CASE STUDY MASSAAL BLOEDVERLIES NA REVISIE HEUP ASTRID NOOR CIRCULATION PRACTITIONER I.O.

Transcriptie

1 CASE STUDY MASSAAL BLOEDVERLIES NA REVISIE HEUP ASTRID NOOR CIRCULATION PRACTITIONER I.O.

2 INLEIDING VOORSTELLEN CASUS VOORGESCHREVEN BEHANDELING PARAMETERS EN LABUITSLAGEN HEMOSTASE BELEMMERENDE FACTOREN DOEL VAN DE THERAPIE WAT ZEGT DE LITERATUUR? CLASSIFICATIE VS DEFINITIE MASSAAL BLOEDVERLIES CONCLUSIE & AANBEVELINGEN LITERATUUR

3 VOORSTELLEN CASUS Revisie van de heup; vervanging cup na eerdere total hip Anamnese: Cardiaal belast, opname 2010 cardiologie ivm dec cordis, echo cor ejectie fractie 20%, gedilateerd li. ventrikel Ascal gecontinueerd Nierinsufficiëntie ASA IV Een half uur na binnenkomst IC snelle haemodynamische achteruitgang zichtbare bloeding uit operatiewond

4 Parameters & lab Na 1uur Na 2 uur ABP 113/59 Mean 73 HF 86 SR CVD 5 Temp 36.3 SaO2 100% Up - Hb 5,6 ph 7.31 pco2 5,6 HCO BE -4.8 po2 15 Lactaat 2.3 INR 1.65 APTT 45 sec Trombo s 80 ABP 78/44 Mean 54 HF 97 SR CVD 1 Temp 35.2 SaO2 100% Up - Hb 5,2 ph 7.29 pco2 5,9 HCO BE -7.5 po Lactaat 2.6 INR APTT Trombo s 63 ABP 139/66 Mean 91 HF 111 ST CVD 6 Temp 33.4 SaO2 100% Up - Hb 5.1 ph 7.20 pco2 6.3 HCO BE -9.1 po Lactaat 3.1 INR APTT Trombo s

5 VOORGESCHREVEN BEHANDELING Overname van OK, mededeling niet helemaal droog gesloten verder stabiel met Noradrenaline st 10 en epidurale pijnbestrijding Een half uur na binnenkomst grote hoeveelheid zichtbaar bloedverlies en haemodynamische verslechtering, pat. verliest niet het bewustzijn. Arterielijn en centrale lijn worden geprikt Vulling (totaal 1,5L colloïd) Noradrenaline wordt naar st 18 gezet Contact orthopedisch chirurg; denkt niet aan een bloeding Echo cor: volledig collaberen van de vena cava In een tijdsbestek van 2 uur zijn 17 packed cell s, 7 FFP s, 1 trombocytensuspensie en 650ml orthopad-bloed toegediend 2x 20ml Cofact, 1x minrin 1gr tranexaminezuur en calcium iv Na 2 uur blijft pat. bloeden en is retour OK gegaan en een arteriële bloeding van de A circumflex werd onderbonden

6

7 Hemostase belemmerende factoren Orthopeed Ascal gebruik = trombocytopathie Reflexmatig vullen = verdunnen Systole hoog met behulp van noradrenaline = druk op het vaatbed Acidose = remt de enzymactiviteit waardoor het stollingssysteem faalt Hypothermie = vermindering functie trombocyt en remt stolselvorming. Ander gevolg is hyperfibrinolyse waardoor een minder stabiel stolsel ontstaat Erytrocytenconcentraat en FFP bevatten citraat = vangt calcium weg

8 Doel van de therapie Damage control surgery: 'stop the bleeding' d.m.v. tamponeren, operatie of embolisatie. Herstel van circulerend volume, weefseloxygenatie en stolling Voorkómen van de 'lethal triad' van hypothermie, acidose en stollingsstoornissen Voorkomen/behandelen van complicaties secundair aan de bloeding

9 Wat zegt de literatuur? Er is veel geschreven over massaal bloedverlies bij trauma en militairen Massaal bloedverlies kan leiden tot de dodelijke trias van acidose, hypothermie en coagulopathie De ratio van FFP,s: PRBC s laat in verschillende studies een verhoging zien richting de 1:1 (onnodige giften van FFP s liet een toename zien in het ontwikkelen van ARDS) Standaard stollingstesten zijn met name bij hypothermie niet geschikt, daar de plasmatische stolling als ook de trombocytenfunctie gestoord kan zijn Mede hierdoor is hernieuwde aandacht ontstaan voor functionele stollingstesten aan het bed zoals trombo-elastografie Aanbevolen wordt om volgens een strikt transfusiebeleid en stollingsprotocol te werken op geleide van de grootte van de bloeding

10 Classificatie vs definitie massaal bloedverlies? Definitie massaal bloedverlies: >10 eenheden EC s in 24 uur 1x verlies aan circulerend bloedvolume in 24 uur 50% bloedvolumeverlies in 3uur 150ml/uur bloedverlies

11 CONCLUSIE & AANBEVELINGEN In het Westfriesgasthuis wordt niet volgens een vaste methodiek gewerkt om de patiënt met post chirurgisch massaal bloedverlies op te vangen. Het lijkt me raadzaam om in samenwerking met de vakgroepen intensivisten, chirurgie, anesthesie en de circulation practitioner een transfusie richtlijn bij postchirurgisch (massaal) bloedverlies op te stellen. In deze richtlijn zal de onderlinge taakverdeling/verantwoording duidelijk omschreven moeten worden. Dit moet resulteren in een duidelijk en handzaam protocol welke door de vakgroep intensive care in samenwerking met de circulation practioner op de intensive care geïmplementeerd kan worden

12 LITERATUUR Ned tijdschr geneeskd 2011;155:2416 Ned tijdschr geneeskd 2011; 155:2306 Ned tijdschr geneeskd 2009;153:A Massaal bloedverlies en transfusiebeleidl.m.g. Geeraedts jr. (Tijdschr Bloedtransfusie 2008;1:31-5) Richtlijnen massaal bloedverlies A.W.M.M. Koopman-van Gemert, Dr1J.J. Zwaginga, Dr.2 Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari

13