Bloedmanagement. state of the art

Transcriptie

1 Bloedmanagement. state of the art Dr. AWMM Koopman-van Gemert anesthesioloog-intensivist ASz Casus Vrouw, 80 jaar, gepland voor een THP VG: HT, CVA 1997 Medicatie: captopril, ASA II 70 KG Uitgangs-Hb 7.6 mmol/l Hoeveel bloedverlies verwacht U? Welke factoren bepalen het bloedverlies? Bestelt U bloed en zo ja hoeveel? Wat kan u doen om een bloedtransfusie te vermijden? 1

2 Wat is bloedmanagement?? Een concept van maatregelen met als doel om het aantal allogene bloedtransfusie s te verminderen Bloedmanagement Besluitvorming op de poli: te verwachten bloedverlies Pre-operatief: Patiëntfactoren Operatiefactoren Predonatie Epoëtine alfa Stoppen bloedverdunners Peroperatief: Chirurgische techniek Hemodilutie TXA Cell Saver Temperatuur Transfusietrigger Postoperatief: Cell saver CS 5 Drainbloed Temperatuur Transfusietrigger 2

3 Factoren die het transfusiebeleid beïnvloeden Operatie: Type OK Primair of revisie Duur OK Open of scopisch Chirurg Type tafel Patiëntenfactoren Uitgangs-HB Geslacht BMI Leeftijd Comorbiditeit Antistolling / NSAIDS Bijvoorbeeld: THP: Hb> 9 mmol/l : 0% kans op BT Hb< 7 mmol/l: 100% kans op BT 10-15% > BT Gewicht < 70 kg: 37% > BT vs > 70 kg 16% kans BMI > 30: 380 ml > BV (TPH) Anemie (Hb < 7,2 mmol/l; Hb < 7,8 mmol/l) < 65 jaar 7 % > 65 jaar 20% > 85 jaar 44 % Bloedverlies movicox 18-28% < indocid 3

4 Preoperatieve maatregelen Epiduraal - en spinaalanesthesie Verhogen preoperatieve Hb Epo IV-ijzer Preoperatieve autologe donatie Stoppen bloedverdunners Preoperatieve autologe donatie Reductie bloedtransfusies 64% minder allogeen BT Henry Cochrane 4

5 Complicaties Risico s bij de afname: 2 x > dan reguliere donor Risico s tgv de anemie Transfusierisico s: Kans is want relatief meer BT Verwisseling / niet krijgen van het bestemde bloed Weggooien van het bestemde bloed: 11-25% Indicatiestelling: bij hoger Hb? Verhogen Hb-preop Erythropoietine Verhoogt Hb ½ - 1 mmol/l BT 64% Lang en kort schema icm ijzer: 1 x week, totaal 4 x E om de dag totaal 5 x E Indicatie: Hb 8,1 mmol/l Orthopedie Predonatie 5

6 Verhogen Hb IV-ijzer 200 mg = 1 EC ijzertekort berekenen Hb stijgt 1,5 x sneller dan na oraal Fe Indicatie Post Partum Postoperatief Heupfracturen i.c.m. Epo: ½ dosis epo nodig Aangetoond ijzergebrek Peroperatieve maatregelen Normothermie Gecontroleerde hypotensie Normovolemische hemodilutie Autotransfusie Medicamenten Chirurgische maatregelen Hyperoxygenatie Transfusietrigger 6

7 Chirurgische technieken Voorkomen chirurgische bloeding Positionering: (anti)-trendelenburg Voorkomen stuwing Snel stoppen chirurgische bloeding Tourniquet Hemostase Vasoconstrictors lokaal Minimaal invasieve chirurgie Geen RT s bekend Gecontroleerde hypotensie Mean mm Hg mbv diverse methoden Laatste jaren meer artikelen die nut aantonen Reductie bloedtransfusie ± 30%, n.s. Kleinschmidt 2001 / Spahn

8 Medicamenteus Tranexaminezuur Reductie BT: 56% cardio, levertr, gynaec, tr dig bloeding, uro Desmopressine: Geen reductie BT mogelijk zinvol bij uremie, ascal. NSAID s Henry, Cochrane Hemodilutie Hypervolemische Ht verlagen door overvulling Geen RCT s Op mathematische gronden effectief bij bloedverlies < 40% van bloedvolume Normovolemisch Ht verlagen door bloedafname: venflon 1 Infusie plasmavervangmiddel: venflon 2 30% minder BT in orthopedie Carless

9 Autotransfusie Autotransfusie Ongewassen methode Gewassen methode Anti-stollingsmiddel Zuiger FASE 1 FASE 2 FASE 3 Opvang- Afvalzak Pomp reservoir Centrifuge met bloedcelscheidingskamer Wasvloeistof Transfusiezak met gewassen erytrocyten BT orthopedie: Gewassen: 54% Ongewassen: 58% 9

10 Indicaties Alle operaties bij volwassenen met BV > 500 ml Jehovah s Getuigen Voor kinderen speciale bowls beschikbaar Contra-indicaties Geïnfecteerd operatiegebied Open darm Operatie voor maligne proces, tenzij. Vruchtwater: foetale cellen??.. Spoelen met vloeistoffen niet geschikt voor reïnfusie Transfusietrigger Transfusietrigger Kans BT 42% Carson

11 Waar ligt de grens hoe laag kun je gaan?? Hemodilutie tot Hb = 3.1 mmol/l Geen tekenen van zuurstofnood HR Vaatweerstand 58% Hartfunctie verdubbelde Vertraging Auditory Evoked Potential Bij Hb = 4,5 mmol/l: patiënt voelt zich moe 100% O 2 ~ 1 mmol Hb Weiskopf en Liebermann Grens bij cardiaal belaste patiënten: soms wankel evenwicht 11

12 Welke postoperatieve methoden Ongewassen drainbloed Transfusietrigger Op afdeling iv ijzer Nauwkeurige glucosecontrole: BT 50% bij IC patiënten (Van den Berghe 2001) Combinatie van diverse technieken: het meest effectief Archief \ 1994 \ Maart \ 10: Eigen bloed H.E. Polak, Anesthesie-verpleegkundige, Wijchen 12

13 Samenvattend: aansturen bloedmanagement Concept van maatregelen door een samenwerkend team Anesthesie chirurgie met als doel een allogene bloedtransfusie te voorkomen Wat lukt door deze samenwerking En jouw rol daarin Bert was heel belangrijk 13