negatieve ionen (SID) Zwakke zuren (plama EW, fosfaat) Overmaat Negatieve ionen (Cl-)

44 Probleem 4 Wat is een goede buffer maat? ( en dus een goede maat voor de metabole component)

45 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Buffer Swan & Pitts experiment Dogs: infusion 14 mmol H + /L BW ph 7.44 ph 7.14 [H + ] 36 nmol/l [H + ] 72 nmol/l nmol - 36 nmol = nmol gebufferd 99,99974%

46 Probleem (4) Buffer HCO 3 - maat voor metab acidose? Verbruik Buffer reserve [HCO3 - ] [HCO3 - ]

47 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Buffer reserve HCO H + Vluchtig zuur H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 H + Zuur

48 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? 1 Respiratoir: Δ pco 2 Metabool: Δ HCO 3 - Buffer Verlies Onafhankelijke determinant Afhankelijke determinant 2 pco 2 en HCO 3 zijn helemaal niet onafhankelijk van elkaar

49 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Boston rule of thumbs Narins et al pco 2 (mmhg) HCO 3 - (mmol/l)

50 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Zoektocht naar een CO 2 -onafhankelijke maat van de buffer status (reserve) Singer&Hastings (1948): (~Faraday) Buffer = [Kationen] [Anionen] Van Slyke (1920s): Standard Bicarbonate = [HCO 3- ] na equilibratie naar ph 7.4 en pco 2 = 40 mmhg [HCO 3- ] + [A - ]* Basevormend Zuurvormend Vooral Na + Vooral Cl - * Zwakke zuren (eiwitten, fosfaat) HA H + + A -+

51 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Zoektocht naar een CO 2 -onafhankelijke maat van de buffer status (reserve) Singer&Hastings (1948): (~Faraday) Van Slyke (1920s): Standard Bicarbonate Siggaard-Andersen 1960: Base Excess = aantal meq sterk zuur (of sterke base indien BE negatief) dat noodzakelijk is om 1 liter bloed te titreren naar een ph van 7.4 bij een temperatuur van 37 C en een constant gehouden pco 2 van 40 mmhg

52 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Zoektocht naar een CO 2 -onafhankelijke maat van de buffer status (reserve) Singer&Hastings (1948): (~Faraday) Van Slyke (1920s): Standard Bicarbonate Siggaard-Andersen 1960: Base Excess = aantal meq sterk zuur (of sterke base indien BE negatief) dat noodzakelijk is om 1 liter bloed te titreren naar een ph van 7.4 bij een temperatuur van 37 C en een constant gehouden pco 2 van 40 mmhg Siggaard-Andersen: berekenen BE obv [HCO 3- ] en [Hgb] ( van Slyke equation )

53 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? BE = {[HCO 3- ] ((2.3 x [Hgb] +7.7) x (ph-7.4))} x {1-(0.023 x [Hgb])} ( Van Slyke Equation ) BE nog steeds afhankelijk van CO 2 Kellum Crit Care 2005;9: SBEc= {[HCO 3- ] ((8.3 x [Alb] x 0.15) + (0.29 x [Fosfaat] x 0.32))} x (ph-7.4) (Wooton 2003) Zwakke zuren!

54 Probleem (4) HCO 3 - maat voor metab acidose? Zoektocht naar een CO 2 -onafhankelijke maat van de buffer status (reserve) NIEUW PROBLEEM Overbuffering? Andere Zuren? Lactaat Acidose? SBEc is beste maat voor inschatten metabole componente van het zuur base evenwicht Lactaat 6.6 mmol/l ph 7. 1 pco kpa = 30 mmhg HCO mmol/l sbec mmol/l meq/l meq/l

55 Oplossingen! Problemen

56 Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium H 2 O pco 2 Sterke Kationen Verschil ph [H + ] Sterke Anionen Chloor, Lactaat Ongemeten zuren Zwakke zuren HCO 3 - H 2 CO 3 Albumine Fosfaat Buffer 1 Zuren verhogen de [H + ], maar hoeven zelf geen H + donor te zijn 2 [H + ] kan zonder te worden toegevoegd 3 Een oplossing is zuur als [H + ] > [OH - ]

57 Peter Stewart 1981: How to understand Acid Base Physiology What is the role of bicarbonate in acid-base balance? The answer is simply: none! [H + ] and [HCO3-] are dependent variables, determined by reactions by other independent variables An increase of [H + ] does NOT need the addition of H + to the body fluid Fysico-Chemische benadering Quantificeert de verschillende metabole spelers

58 Nieuwe editie

59 Conservation of charge Electroneutraliteit: [+] = [-] [Na + ]+[K + ]+[Ca ++ ]+[Mg ++ ]+[H + ] = [Cl - ]+[Lact - ]+[HCO 3- ]+[A - ]+[CO 3-2 ]+[OH - ] [Na + ]+[K + ]+[Ca ++ ]+[Mg ++ ]-[Cl - ]-[Lact - ]+[H + ] = [HCO 3- ]+[A - ]+[CO -2 3 ]+[OH - ] SID+[H + ] = [HCO 3- ]+[A - ]+[CO -2 3 ]+[OH - ]

60 Conservation of charge Electroneutraliteit: [+] = [-] Conservation of mass HA H A - - [A tot ] = [HA] + [A - ] 4 evenwichts reacties Water Zwakke zuren [OH - ] x [H + ] = K w [A - ] x [H + ] = K a x [HA] Bicarbonaat ion Carbonaat ion [H + ] x [HCO 3- ] = K i x S x [H + ] x [CO -2 3 ] = K 3 x [HCO 3- ] pco 2 (Henderson-Hasselb.) Stewart vergelijking

61 Stewart vergelijking a[h + ] 4 + b[h + ] 3 + c[h + ] 2 + d[h + ] + e = 0 a = 1 Strong Ion Difference (SID*) Totale [ Zwakke zuren] (albumine & fosfaat) b = SID + K a c = K a x {[SID] [A tot ] K w (K i x S x pco 2 )} d = -{K a x (K w + (K i x S x pco 2 )) (K 3 x K i x S x pco 2 )} e = -K a x K 3 x K i x S x pco 2 Sterke Kationen Sterke Anionen *SID= [Na]+[K]+[Ca]+[Mg] - [Cl]-[Lact]

62 SID*= [Na]+[K]+[Ca]+[Mg] - [Cl]-[Lact] Stewart vergelijking a[h + ] 4 + b[h + ] 3 + c[h + ] 2 + d[h + ] + e = 0 ph = pk i + log [SID] K a x [A tot ]/K a + 10-pH S x pco 2 pco 2, SID en [A tot ] zijn Onafhankelijke variabelen ph, [H + ] en [HCO 3- ] zijn Afhankelijke variabelen

63 Ca ++ Mg ++ K + Strong Ion Difference (SID) [SID] [H + ] ph [SID] [H + ] ph Lactaat - Na + Cl = Strong Ion Difference (SID) = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact]

64 Ca ++ Mg ++ K + Gedaalde Strong Ion Difference (SID) SBEc Lactaat - Na + Cl - Cl - Cl - Cl = Strong Ion Difference (SID) = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact]

65 Ca ++ Mg ++ K + EFFECTIVE SID (SID e )= (Bi)carbonaat ionen Fosfaat ionen Albumine ionen (A - ) SID e = x 10-8 x pco 2 /10 -ph + [Alb] x x (ph-0.631) + [PO 4- ] x (ph-0.469) = SID a = SID e Na + Cl Normaal ± 40 mmol/l = Strong Ion Difference (SID) = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact] = Apparent SID (SID a )

66 Ca ++ Mg ++ K + EFFECTIVE SID (SID e )= (Bi)carbonaat ionen Fosfaat ionen Albumine ionen (A - ) SID e = x 10-8 x pco 2 /10 -ph + [Alb] x x (ph-0.631) + [PO 4- ] x (ph-0.469) > SID a > SID e Na + Cl = Strong Ion Difference (SID) = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact] = Apparent SID (SID a )

67 Ca ++ Mg ++ K + EFFECTIVE SID (SID e ) Strong Ion Gap (SIG) = ONGEMETEN ANIONEN (Citraat, D-lactaat, ketoglutaraat, pyroglutamaat, succinaat, toxische stoffen, ) > SID a > SID e SIG = SID a - SID e Na + Cl = Strong Ion Difference (SID) = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact] = Apparent SID (SID a )

68 Ca ++ Mg ++ K + SBEc [SID] [H + ] ph Ongemeten ionen Lactaat Hyperchloremie Na + Cl - Cl - Laat toe om complexe metabole acidose te ontrafelen + -

69 Resultaat Natrium 131 mmol/l Kalium 5.5 mmol/l Chloor 110 mmol/l Albumine 16.0 g/l Anion GAP = 17.5 Hb 5.5 mmol/l Lactaat 6.6 mmol/l ph 7. 1 pco kpa = 30 mmhg sbec mmol/l meq/l meq/l 10.7 meq/l Zuren zijn niet verklaard SID a = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact] = 22.8 (Normaal = 40) SID e = Berekening obv [HCO 3- ], [PO 4- ] en [Alb - ] = 22.7 SIG = DUS geen ongemeten anionen

70 Ca ++ Mg ++ K + SBEc = meq/l 5.6 meq/l 10.7 meq/l lactaat chloor Na + Cl - Cl - HYPERCHLOREMIE is voor 66% verantwoordelijk voor de metabole acidose!! + - IATROGEEN!!

71 Probleem (1) Het begrip Zuur NaCl 0.9% genereert in vivo een acidose! Dit fenomeen kan NIET worden verklaard door Henderson-Hasselbalch Δ= 40 5L Serum ph=7.4 [Na + ]=140 mmol/l [Cl - ]=100 mmol/l 155 mmol Na mmol Cl - 1 Liter H 2 O - 1L NaCl 0.9% 6L [Na + ]=143 mmol/l (+3) [Cl - ]=109 mmol/l (+9) [H + ] > [OH - ] ph < 7.4 Δ= 34 Hyperchloremische Acidose

72 Oplossing!! NaCl 0.9% genereert in vivo een acidose! Omdat de SID daalt! (Chloor relatief hoog tov Natrium) Δ= 40 5L Serum ph=7.4 [Na + ]=140 mmol/l [Cl - ]=100 mmol/l 155 mmol Na mmol Cl - 1 Liter H 2 O - 1L NaCl 0.9% 6L [Na + ]=143 mmol/l (+3) [Cl - ]=109 mmol/l (+9) [H + ] > [OH - ] ph < 7.4 Δ= 34 Hyperchloremische Acidose

73 Ringer lactate Δ = 40 Δ = 0 Δ = 20 Δ = 42

74 NaCl 0.9% genereert een acidose Crit Care Med 2009;37:2733

75 NaCl 0.9% genereert een acidose Base Excess (-mmol/l) Non-Chloride component Chloride component KETONEN Taylor et al. ICM 2006; 32: 295 Tijd vanaf start ÌNSULINE

76

77 Hyperchloreme acidose (data uit literatuur) Nier Bloed Darm Brein Inflammatie Afname diurese Hyperkaliëmie Renale vasoconstrictie Stollingsstoornissen Afname splanchnische perfusie Braken & postoperatieve nausea Darmschade Gestoord abstract denken Toename inflammatie

78 Alexis Hartmann JAMA 1934: kinderen met gastro-enteritis behandeld met Ringer-Lactaat (=Hartmann s oplossing) herstellen sneller in vergelijking met behandeling met NaCl 0.9%

79 J. Trauma 2009; 66:1045 Persisteren Metabole Acidose Vaatvulling (NaCl 0.9%)

80 Resultaat Natrium 129 mmol/l (131) Kalium 7.0 mmol/l (5.5) Chloor 100 mmol/l (110) Albumine 16.0 g/l (8.0) Anion GAP = 29.0 Hb 4.8 mmol/l Lactaat 8.5 mmol/l ph 6.9 pco kpa = 30 mmhg sbec mmol/l meq/l meq/l 10.8 meq/l Zuren zijn niet verklaard SID a = [Na]+[K]+[Ca]+[Mg]-[Cl]-[Lact] = 30.8 (Normaal = 40) SID e = Berekening obv [HCO 3- ], [PO 4- ] en [Alb - ] = 25.1 SIG = 5.6!!! (zouden kunnen medicatie effecten zijn)

81 Ca ++ Mg ++ K + SBEc [SID] [H + ] ph Ongemeten ionen Lactaat Hyperchloremie Na + Cl - Cl - Laat toe om complexe metabole acidose te ontrafelen + -

82 Henderson-Hasselbalch Verklaart meeste zuur-base problemen NIET Bedreigt het denkproces Onterechte hoofdrol voor HCO 3 - Negeert belangrijkste spelers

83 Henderson-Hasselbalch Verklaart meeste zuur-base problemen NIET Bedreigt het denkproces Onterechte hoofdrol voor HCO 3 - Negeert belangrijkste spelers

84 Stewart-Approach [pco 2 ] [SID] [Zwakke zuren] Maakt rol van de verschillende spelers duidelijk Verklaart Lactaat acidose Verklaart Hyperchloremische acidose H + en HCO 3 - zijn afhankelijke variabelen

85 Conclusies: Metabole acidose Kwalitatieve benadering HCO 3 - Kwantitatieve benadering SID Zwakke zuren

86 We are confused as ever. but on a higher level And on more difficult things!? Leroy- Februari 2016