De risico s van bloedbesparende technieken. Dr. AWMM Koopman van Gemert anesthesioloog intensivist ASZ

Transcriptie

1 De risico s van bloedbesparende technieken Dr. AWMM Koopman van Gemert anesthesioloog intensivist ASZ

2

3 Methoden Verminderen bloedverlies anesthesiologische maatregelen chirurgische maatregelen Autologe bloedtransfusietechnieken Transfusietrigger Verhogen preoperatieve Hb

4 Anesthesiologische technieken Normothermie Epiduraal en spinaal anesthesie Gecontroleerde hypotensie Medicamenteuze technieken Aprotinine Tranexaminezuur Desmopressine Overige

5 Anesthesiologische technieken Normothermie Hypothermie vermindert de functie van stollingsfactoren en trombocyten Mechanisme noch kritische temperatuur is bekend Voorkómen hypothermie is effectief, maar geen RT s bekend

6

7 Overige methoden Epiduraal / spinaal Reductie bloedtransfusie ± 50% Gecontroleerde hypotensie Reductie bloedtransfusie ± 30% Stricte glucosecontrole bij IC patiënten aantal bloedtransfusies 50% minder

8 Chirurgische technieken Voorkomen chirurgische bloeding Positionering: (anti) trendelenburg Snel stoppen chirurgische bloeding Voorkomen stuwing Tourniquet Hemostase Vasoconstrictors lokaal Minimaal invasieve chirurgie Geen RT s bekend

9 Transfusietechnieken Preoperatieve autologe donatie Normovolemische Hemodilutie Hypervolemische Hemodilutie Autotransfusie Hyperoxygenatie Kunstbloed Transfusietrigger

10 Medicamenteuze methoden

11 TF + VIIa Recombinant Factor VIIa NovoSeven Desmopressine Xa + Va IXa VIIIa Desmopressine XIa IIa Fibrine Antifibrinolytica FDP

12 Aprotinine Breedspectrum serineproteinaseremmer uit runderlong en varkensdarm Remt diverse serineresiduen Precieze rol speculatief remt chymotrypsine, plasmine, geactiveerd prot C en trombine (reversibele complexen), remt contactactivatie, remt kallikreine, preserveert plaatjesfunktie (GpIb etc) Vermindert de vorming van NO Dosisafhankelijk

13 APTT PT

14

15 Dus: Afbraak fibrine geremd Lokale stolling bevorderd Ontstekingsremming Ischemieremming tjdens reperfusie Mogelijk betere vaattonus,maar neiging tot vasoconstrictie

16 Aprotinine Relatieve Reductie BT: 30% ± 1.1 PC cardio, levertransplantaties, orthopedie

17 Metabolisme (uitscheiding) Via de nier Bindt zich selectief aan de tubuluscellen en accumuleert in de tubuluscel soms tot dagen Remt onder andere diverse hormonen in de nier zoals renine, prostaglandine Nierfunktiestoornissen beïnvloeden de piekconcentraties niet

18 Interactie Verlengt de PTT en de celite ACT door remming van de intrinsieke stollingscascade De kaoline tijd wordt niet beïnvloed Dus indien geen rekening houden met dit effect, dan onvoldoende heparinisatie tijdens Cardio Pulmonale Bypass chirurgie

19 Complicaties Allergie 0,3 0, 6% bij 1e toediening 3 4 % bij 2e of volgende toediening

20 Complicaties Nierfunktiestoornissen en cardiale complicaties In februari dit jaar FDA warning: 2 grote studies toonden meer complicaties bij aprotinine (wel retrospectief) Nierfunktiestoornissen: 2 x dialyse Cardiale complicaties: 50% Cerebrale complicaties: 180% Mortaliteit: 2 x

21 Nog niet opgeloste vragen Onduidelijk is of de heparinisatie in deze patiënten adequaat is geweest. Niet gerandomiseerd Echter de grootste verzameling op dit moment Advies FDA: alleen gebruiken voor die groep patienten waar voordeel > risico

22 Medicamenteus: TXA Synthetisch product Remt plasmin(ogeen) Relatieve Reductie BT: 34% 1.03 EC cardio, levertransplantatie, gynaecologie, tr dig bloedingen

23 Metabolisme en bijwerkingen Door nier uitgescheiden Bijwerkingen Gastrointestinaal: diarree, misselijkheid en kramp. Alleen met orale therapie beschreven Myonecrosie en myoglobinurie Alleen bij > 4 weken orale therapie Thrombotische complicaties Niet verhoogd Contra: haematurie ( stolsels in de blaas)

24 Desmopressine Niet geschikt als bloedtransfusiebesparende techniek Alleen indicatie bij bestaande stollingsdefecten: aspirine of plavix gebruik uraemie hemofilie

25 Preoperatieve autologe donatie

26 Complicaties Risico s bij de afname Risico s tgv de anemie Transfusierisico s Bacteriele contaminatie Verwisseling of niet krijgen van het bestemde bloed Weggooien van het bestemde bloed Indicatiestelling

27 Risico s bij de afname In literatuur: 4.3 % (itt normale donoren 2.7%) Vasovagaal, mild, mn 1e keer, vrouwen, jong Cardiaal risico, bv wachten op OK, ECG afwijkingen tijdens afname, zonder klinische symptomen Discussie over risico anemie

28 In Nederland Geen gegevens over complicaties bij afnames Maartenskliniek 100 afnames via erytrocytaferese zonder complicaties tijdens afnames

29 Complicaties bij transfusie Donor ontvangt relatief meer BT Dus kans op transfusiereactie is relatief Specifiek: Verwisseling Toch niet krijgen (dus vergeten) Indicatiestelling

30 TRIP Aantal 5 / / 416 promille Urticaria 1 AS 1 Koorts 1 1 Aan andere pat 2

31 Efficiëntie Wel efficiënt: BT % (RR = 0.37; Odds = 0.17) Echter % weggegooid (BT niet nodig) Dus goed indicatiestelling nodig!!

32 Autotransfusie

33 Autotransfusie Ongewassen methode Gewassen methode

34 Opgezogen bloed bevat Kapotte cellen Geactiveerde factoren vrij Hb Weefselresten Oorzaak: zuigen, turbulentie, bloed luchtcontact, activering stolling

35 Risico s ongewassen bloed Stollingsstoornissen DIC toegevoegde heparine ARDS Acute tubulusnecrose Multi Orgaan Falen

36 Preventie? Peroperatief alleen gewassen techniek gebruiken Reductie vacuum Filtratie voor reinfusion Collectietijd < 6 uur Reïnfusie niet onder druk

37 Afvalzak Zuiger Anti stollingsmiddel Opvangreservoir Centrifuge met bloedcelscheidingskamer FASE 1 FASE 2 FASE 3 Pomp Wasvloeistof Transfusiezak met gewassen erytrocyten Tijdens opzuigen toevoegen heparine of citraat Filtratie Centrifugatie: verwijderen plasma Wassen (NaCl, geen Ca): > 95% verwijderd Reïnfusie gewassen ery s: kwaliteit is goed

38 Indicaties Alle operaties met bloedverlies > 500 ml Jehovah s Getuigen Voor kinderen speciale bowls beschikbaar Contra indicaties Geïnfecteerd operatiegebied Open darm Operatie voor maligne proces Vruchtwater: foetale cellen Spoelen met vloeistoffen niet geschikt voor reïnfusie

39 Complicaties Luchtembolie Blood salvaged syndrome Stollingsstoornissen Bloedingen Koorts Hypotensie Tumor uitzaaiing Oedeem of spasme bovenste luchtweg

40 Tumorcellen Niet verwijderd door centrifugeproces Blijven waarschijnlijk vitaal Leukocytenfilter? Veilig na bestraling met 50 gy Hanssen

41 Verwijderen vet?? Reïnfusie van ongewassen bloed tijdens open hart operatie geeft vetembolieën Vetembolieën veroorzaken degeneratie neuronen en hersenvaten.

42

43 Verwijder vet: vervolg Wassen bloed 87% ( = ± 0,5 mg) er is verschil tussen diverse typen cell savers Grove filtratie in cardiotomie filter 45% (= ± 2,9 mg) Verschil tussen de diverse bloedfilters Leucytenfilter beste resultaten (99% ) of surfacefilter

44 Bevat: Ongewassen drainbloed Geactiveerde stollingsfactoren Vrij Hb Natural Killer cells Mediatoren bv interferon gamma, complement Vaso actieve stoffen Vet Mogelijk stoffen in het drainbloed die het immuunsysteem stimuleren

45 Na reinfusie: Plasma spiegels In praktijk weinig bijwerkingen gemeld ook igv aangetoond verhoogde spiegels Sommigen zeggen: max. volume ongewassen tot 15% of circulerend BV is veilig Anderen zeggen: max ml

46

47 Efficiëntie 65 % BT 0.89 EC

48 Gemelde complicaties in Nederland TRIP: 2005: 2 meldingen temp en benauwd gevoeld in de keel niet hemolytische reactie Plan in hemovigilantie op te nemen om meer inzicht te krijgen

49 Transfusietrigger

50 Zuurstoftransport bepaald door: Hartfunctie Zuurstofgehalte in het bloed Ht gehalte en dus stroperigheid vh bloed

51 Zuurstoftransport capaciteit Zuurstoftransport capaciteit Viscositeit Viscositeit Stromingsweerstand: De weerstand in de bloedvaten is afhankelijk van de diameter van het bloedvat en van de stroperigheid van het bloed: Hb/Ht, stroperigheid Hoe dunner het bloedvat hoe groter de weerstand Hemo Hemo dilutie concentratie Hematocriet

52

53 Waar ligt de grens???

54 Anemie Zuurstofaanbod daalt Snelheid bloedverlies is van belang Overige conditie patiënt is van belang

55 Anemiestudie s bij gezonde vrijwilligers en 11 pat Hemodilutie tot Hb = 5 g/dl (3.1 mmol/l) Geen tekenen van zuurstofnood HR Vaatweerstand 58% Hartfunctie verdubbelde Vertraging bepaalde elektrische hersentest (Evoked Potential)

56 Energielevel (schaal 1 10): uitgang = 9 Hb 4.3 mmol/l: 5 6 Hb 3.6 mmol/l: 4 5 Hb 3.1 mmol/l: 3 Cerebrale functies Reactietijd geheugentesten Hb 4.3 mmol/l: ns ns Hb 3.6 mmol/l: 19% ns Hb 3.1 mmol/l: 45% 20% Hb naar 4.3 mmol/l terug: alle functies weer normaal. Muv vaardigheidstest: volgende dag

57 Invloed zuurstof geven HR: 67 90/min; O 2 HR 82/min Bloeddruk O 2 geen wijziging Energie 8 3 (1 10): O 2 geen wijziging Geheugentest: Hb 3.4 mmol/l O 2 wijziging tot normaal. Evoked potential 20 msec O 2 wijziging tot normaal Vaardigheidstest: Hb 3.4 mmol/l O 2 wijziging tot normaal

58 Hoe laag kun je gaan bij patiënten

59 30 25 % P = P < P < Mortaliteit Cardiale complicaties P = 0.02 Myocardinfarct Longoedeem Restrictief transfusiebeleid (<4.3) Liberaal transfusiebeleid (< 6.2) Crit studie Hébert: Lagere sterfte: 22 vs 28% winst zit in de minder zieke groep en bij de jongere patiënt

60 Grens bij hartpatiënten: soms wankel evenwicht

61 En een Hoger Hb nastreven Jehovah s studie (n=1958) Hb > 7,2 mmol/l: 1,3% Hb < 3,6 mmol/l: 33,3% 2½ per gr Hb pat met hartinfarct: invloed BT op Ht = 5 24% Ht = 30 33% Ht = 33 36% Ht = > 36% CRIT studie Hb < 5.5 mmol/l overleving 63 % hoger overleving 83 % hoger overleving 0 % hoger overleving 43 % slechter

62 Echter veiligheid van huidige methode moet geëvalueerd worden. Momenteel triggerstudies met gefiltreerd bloed gaande Sommigen waarschuwen voor silent schade tgv anemie

63 Welke problemen bij combinatie van technieken????

64 Geen gerichte studies naar verricht naar bijwerkingen bij gebruik combinatie van technieken Wel diverse studies gepubliceerd waarin de combinatie van technieken wordt besproken Het BT besparende effect is dan groter Er wordt niet gemeld dat er meer complicaties zijn

65 Conclusie Medicamenten TXA veiliger en even effectief als aprotinine Autologe technieken PAD mn logistiek is kwetsbaar Gewassen autotransfusie is veilig Ongewassen lijkt veilig tot 1500 ml? Transfusietrigger Lijkt veilig Uitslag outcome studies komen binnenkort

66 Conclusie Studies specifiek gericht op bijwerkingen van technieken ontbreken Geen systematische hemovigilantie Gerichte outcome studies zijn nodig

67 Bedankt voor uw aandacht